Ответы на экзаменационные практические навыки
.doc
№ 1 История болезни, план ее заполнения. Значение для диагностики каждого раздела истории болезни
Первым этапом диагностики является врачебное исследование больного, которое проводится строго по определенному плану: вначале - расспрос больного, отмечаются основные (ведущие) и общие жалобы, выясняется история развития настоящего заболевания, история жизни больного. На основании методически правильно проведенного расспроса врачу во многих случаях становится ясен характер заболевания, причины его возникновения, особенности течения, факторы, способствующие возникновению осложнений, а также многие другие моменты, крайне важные для диагностики и прогноза. Далее проводится общий осмотр, детальное исследование больного по системам (дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.). На основании данных клинического исследования больного устанавливается предварительный диагноз и намечается план дальнейших лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для установления полного клинического диагноза. Все данные клинического исследования больного заносятся в историю болезни, куда затем вносятся результаты лабораторных и инструментальных исследований. |
№ 2 Методический расспрос больного
Фамилия, имя и отчество больного; Возраст; Пол.; Семейное положение; Место работы; Выполняемая работа или должность (профессия) (если больной на пенсии, то необходимо указать профессию до выхода на пенсию, если больной инвалид -нужно указать группу инвалидности); Домашний адрес; Время поступления в клинику (год, месяц, число, часы, минуты).
Жалобы больного при поступлении в клинику. Сначала нужно перечислить и подробно описать ведущие жалобы, т.е. те, которые с большей вероятностью указывают на поражение той или иной системы организма или определяют тяжесть состояния. Затем перечисляются остальные, так называемые общие жалобы. История настоящего заболевания. В этом разделе истории болезни необходимо изложить последовательность развития заболевания от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. В случае хронического заболевания, имеющего длительную историю, важно дать полную картину его течения с подробным описанием (в хронологическом порядке) динамики процесса: его периодичность, сезонность или непрерывный, нарастающий (прогрессирующий) характер; последовательность появления жалоб и их динамику. Причем, очень важным является выяснение срока начала болезни/ В случае госпитализации (в прошлом) необходимо указать проводившиеся диагностические и лечебные мероприятия, динамику состояния больного во время стационарного лечения, применяемые медикаменты, их эффективность, диагноз при выписке, а также результат лечения (состояние больного улучшилось, ухудшилось, осталось без изменения). При повторных госпитализациях важным являются не только их даты, но и состояние больного (имеются в виду его жалобы, приведшие к стационарному лечению). Если заболевание привело к инвалидности, необходимо указать дату ее получения. Особенно подробно необходимо остановится на вероятной причине последнего ухудшения состояния больного, приведшей к настоящей госпитализации в клинику или вынудившей обратиться к врачу. История жизни больного. Этот раздел истории болезни представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую по главным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст). Родился ли в срок, возраст родителей и их здоровье при рождении ребенка. Каким по счету был ребенком в семье, вскармливался ли молоком матери или искусственно, не отставал ли в физическом и умственном развитии от сверстников. В каком возрасте начал ходить, говорить. Не было ли рахита. Когда начал учиться. Легко или трудно было учиться. Сколько классов окончил. С какого возраста начал трудовую деятельность. Профессия. В случае перемены профессии указать причины. Уточнить служил ли в рядах Вооруженных сил. Социально-бытовые условия (если они менялись, то указать причину их смены). Для женщин: когда начались менструации, их характер (длительные, обильные, болезненные, регулярные). Когда кончились менструации, течение климактерического периода. Количество беременностей, родов, были ли выкидыши, медицинские аборты (их число). Сколько живых детей в настоящее время, их здоровье. Если дети умирали, в каком возрасте, причина смерти. Для мужчин: холост, женат. Семейный анамнез. Женат, замужем (с какого возраста). Численность семьи и общий бюджет, обстановка в семье. Бытовые условия: жилплощадь, этаж, отопление (печное, центральное), сырость. Характер питания: регулярность, частота приема пищи, соблюдает ли диету, питается дома или в столовой. Режим внерабочего времени. Личная гигиена тела. Уделяет ли время для отдыха. Длительность пребывания на воздухе, занимается ли физкультурой и спортом (регулярно, эпизодически, каким видом спорта). Санитарная характеристика работы: рабочее помещение (отапливаемое или нет), размеры, чистота, освещение, вентиляция, имеются ли вредные моменты работы. Режим трудовой деятельности: продолжительность рабочего дня, наличие перерывов во время работы, работа дневная или ночная. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, табаком, чаем, кофе. Перенесенные заболевания. Заболевания рассматриваются в хронологическом порядке, причем нельзя довольствоваться одним сообщением больного, что он болел тогда-то тем или иным заболеванием. Необходимо расспросить подробнее о картине заболевания, с одной стороны, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, а с другой стороны, для оценки тяжести заболевания. Указать, в каком возрасте перенес каждое заболевание или операцию. Аллергологический анамнез Отмечается ли непереносимость медикаментов (каких, чем это проявляется) и других лечебных средств, пищевых продуктов, запахов растений и др. Были ли прежде кожные аллергические сыпи, отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка, удушье, анафилактический шок при соприкосновении с теми или иными растительными, пищевыми, лекарственными веществами, после вливаний вакцины, сыворотки; аллергические реакции на переливание крови и кровезаменителей, особенно у беременных женщин (преждевременные роды, желтуха новорожденных и др.) Наследственность. Подробно собираются сведения о здоровье родственников: деда и бабки со стороны отца, деда и бабки со стороны матери, братьев, сестер мужа или жены, детей в порядке старшинства. По отношению к каждому из этих лиц необходимо расспросить о состоянии здоровья. В случае смерти необходимо расспросить, каково было здоровье при жизни и от какого заболевания умер. |
