Лечение. Существует много методов вправления переднего вывиха плеча. Любая репозиция должна выполняться под наркозом.

Способ Hennipen (Мухина-Мота). Он удобен для репозиции переднего вывиха плеча. Методика проста и «позволяет мышцам плеча самим вправить вывих» практически без обезболивания или под поверхностной анестезией. Больного усаживают прямо или под наклоном 45°. Врач правой рукой поддерживает локоть больного, а левой медленно и осторожно начинает наружную ротацию руки. Руку постепенно и медленно ротируют кнаружи до угла 90°, и плечо репонируется (рис. 23). Если во время наружной ротации больной испытывает дискомфорт, манипуляцию приостанавливают и ждут пока расслабятся мышцы. Если репозиция не наступила, руку медленно поднимают и вправляют головку плеча в суставную впадину.

Способ Стимсона (Дженелидзе). Больного укладывают на живот, рука свободно свисает (рис. 24). На кисть или дистальный отдел предплечья надевают петлю с грузом 4— 6кг. на 20—30 мин. Этого времени, как правило, достаточно для смещения и саморепозиции головки плечевой кости. Если этого не произошло, врач может осторожными движениями ротировать плечевую кость сначала кнаружи, затем кнутри. Обычно при этом происходит вправление.

Способ Кохера (рис.25) весьма опасен из-за возможного чрезмерного насилия со стороны врача и должен применяться весьма осторожно. Этот метод не следует применять при переломовывихах, у лиц пожилого и старческого возраста и при значительном преобладании силы врача над силой пациента. Целесообразно применять этот способ для репозиции вывиха у молодых, физически крепко развитых мужчин. Вправление производится при постоянной тракции плеча книзу за согнутую в локтевом суставе руку под углом 90. Он состоит из 4 моментов:

1. Приведение поврежденной руки к туловищу.

2. Максимальная (до90) наружная ротация плеча.

3. Смещение локтя поврежденной руки к срединной линии тела (к пупку).

4. Внутренняя ротация плеча, что достигается при забрасывании руки на здоровое надплечье. Это движение сопровождается щелчком в плечевом суставе, что является достоверным признаком достигнутой цели.

Рентгенологическое исследование сустава до и после репозиции обязательно.

После вправления необходимо проверить клинические симптомы возможного сопутствующего повреждения элементов вращательной манжеты плеча и только после этого осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо на 3 недели. Этот срок необходим для формирования соединительнотканного рубца поврежденной капсулы сустава достаточного по своей прочности для полной функции, предупреждения релюксации и появления привычного вывиха плеча. Во время иммобилизации следует выполнять упражнения в лучезапястном суставе, суставах кисти и локте. После снятия иммобилизации можно рекомендовать больному легкие активные упражнения с небольшим объемом движений, однако, больного следует предупредить, что отведение и наружная ротация противопоказаны. Эти виды движений должны быть ограничены еще 3 недели.

Повреждения вращательной манжеты плеча

Вращательную манжету плеча (ВМП) составляют мышцы-стабилизаторы плечевого сустава: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis и мышца-дестабилизатор плечевого сустава– m.latisimus dorsi. Особенно их антагонизм проявляется при отведении плеча до угла 60. Разрывы вращательной манжеты чаще встречаются у пожилых из-за возрастных дегенеративных изменений, особенно в возрасте после 50 лет. Чтобы это повреждение возникло у человека молодого возраста, требуется воздействие значительной силы. Чем ближе к пятидесяти годам, тем больше вероятность отрывного перелома большого бугорка плеча вместе с надостной мышцей. Механизм разрыва вращательной манжеты заключается во внезапном мощном подъеме руки против сопротивления, при попытке смягчить падение, либо же при подъеме тяжестей или падении на плечо. У лиц пожилого возраста он возможен при минимальной травме.

Разрыв вращательной манжеты может быть в любой точке, однако чаще всего он происходит у места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку или на 1,5-2см. проксимальнее.( рис. 26). Сухожилие разрывается от сдавления его между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой.

Для существенного уменьшения силы поврежденной руки должно быть разорвано не менее 30% волокон сухожилия.

