- •Экзаменационные задачи по Госпитальной Терапии № 1 – 2009 год клиническая задача №1
- •Клиническая задача №2
- •Клиническая задача №3
- •Клиническая задача №4
- •Клиническая задача №5
- •Клиническая задача №6
- •Клиническая задача №7
- •Клиническая задача №8
- •Клиническая задача №9
- •Клиническая задача №10
- •Клиническая задача №11
- •Клиническая задача №12
- •Клиническая задача №13
- •Клиническая задача №14
- •Клиническая задача №15
- •Клиническая задача №16
- •Клиническая задача №17
- •Клиническая задача №18
- •Клиническая задача №19
- •Клиническая задача №20
- •Клиническая задача №21
- •Клиническая задача №22
- •Клиническая задача №23
- •Клиническая задача №24
- •Клиническая задача №25
- •Клиническая задача №26
- •Клиническая задача №27
- •Клиническая задача №28
- •Клиническая задача №29
- •Клиническая задача №30
- •Клиническая задача №31
- •Клиническая задача №32
- •Клиническая задача №33
- •Клиническая задача №34
- •Клиническая задача №35
- •Клиническая задача №36
- •Клиническая задача №37
- •Клиническая задача №38
- •Клиническая задача №39
- •Клиническая задача №40
- •Клиническая задача №41
- •Клиническая задача №42
- •Клиническая задача №43
- •Клиническая задача №44
- •Клиническая задача №45
- •Клиническая задача №46
- •Клиническая задача №47
- •Клиническая задача №48
- •Клиническая задача №49
- •Клиническая задача №50
Экзаменационные задачи по Госпитальной Терапии № 1 – 2009 год клиническая задача №1
Женщина 34 лет, художница.
В 13-летнем возрасте, в связи с обнаружением систолического шума над областью сердца, диагностирован ревматический порок сердца (ревматический анамнез отсутствовал). Развивалась нормально, физические нагрузки переносила хорошо. В 18-летнем возрасте с ревматологического учета снята. В 21 год – нормальные роды. Примерно с 24-летнего возраста отмечает появление одышки и кардиалгий при большой физической нагрузке. Толерантность к физической нагрузке сокращалась очень медленно, но к 30-31 годам одышка возросла настолько, что могла ходить только медленным шагом, часто останавливалась при подъеме на лестницу, одновременно с одышкой возникала загрудинная боль, отмечена гипотония – 90 и 60 мм рт. ст. (в 20-летнем возрасте 110 и 80 мм рт. ст.). Последние два года, кроме того, беспокоит усиление одышки в положении лежа, ночью нередко возникают приступы сухого кашля, стала ощущать "перебои" в работе сердца.
При осмотре: Правильного телосложения, нормального питания. Румянец с цианотическим оттенком, периферических отеков нет. Число дыханий в покое 18 в мин. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 96 в мин. АД 95 и 60 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена на 1.5 см влево от среднеключичной линии, верхушечный толчок в VI межреберье. Над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум средней интенсивности; тоны сердца приглушены, на легочной артерии акцент II тона. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови – в норме.
Биохимический анализ крови – в норме.
Общий анализ мочи – в норме.
ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, Rv3 = Rv5 = Rv6, зубец Q в отведениях V3-V6, отрицательный T V4-V6.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: диафрагма подвижна, синусы свободные, корни легких расширены, полнокровны; в легких инфильтративных изменений не выявлено. Сердце увеличено в поперечнике, в косых проекциях – значительное увеличение левого желудочка, контрастированный пищевод отклоняется кзади по дуге большого радиуса на уровне левого предсердия, аорта не изменена.
ЭХО-КГ: ЛП 4.5 см, КДР 3.2 см, КСР ЛЖ 1.9 см, тЗС 1.6 см, тМЖП 3.2 см, ПЖ 2.6 см, ФВ 73%.
Пользуясь алгоритмом диагностики, обсудите приведенные материалы, сформулируйте предварительный и заключительный диагноз.
Составьте программу ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии
Клиническая задача №2
Мужчина 35 лет.
Поступает в клинику в ноябре с жалобами на выраженную одышку при ходьбе.
В марте сего года возник сухой кашель, чаще ночью, умеренная одышка при ходьбе, подъеме на лестницу. Поскольку появлению этих симптомов за две недели предшествовало охлаждение, в местной поликлинике был поставлен диагноз острого бронхита. Одышка нарастала, через две-три недели больной вынужден был проводить ночные часы сидя, так как в таком положении одышка беспокоила меньше. До настоящей госпитализации дважды по месяцу находился в терапевтических стационарах по месту жительства – диагностировано увеличение размеров сердца, сердечная недостаточность. Обычная кардиальная терапия (сердечные гликозиды, диуретики) улучшала состояние больного лишь на короткий срок.
В прошлом здоров. Живет на Крайнем Севере. Работает инженером. Занимался охотой, в многодневных переходах легко проходил за день 30-40 км. Не курит, алкоголь употребляет редко, понемногу.
Отец скончался в 40-летнем возрасте при явлениях одышки и периферических отеков, младший брат скончался в 19-летнем возрасте вследствие остро развившейся сердечной недостаточности.
При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, кожа чистая, бледен, акроцианоз. Число дыханий в покое 20, одышка усиливается при длительном разговоре, над легкими жесткое ослабленное дыхание. Границы сердца расширены во все стороны, аритмичная тахикардия, тоны глухие, на верхушке сердца мягкий систолический шум, АД 100-110 и 80-85 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 4-5 см, уплотненная, слегка болезненная. Периферических отеков нет. Со стороны других органов и систем без патологии.
Общий анализ крови – в норме.
Биохимический анализ крови – в норме.
Общий анализ мочи – в норме.
ЭКГ: мерцание предсердий, ЧЖС 98 в мин., диффузное снижение амплитуды зубца Т.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: тень сердца расширена во все стороны, в костальных синусах – жидкость, в легких – явления выраженного венозного застоя.
ЭХО-КГ: КСР 7.7 см, КДР 8.4 см, ЛП 4.8 см, ПЖ 3.2 см, тМЖП 1.0 см, тЗС 1.0 см, ФВ 17%; клапаны сердца интактны, на митральном клапане – регургитация II-III степени.
Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных. Сформулируйте наиболее вероятную диагностическую гипотезу.
Составьте детальный план ведения больного на ближайший и отдаленный периоды. Укажите прогноз.