№ 3 Методика общего осмотра больного, значение его для диагностики
Настоящее состояние больного. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома - обосновать). Положение больного: активное, вынужденное (какое именно), пассивное. Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, маскообразное. Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое (обосновать). Рост (см ), масса тела (кг). Кожные покровы. Окраска кожных покровов: бледно-розовая, красная, бледная, цианотичная (указать места наиболее выраженного цианоза), желтушная (резко выраженная, слабо выраженная или ясно выраженная) - указать оттенки окраски кожных покровов (красноватый, зеленоватый, истинно желтый). Другие патологические пигментации или участки депигментации - общая или местная с указанием мест ненормально пигментированных. Окраска видимых слизистых - нормальная, бледная, желтушная, цианотичная. Чистота кожных покровов - определяется, нет ли сыпи, кровоизлияния, расчесов, рубцов, шелушения, "сосудистых звездочек", ангиом с указанием места и подробного описания их. Влажность кожных покровов - нормальная, сухость кожи, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины, вызывающие потливость. Зависимость от определенного времени (ночные поты). Эластичность кожи - повышенная, нормальная, пониженная. Волосяной покров: его развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке; ломкость, выпадение волос (локализация), поседение, чрезмерное оволосение (у женщин - гирсутизм). Тип оволосения: женский, мужской. Ногти: их форма, ломкость, исчерченность. Подкожная клетчатка. Определяется степень развития подкожной клетчатки: умеренная, слабая, чрезмерная (указать где). Определяется равномерность развития подкожно-жирового слоя. Отеки: общие, местные, распределение их (на пояснице, на ногах), а также общие с большей выраженностью на лице. Определяются отеки выраженные (анасарка), незначительные (пастозность). Лимфатическая система. Лимфатические узлы необходимо прощупать: околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, при положительном результате ощупывания определение их: величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение с другими органами или между собой, а также с кожей. Мышечная система. Боли самостоятельные или возникающие при движениях. Общее развитие мышечной системы, хорошее, умеренное, слабое. Болезненность при ощупывании с указанием места болезненности. Тонус : нормальный, повышенный, пониженный. Уплотнения. Местные гипертрофии, атрофии. Костная система. Боли, их характер и сила. Время их наибольшей интенсивности (ночные боли). Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей: искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании. Суставы. Боли, их характер и сила. Изменение конфигурации: припухлость, утолщения. Определить объем активных и пассивных движений, имеется ли при этом болезненность или хруст. Состояние кожных покровов над суставами. Измерение окружности суставов в сантиметрах (при наличии жалоб или внешних изменений). |
|
||
|
№ 4 Исследование подкожной клетчатки. Способы выявления отёков и контроля за их динамикой
Степень развития подкожного жирового слоя оценивается по толщине кожной складки, взятой большим и указательным пальцами на животе на уровне пупка или на боковой поверхности грудной клетки. В норме толщина этой складки составляет обычно около 2 см. Более тонкая складка указывает чаще всего на недостаточное развитие подкожного жирового слоя. Складка кожи на животе толщиной более 2—3 см говорит обычно в пользу избыточности подкожного жирового слоя. О пониженном питании свидетельствуют также четко обозначенные контуры ребер (в норме они видны только в нижнебоковых отделах грудной клетки) и западение межреберных промежутков, резко выраженные над- и подключичные ямки, выступающие ключицы, позвонки, гребни подвздошных костей, втянутый живот и т.д. Следует, кроме того, иметь в виду, что недостаточное развитие подкожного жирового слоя может маскироваться имеющимися отеками. Обращают также внимание на характер распределения подкожного жирового слоя. В норме он распределен достаточно равномерно. При некоторых формах ожирения, встречающихся при ряде эндокринных заболеваний, наблюдается неравномерное распределение подкожного жирового слоя (например, его большая выраженность в области ягодиц, бедер и т.д.). При исследовании подкожного жирового слоя нередко выявляются липомы (жировики), доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани, которые иногда бывают множественными. После оценки степени развития и характера распределения подкожного жирового слоя обращают внимание на наличие отеков. При появлении отеков (местных или общих) отмечаются увеличение объема тканей и органов, изменение их контуров (сглаживание нормальных ямок и костных выступов). Эластичность кожных покровов при этом снижается, растянутая за счет отека кожа (например, в области век) выглядит прозрачной и приобретает в результате сглаживания складок повышенный блеск. При осмотре кожи отмечаются также четко выраженные следы от поясов, ремней, носков и т.д. В тех случаях, когда отечность является признаком воспаления, она характеризуется гиперемией отечной кожи, местным повышением температуры, болезненностью при ощупывании. Для выявления отеков надавливают пальцем на кожу в тех местах, где костные образования прилегают непосредственно к коже (в области внутренней поверхности голеней, лодыжек, поясницы, грудины). При наличии отеков появляется ощущение мягкой и тестоватой ткани и, кроме того, образуются ямки, исчезающие через 1—2 минуты. При наличии отеков большое значение имеет контроль за их динамикой. Это достигается систематическим взвешиванием пациентов, измерением суточного диуреза, сравнением глубины ямок, остающихся при надавливании, повторным измерением окружности голеней. |