Клиника. Редко бывает, чтобы у больного без каких-либо предварительных симптомов поражения плечевого сустава сразу появилась развернутая картина повреждения с остро возникшей болью и неспособностью поднять руку. Больной жалуется на боли в плечевом суставе при движении с иррадиирцией в локтевой сустав или в место прикрепление дельтовидной мышцы. Некоторые больные отмечают усиление боли в ночное время. Самые сильные боли возникают, когда врач сдавливает сухожилие под клювовидно-акромиальной дугой при пассивном отведении плеча между 40 и 90°.

Не все виды движений одинаково болезнены. Не установлена закономекрность между степенью и видом повреждения вращательной манжеты и интенсивностью болевого синдрома. Однако, при объективном обследовании больных почти у всех выявляется усиление боли при отведении плеча до угла 60 и 120 (симптом дуги болезненного отведения). При пальпации над местом прикрепления сухожилия к большому бугорку усиливается боль, хотя дефект «манжеты», даже при полном ее разрыве, не пальпируется. При застарелых и несвежих повреждениях может ощущаться крепитация в области большого бугорка, особенно при движениях. При изучении двигательной активности в поврежденном суставе при попытке активного отведения плеча выявляется невольное приподнятие надплечья кверху (симптом Леклерка). Самостоятельное (активное) отведение плеча возможно примерно до угла 40° за счет действия лопаточно-реберного сочленения. При увеличении объема движений плечо приподнимается только вместе с лопаткой. Симптом болезненного препятствия возникает при прохождении отведенным плечом горизонтального уровня - 90.

Пожалуй, самым характерным для этих больных яавляется симптом «падающей руки» - невозможно активно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении. Особенно, этот сиптом характерен для больных с «замороженным плечом», основной причиной которого является заращение кармана Риделя при длительной иммобилизации в положении приведения руки. (Карман Риделя – своеобразное сухожильное влагалище надостной мышцы в подакромиальном пространстве, образованное дубликатурой капсулы плечевого сустава). Эту пробу выполняют, подняв руку до горизонтального положения до 90° и просят больного удерживать ее в таком положении. Незначительное давление на дистальный отдел предплечья или на запястье провоцирует внезапное падение руки.

Если разрыв локализован в задне-верхней части манжеты, боль усиливается при отведении и внутренней ротации, тогда как разрыв передневерхнего отдела вызывает боль при отведении и наружной ротации.

Лечение. Консервативная терапия дает хороший результат только у 50% больных. Фиксация поврежденной руки осуществляется в положении отведения плеча до угла 90 в течение 3-4 недель (рис. 27).

У молодых при полных разрывах манжеты показано раннее хирургическое лечение. Пожилым, ведущим более спокойный образ жизни, ушивание не рекомендуется. У последних следует, как можно раньше начинать пассивные двигательные упражнения со значительным объемом движений. Больным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча или при необходимости уточнить его вид и степень, показано либо ЯМР-исследование, либо артроскопия плечевого сустава.

Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча

Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча может произойти в любом месте по ее ходу. Это состояние часто возникает после хронического тендовагинита двуглавой мышцы, приводящего к ослаблению сухожилия. Оно может также наступить при подъеме тяжести или при мощном сокращении двуглавой мышцы.

Клиника. Больной обычно отмечает внезапную острую боль в области борозды двуглавой мышцы. Она (мышца) сокращается и смещается проксимально (рис. 28). Внутри борозды двуглавой мышцы при пальпации отмечают болезненность. Диагноз можно подтвердить, попросив больного сократить двуглавую мышцу при отведенной и ротированной кнаружи руке. В месте разрыва при сгибании в локтевом суставе двуглавая мышца отодвигается от плеча и выявляется своеобразная деформация по передней поверхности плеча: мышца, потерявшая одно из мест своего прикрепления в сокращенном состоянии, напоминает эластичный шарик размером со средний кулак.

Лечение. Основным методом лечения является оперативный, который заключается в фиксации поврежденного сухожилия к клювовидному отростку или большому бугорку плеча. Пожилым больным оперативное восстановление может быть, и не показано. Больных с острым разрывом в области брюшка двуглавой мышцы лечат консервативно в повязке Дезо или Вельпо с фиксацией руки 2-3 недели.

Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости, составляющие 9-12% всех переломов. Они под­разделяются на переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца.

Переломы проксимального конца бывают внутрисуставными и внесуставными. К внутрисуставным переломам относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным - чрезбугорковые, изолированные переломы бугорков и хирургической шейки плеча.

Переломы хирургической шейки плеча

Среди всех переломов проксимального конца плечевой кости пере­ломы хирургической шейки по частоте занимают первое место. Эти переломы, а также эпифизеолизы головки у детей, возникают чаще при падении на кисть вытянутой руки или на локоть. Плечо при этом может находиться в положении отведения, приведения или в нейтральном положении. В зависимости от этого и возникают абдукционные, аддукционные и вколоченные переломы.

При абдукционных переломах (рис. 29б) между отломками образуется угол, от­крытый кнаружи, пери­ферический отломок смещен в медиальную сторону (подмышечную область). Если в момент травмы рука на­ходится в нейтральном положении, то сила, действующая по оси плеча, приводит к внедрению периферического отломка в центральный, и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча (рис. 18). Аддукционные переломы (рис. 29а) возникают при падении на приведенную в плечевом суставе руку. Возникает смещение отломков под углом, открытым кнутри.

У детей в области хирургической шейки плеча наблюдают­ся околоэпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко плоскость повреждения переходит на метафиз и возникает остеоэпифизеолиз.

Клиника. Больные жалуются на боль, усиливающуюся при движении в плечевом суставе, невозможность пользоваться рукой. Характерно вынужденное положение конечности: больной поддерживает здоро­вой рукой предплечье поврежденной руки, плечо приведено к туловищу (при аддукционных переломах) или отведено (при абдукционных перело­мах). В области плечевого сустава выявляется припухлость и кровоподтек. При пальпации в области дельтовидной мышцы боль усиливается. Нагрузка по оси плеча (поколачивание по локтевому отростку при сгибании предплечья в локтевом суставе до прямого угла) вызывает усиление боли в области перелома. Вколоченные переломы распознаются труднее, так как их клинические симптомы не выражены. Переломы хирургической шей­ки плеча необходимо дифференцировать с ушибами и вывихами в плечевом суставе. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

Лечение. Основным методом лечения переломов хирургической шейки плеча со смещением отломковявляется одномоментная ручная репозиция с последующей фиксацией поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении отведения плеча при аддукционных переломах. При абдукционных переломах руку фиксируют в положении приведения. При вколоченных переломах у взрослых и у де­тей при эпифизеолизах с незначительным смещением поврежденную конечность фиксируют гипсовой повязкой по Волковичу (рис. 1). Она начинается от лопатки на здоровой стороне и доходит до пястнофаланговых суставов поврежденной руки в положении приведения плеча до угла 0 и сгибания в локтевом суставе под углом 90. При этом предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией.

Одномоментная репозиция про­изводится под местным новокаиновым обезболиванием путем тракции по оси плеча с отведением последнего кнаружи до 80-90° при аддукционных переломах или приведением к туловищу при абдукционных, т.е. перифери­ческий отломок устанавливается по оси центрального. Сопоставление отломков контролируется рентгеногра­ммами в двух проекциях. После репозиции рука фиксируется торакобрахиальной повязкой (при аддукционных переломах) или гипсовой шиной по Волковичу (при абдукционных переломах) с ватным валиком в подмышечной впа­дине. Срок фиксации - 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

При безуспешной ручной трехкратной репозиции отломков методом выбора может быть постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом по оси плеча 2 – 4 кг., продолжительностью 4 недели.

При осложненных переломах и неудав­шейся репозиции закрытым путем показано открытое вправление отломков с фиксацией их металлоконструкциями.

Переломы диафиза плеча.

Среди всех переломов плечевой кости пе­реломы диафиза встречаются реже других. К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелковой области. В подавляющем большинстве случаев диафизарные переломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вы­тянутой руки или на локоть. В отдельных случаях к такому повреждению приводит и прямая травма. В детском возра­сте, кроме полных переломов, возможны поднадкостничные без смещения или с угловым смещением. Смещение костных отломков зависит от уровня перелома (рис.30).