№ 5 Пальпация лимфоузлов. Значение этого метода исследования для диагностики
Pначительное увеличение лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда оно выявляется уже при осмотре, всегда служит симптомом того или иного заболевания, порой весьма серьезного. При исследовании различных групп лимфатических узлов полученные данные необходимо обязательно сравнивать с результатами осмотра и пальпации одноименной (симметричной) группы лимфоузлов с другой стороны. При пальпации определяют прежде всего размеры лимфатических узлов, которые обычно сопоставляют с величиной каких-то округлых предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной орех», «с голубиное яйцо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо» и т.д.). Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); обращают внимание на подвижность лимфатических узлов, болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другом в конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие отека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответствующего участка кожи, образование свищевых ходов и рубцовых изменений. Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев, бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы). При этом в исследовании лимфоузлов соблюдается определенная последовательность. Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц головы и шеи к затылочной кости. Затем переходят к ощупыванию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют околоушные лимфатические узлы. Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти). Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области. Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпируют в боковых и передних областях шеи, соответственно вдоль заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфадените, лимфогранулематозе. Однако и у больных хроническим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лимфоузлов. При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы пальпирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину (из гигиенических соображений в пальпирующую руку при этом берется майка или рубашка больного). Отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен прижимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз, которые скользят по боковой поверхности грудной клетки больного. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспалительных процессах в области верхних конечностей. При пальпации локтевых лимфатических узлов захватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указательным и средним пальцами другой руки скользящими продольными движениями прощупывают sulci bicipitales lateralis et medialis чуть выше надмыщелка плеча (последние представляют собой медиальный и латеральный желобки, образованные сухожилием двуглавой мышцы). Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника в направлении, поперечном по отношению к пупартовой связке. Увеличение паховых лимфоузлов может отмечаться при различных воспалительных процессах в области нижних конечностей, анального отверстия, наружных половых органов. Наконец, подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке при слегка согнутой в коленном суставе голени. |
№ 6 Осмотр и пальпация суставов
Прежде всего выясняют при расспросе наличие у больного возможных жалоб на боли в тех или иных суставах, которые могут быть постоянными или, например, летучими возникать самостоятельно или при движении. Обязательно уточняют, испытывает ли пациент утреннюю скованность в суставах, отмечает ли он ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность) и наличие хруста при движении и т.д. Исследование суставов проводят при различном положении больного (стоя, сидя, лежа, а также при ходьбе), соблюдая при этом определенный порядок. Вначале оценивают состояние суставов кисти, затем переходят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стопы. Результаты, полученные при исследовании каждого из симметричных суставов, обязательно сравниваются между собой. При осмотре обращают внимание на изменение конфигурации суставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная форма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, блеск). При пальпации суставов можно лучше выявить их припухлость, которая бывает обусловлена как наличием выпота в полости сустава, так и воспалительным отеком периартикулярных тканей. Скопление свободной жидкости в суставной полости подтверждается и появлением в таких случаях флюктуации — ощущения при пальпации колебания (зыбления) жидкости. Особенно показательным в этом плане служит симптом баллотирования надколенника. Для его выявления больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми нижними конечностями. Большие пальцы рук располагают на надколеннике, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надколенника в направлении передней поверхности суставного конца бедра. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают слабый ответный толчок, обусловленный ударом надколенника о поверхность бедра. В процессе исследования суставов обращают внимание и на наличие болезненности при их ощупывании. Для этого пользуются осторожной, но в то же время достаточно глубокой пальпацией, охватывая тот или иной сустав двумя пальцами (большим и указательным). В случаях наличия в суставах активного воспалительного процесса при пальпации можно обнаружить также местное повышение температуры кожи над областью пораженных суставов. С этой целью прикладывают тыльную поверхность кисти к кожным покровам над соответствующими суставами. Полученные таким образом данные сравнивают с температурой кожи над симметричным здоровым суставом. Если симметричный сустав также оказывается вовлеченным в патологический процесс, то результаты определения кожной температуры сравниваются с данными, полученными при исследовании температуры кожи над другими неизмененными суставами. С помощью сантиметровой ленты измеряют, кроме того, окружность симметричных суставов, например, плечевого, локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного. Большое значение в диагностике различных заболеваний суставов имеет определение объема активных и пассивных движений, совершаемых в различных суставах, выявление тугоподвижности, болевых ощущений при движении. При этом активные движения совершает сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного. |
|
||
|
№ 7 Метод пальпации: способы пальпации, диагностическое значение метода
Пальпация — клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника и др.). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащая для определения болевых точек). Кроме того, применяется пальпация обеими руками (бимануальная пальпация), толчкообразная пальпация — для определения баллотирования плотных тел (печень, селезенка, опухоли) в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника — при выпоте в коленном суставе и т. д. Наконец, разработанная В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско глубокая скользящая пальпация используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Но при разнообразии техники пальпации в основе метода лежит определенное тактильное ощущение у исследующего. Пальпацией пользуются для обнаружения «голосового дрожания»; этот метод занимает определенное место в диагностике заболеваний легких и плевры. Огромную роль играет пальпация в диагностике заболеваний брюшной полости. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в акушерско-гинекологической и урологической практике. Для исследования лимфатических узлов пальпация остается первым незаменимым методом. |
№ 8 Правила, техника и диагностическое значение метода перкуссии
Перкуссия— метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков. Правила перкуссии. Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего вести перкуссию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелобольных перкуссию производят в положении лежа. При перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул лицом к его спинке, голова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени; в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию. В помещении должно быть тепло и тихо. Руки врача должны быть теплыми. Врач должен занимать удобное по отношению к исследуемому положение. Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности; в последнем случае соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, возникающих при перкуссии. Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно поверхности тела больного. Он должен быть коротким и отрывистым. Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами. При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае легче определить границу изменения звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к зоне более ясного звука. Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных участках тела (например, грудной клетки) больного. Техника перкуссии. При опосредованной перкуссии выстукивание производят молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или, лучше, пальцем по пальцу. При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для того чтобы удар был сильнее, указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности. С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму. Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки. При перкуссии в зависимости от поставленных целей наносят перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую (пороговую). Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте — высокий и низкий; по оттенку звука — тимпанический, нетимпани-ческий и звук с металлическим оттенком. |
№ 9 Правила, техника и диагностическое значение метода аускультации
Аускультация — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Правила и техника аускультации. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит на стуле или в постели — в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели; если проводится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополнительные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к коже больного. Следует, однако, избегать слишком большого давления, иначе произойдет ослабление вибрации ткани в зоне прилегания стетоскопа, вследствие чего станут тише и выслушиваемые звуки. Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами. Во время исследования в соответствии с поставленной задачей он меняет положение больного. Необходимо также регулировать дыхание больного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять. Значение аускультации. Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для исследования легких, сердца и сосудов, а также при определении артериального давления по способу Короткова, распознавания артериовенозных аневризм, внутричерепных аневризм, в акушерской практике. Аускультация показана при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шума трения брюшины, шума при сужении кишечника), а также суставов (шума трения внутрисуставных поверхностей эпифизов). |