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Перифери­ческий отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.

При переломах в средней трети диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении при­ведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовид­ной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи (рис.30а).

При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 30б) цен­тральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (дву­главая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри.

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представля­ет трудностей. Деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (бо­льной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-100°) позволяют с уверенностью уста­новить диагноз перелома. Рентгенография в двух проек­циях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При пе­реломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повре­ждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван. Если возможно актив­ное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нарушения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается ред­ко. Об их состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чув­ствительности.

Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным и оперативным.

Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без смещения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения (рис.31) так же, как и при переломах хирургической шейки плеча. У новорожден­ных и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза во­сстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к туловищу повяз­кой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления пери­ферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гип­совой повязкой (рис.27) 1-2 месяца (в зависимости от возраста больно­го).

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 меся­ца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. После операции ко­нечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это зависит от вида металлоконструкции и надежности (прочности) остеосинтеза.

Чрезмыщелковые переломы плеча

Эти повреждения наиболее ха­рактерны для детского возраста. Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе ру­ку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). При­мерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротаци­онное смещение отломков. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах зависит от положения конечности в момент травмы

1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. По­сле перелома периферический отломок, тесно связанный с костями пред­плечья, остается в положении внутренней ротации, а центральный, тя­гой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.

2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический отломок остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после перелома от связи с периферическим благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча (подлопаточной, большой круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется внутрь.

3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).

При каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.

Клиника при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто эти переломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.

При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30—50°. Величина угла сгибания зависит от величины сме­щения отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется ямка, западение, это напоминает задние вывихи костей предплечья. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких тканей. Выражены и другие классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение пред­плечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения ло­ктевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверх­ности плеча пальпируется конец центрального отломка.

Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротацион­ным смещением является разная ширина тени периферического и централь­ного отломков в профильной проекции. Определить же направление рота­ции по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отломок нахо­дится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в по­ложении наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно опре­делить по положению малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то имеется внутренняя ро­тация центрального отломка.

Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых переломов от задних вывихов предплечья основывается на отсутствии при переломах симптома пружинящего сопротивления.

Признак В. О. Маркса (рис. 32): в норме длинная ось плеча, проходящая по его задней поверхнос­ти, пересекает линию, соединяющую надмыщелки под прямым углом, и де­лит ее на два равных отрезка. При чрезмыщелковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при вывихах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).

Рентгенологически уточняют вид перелома по следующим признакам:

Вид перелома	Периферический отломок смещен	Смещение под углом, открытым	Направление линии перелома
Разгибательный (рис.34)	Кзади	кзади	Спереди снизу – кверху кзади
Сгибательный (рис. 35)	Кперед И	кпереди	Сзади снизу – кверху кпереди

Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации являетсяишемическая контрактура Фолькмана – результат острой артериальной ишемии конечности всле­дствие повреждения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в области локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсовой повязкой.

Ранними симптомами артериальной ишемии являются нарастающие боли в области перелома, особенно после вправления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая бледность кожных покровов, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, нарушение кожной чувст­вительности, быстро нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кро­вообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует про­извести немедленную репозицию перелома, если это наступило до нее или снять фиксирующую гипсовую повязку и восстановить артериальный кровоток на периферии возможно не только консервативными методами, но у некоторых больных и оперативно.

Первая помощь при чрезмыщелковых переломах - иммобилизация ши­ной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять нельзя во избежание сдавления сосудистого пучка.

Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится следующим об­разом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был па­раллельным плоскости стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а дру­гой - область локтевого сустава, устанавливая большой палец на лок­тевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновремен­но с ним - ротационное. Для ликвидации ротационного смеще­ния необходимо: при разгибателько-пронационных переломах предпле­чье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных сме­щений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5-12°, т.е. восстановлены нор­мальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения пе­риферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток кпереди, рука при этом постепенно сгибается в ло­кте до острого угла. При таком сгибании натягивается сухожилие трех­главой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда применяется закрытая фиксация спицами Киршнера. Дополнительно накладывается задняя гипсовая шина от верхней тре­ти плеча до основания пальцев, рука при этом согнута в локте под уг­лом 60-70°. При применении закрытой фиксации спицами рука сгибается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе умень­шает сдавленно мягких тканей в области локтевого сгиба, а это благо­приятно сказывается на кровообращении конечности: раньше исчезают бо­ли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы производятся актив­ные движения пальцами кисти.

Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях производят контрольную рентгеногра­мму в двух проекциях.

Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попы­тке одномоментной репозиции, а также при многооскольчатых переломах.

Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-обрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.

Вывихи в локтевом суставе

Вывихи в локтевом суставе одни из самых частых, уступающих по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно реже, обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди.

Клиника. При задних вывихах предплечья (рис.36) конечность согнута в локтевом суставе под углом 45°. Локтевой отросток выступает кзади, сустав обычно умеренно отечен и деформирован. Отечность может затруднить постановку диагноза. Если при пальпации оба надмыщелка и верхушки локтевого отростка находятся в одной плоскости, то у больного - надмыщелковый перелом. При вывихе локтевой отросток будет смещен кзади от линии Гютера. Линия Маркса при вывихах предплечья не изменяется.

После рентгенологического подтверждения вывиха обследуют состояние периферических нервов и пульса. Рекомендуется ранняя репозиция, поскольку промедление может привести к чрезмерному отеку и нарушениям кровообращения предплечья и кисти. Репозиция заключается в осторожной тракции по длине с одновременным давлением на локтевой отросток, чтобы сместить его дистально и кпереди. После репозиции накладывают длинную заднюю лонгету, придавая локтевому суставу положение сгибания под углом 90° или, если возможно, под большим углом. Отечность нередко препятствует сгибанию, и врачу надлежит соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное сгибание не привело к сосудистой недостаточности.

Типичным сопутствующим повреждением является повреждение локтевого нерва, особенно: состояние его следует проверять как до репозиции, так и после нее. Иногда в суставе ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка; в этих случаях требуется открытая репозиция. Частое сопутствующее повреждение — перелом венечного отростка, который обычно занимает почти нормальное положение одновременно с вправлением вывиха. Смещенные фрагменты больших размеров могут потребовать оперативной фиксации. Кроме того, при задних вывихах иногда встречается повреждение плечевой артерии и (или) может произойти ущемление срединного нерва.

Передние вывихи, как уже указывалось, встречаются значительно реже. При осмотре плечо кажется укороченным, предплечье — удлиненным и находится в положении супинации. В локтевом суставе - полное разгибание. Всем больным с передним вывихом необходимо фиксировать руку шиной, проверить состояние сосудов и местный неврологический статус, после чего направить к ортопеду для неотложной репозиции.

Закрытое вправление при задних вывихах производят чаще всего следующим образом:

1. Вправление сгибанием. Производя тракцию по оси плеча, «растягивают сустав», увеличивают его объем. При этом предплечье находится в положении супинации. Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.

2. Вправление переразгибанием. Вправление начинается с небольшого переразгибания в локтевом суставе с одновременным перерастяжением сустава с последующим сгибанием.

Вправление при переднем вывихе осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча.

Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком, указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления локтевой сустав фиксируется задней гипсовой шиной сроком на 5 – 7 дней, после чего приступают к восстановительному лечению, не применяя тепловые процедуры. При длительной иммобилизации развиваются контрактуры, а тепловые процедуры способствуют образованию гетеротопических оссификатов.

Подвывих головки луча у детей.

Это типичное повреждение для детей в возрасте 2— 5 лет.

Кольцевая связка поддерживает головку лучевой кости в ее нормальном расположении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с плечевой, развиты слабо. При внезапном рывке за кисть в положении пронации предплечья кольцевая связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положение: она пассивно свисающая вдоль туловища, согнута и пронирована в локтевом суставе. Ребенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма болезненны. При обследовании сгибание и разгибание ограничены ощущением «блокады» нормального объема движений. Для устранения подвывиха врачу следует надавить большим пальцем над предплечьем в области головки лучевой кости. Предплечье медленно супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся щелчком, свидетельствует о вправлении. Перед любой попыткой репозиции всегда следует провести рентгенографию. После вправления иммобилизация не требуется.