|
||
|
||
№ 10 Осмотр грудной клетки. Значение его для диагностики
При отсутствии противопоказаний осмотр грудной клетки проводится в положении больного стоя или сидя. Прежде всего оценивается форма грудной клетки. При этом обращают внимание на соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, выраженность надключичных ямок, величину эпигастрального угла, направление ребер в боковых отделах грудной клетки и т.д. Отмечают наличие возможных деформаций грудной клетки, обусловливающих часто те или иные варианты искривления позвоночника. При характеристике симметричности грудной клетки обращают внимание на изменение ее объема (выбухание или, наоборот, уплощение правой или левой половин), оценивают положение ключиц и лопаток (на одном уровне или нет). Обязательно отмечают, одинаково ли выражены под- и надключичные ямки справа и слева, на одном ли расстоянии располагаются лопатки по отношению к позвоночнику. При осмотре определяют также, одинаково ли правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. При этом синхронность движения половин грудной клетки легче оценить в том случае, если положить свои ладони на симметричные участки грудной клетки спереди и сзади и следить уже дальше за движением кистей своих рук. Выявляют возможное участие в акте дыхания вспомогательных мышц (грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, большой и малой грудной), которое, например, бывает заметно при приступе бронхиальной астмы. Характеризуют тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диаф-рагмальный) или смешанный, отмечая его соответствие полу больного (грудной тип дыхания — у женщин, брюшной — у мужчин). Частоту дыхания (число дыханий в минуту) подсчитывают незаметно для больного. Для этого свою руку кладут на эпигастральную область пациента и следят за движением руки во время вдоха и выдоха. Можно также вначале определить частоту пульса на лучевой артерии, а затем, не отрывая руки, подсчитать частоту дыхания, незаметно фиксируя взгляд на дыхательных движениях грудной клетки больного. При оценке дыхания обращают внимание на его глубину. Определяя равномерность интервалов между отдельными дыхательными движениями, характеризуют ритм дыхания, выявляя возможные изменения правильного ритма дыхания. После оценки частоты, глубины и ритма дыхания измеряют окружность грудной клетки и ее максимальную дыхательную экскурсию. Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лентой, располагая ее сзади на уровне углов лопаток, а спереди — на уровне IV ребер. При этом больной вначале поднимает руки, а после накладывания сантиметровой ленты на грудную клетку — опускает их. Измерив окружность грудной клетки при спокойном дыхании, предлагают больному сделать максимально глубокий вдох, отмечая при этом новые показатели окружности грудной клетки. Затем больной делает максимально глубокий выдох, во время которого также фиксируют результаты измерения. Разница показателей окружности грудной клетки при максимальном вдохе и максимальном выдохе составит максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки. |
№ 11 Методика и диагностическое значение пальпации грудной клетки и определения голосового дрожания
Пальпацию как метод исследования применяют для уточнения некоторых данных, отмеченных при осмотре (форма грудной клетки, ее размеры, дыхательные движения), выявления локальной или разлитой болезненности грудной клетки, исследования ее эластичности (резистентности), определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости. Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки. При таком положении рук можно проследить и дыхательную экскурсию, и отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Пальпацией определяют и ширину эпигастрального угла. При этом ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток. Пальпация позволяет установить локализацию боли в грудной клетке и ее распространение. Резистентность, или эластичность, грудной клетки определяют сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных промежутков. Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки — голосового дрожания. С этой целью ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат звук «р» и дают наибольшую вибрацию голоса: «раз, два, три» или «сорок три, сорок четыре». При этом голос по возможности должен быть низким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. Голосовое дрожание можно определять и одной рукой, накладывая ладонь симметрично сначала на одну сторону грудной клетки, затем на другую. |
№ 12 Определение дыхательной экскурсии грудной клетки. Значение её для диагностики и причины, вызывающие изменение дыхательной экскурсии грудной клетки
После оценки частоты, глубины и ритма дыхания измеряют окружность грудной клетки и ее максимальную дыхательную экскурсию. Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лентой, располагая ее сзади на уровне углов лопаток, а спереди — на уровне IV ребер. При этом больной вначале поднимает руки, а после накладывания сантиметровой ленты на грудную клетку — опускает их. Измерив окружность грудной клетки при спокойном дыхании, предлагают больному сделать максимально глубокий вдох, отмечая при этом новые показатели окружности грудной клетки. Затем больной делает максимально глубокий выдох, во время которого также фиксируют результаты измерения. Разница показателей окружности грудной клетки при максимальном вдохе и максимальном выдохе составит максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки. |
|
||
|