(очень умеренных), скованности и отека. При осмотре обнаруживается выпот, болезненность, ограничение подвижности, локальная гиперемия; нередко наблюдается лихорадка. Суставной процесс как правило спонтанно излечивается в сроки от 3 до 12 месяцев: двухсторонний интерстициальный кератит (40%), зубы Хатчинсона, глухота и др.).

Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: положительные серологические па; при синовиальной биопсии выявляется пролиферация клеток, круглоклеточная инфильтрация, иногда гуммы.

Лечение: пенициллин (не влияет на течение артрита); аспирация синовиальной жидкости, в/с введение ГК; НПВП обладают низкой эффективностью.

КОГАНА СИНДРОМ

Редкое заболепание, проявляющееся несифилитическим интерстициальным кератитом и аудиовестибулярными симптомами.

Клинические проявления: 1. Интерстициальный кератит, проявляющийся эритемой, фотофобией, дискомфортом и нарушением остроты зрения. 2. Головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой, ухудшением слуха. 3. Конституциональные симптомы: лихорадка, похудание, ощущение усталости, головные боли, неприятные ощущения в шейном отделе позвоночника, артральгии, миальгии; могут наблюдаться боли в животе, желудочное кровотечение. 4. Системные проявления, связанные с развитием васкулита кожи, почек, дистальных отделов коронарных артерий, которые развиваются в течение первого года болезни; аортальная недостаточность, связанная с вальвулитом или аортитом.

Лечение: ГК.

ЛИТЕРАТУРА.

Vоllerstein RS. Vasculitis and Cogan's syndrome. Rheum. Clin. North. Amer. 1990; 16:433—439.

КОКЦИДОМИКОЗ

Инфекция, связанная с грибком C.immitis, которая может протекать субклинически с гриппоподобными симптомами и поражением легких (боли в груди, усиливающиеся при дыхании, пятнистая инфильтрация легких). Описано развитие 2-х типов артрита: 1. Артрит с преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов, изредка (5%) развивается у больных с первичным легочным кокцидомикозом, сочетается с узловатой эритемой (стр. 238), реже многоформной эритемой, лихорадкой. 2. Артрит при диссеминированном кокцидомикозе (10%).

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, с возрастным пиком 25-55 лет, особенно часто у лиц, занимающихся сельским хозяйством.

Клинические проявления: 1, Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже другие суставы, включая позвоночник; в процесс, как правило, одновременно вовлекаются 2—3 сустава, или наблюдается развитие моноартрита. Больные предъявляют жалобы на боли и скованность в суставах; при осмотре выявляется выпот, ограничение подвижности, иногда локальная гипертермия и покраснение кожи над суставами. 2. Гранулематозное или язвенное поражение кожи, лимфоаденопатия, менингит, поражение легких.

Рентгенологическое исследование: в ранний период болезни патологии не отмечается; в поздний период

— эрозии, сужение суставной щели.

Лабораторное исследование: положительная кожная проба с грибком (80%).

Лечение: антибиотики; при тяжелом поражении суставов рекомендуется синовэктомия.

КОЛЛАГЕН. АНТИТЕЛА

Коллаген является основным структурным белком соединительной ткани. Описано 14 генетически различных типов коллагена. В хряще насчитывается по крайней мере 4 типа коллагенов (II, VI, IX, XI), причем основное количество приходится на коллаген типа II. Все типы нативного коллагена имеют сходную структуру: три полипептидные альфа-цепи из повторяющихся аминокислотных остатков глицина, пролина и гидроксипролина. Аутоантитела к коллагену I, II, III типов обнаруживаются при ревматоидном артрите, ювенильном хроническом полиартрите, рецидивирующем полихондрите. При РА частота обнаружения антител к коллагену типа II колеблется от 3% до 70%. Эти различия могут быть связаны с высокой частотой ложноположительных результатов, обусловленных взаимодействием мелких иммунных комплексов, аггрегированного и даже мономерного иммуноглобулинов с пепсиногеном, который содержится в пепсине,

используемом при выделении коллагена из хряща. При исключении ложноположительных результатов частота антител к коллагену типа II при ревматоидном артрите составляет 15%. Аутоантитела к коллагенам были также обнаружены при других заболеваниях суставов и костей (псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, подагра, остеоартроз, остеопороз и болезнь Педжета), диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка), заболеваниях сердца и сосудов (инфекционный эндокардит, болезнь Бюргера). Клиническое и патогенетическое значение аутоантител не установлено.

Коллаген типа IV является компонентом базальных мембран различных органов (почки, глаза, легкие, плацента, мозг). Аутоантитела к коллагену базальной мембраны выявляются при системной склеродермии и первичном феномене Рейно. Обнаружение этих антител в сочетании с выявлением антител к ламину может быть прогностическим маркером прогрессирования первичного феномена Рейно в системную склеродермию. Антитела к коллагену типа IV выявляются при постстрептококковом гломерулонефрите (реагируют с нативным коллагеном и 7S и NC1 доменами). Антитела к глобулярному домену (NC1) выявляются также при синдроме Гудпасчера и имеют патогенетическое значение в развитии быстро прогрессирующего нефрита.

ЛИТЕРАТУРА.

Clague RB, Morgan К. Autoimmunity to cartilage collagens. ARC Reports on rheumatic diseases (series'2), 1991, No. 17.

КОМПЛЕМЕНТА СИСТЕМА

Система комплемента, состоящая из более, чем 20 иммунологически отличных белков, играют важную роль в развитии воспаления и иммунном ответе. Компоненты комплемента присутствуют в кровяном русле в виде неактивных предшественников (зимоген), При воздействии различных иммунологических и неиммунологических стимулов, отдельные компоненты комплемента вступают в серию взаимодействий с активирующими субстанциями и друг с другом, что приводит к образованию биологически активных форм, обладающих мощной провоспалительной и литической активностью. Существует 2 основных пути активации комплемента: классический и альтернативный, которые функционируют независимым друг от друга образом. К белкам классического пути активации комплемента относятся C1q, C1s, C1r, C4, C2, С3; белки, альтернативного пути включают пропердин, факторы В, D и С3. С3 компонент являясь одним из основных гликопротеинов плазмы (присутствует в сыворотке в концентрации 1,3 мг/мл), занимает центральное место в обоих путях активации комплемента. Белки С5—С9 обозначаются как терминальные компоненты (мембраноатакующий комплекс) также являются общими для обоих путей и осуществляют лизис и повреждение клеток-мишеней. Контроль за активацией комплемента осуществляется 7 контролирующими белками, основными из которых являются C1INH, I (C3bINA), Н (В1Н), С4ВР, а также мембранными белками и клеточными рецепторами. Активация классического пути происходит при взаимодействии C1q с иммунными комплексами, содержащими антитела IgG1, IgG2, IgG3, IgM. Активация C1 может происходить в отсутствии антител под воздействием различных полианионов, некоторых полисахаридов, вирусных мембран и других субстанций, однако физиологическое значение этого типа активация не ясно. Активация альтернативного пути может происходить в отсутствии антител за счет воздействия липополисахаридов бактерий, вирусов и вирус-инфицированных клеток.

Для оценки состояния системы комплемента используют различные методы, основанные на определении функциональной активности всей системы комплемента, ее отдельных компонентов или концентрации последних в биологических жидкостях с помощью различных иммунохимических методов (радиальная иммунодиффузия, нефелометрия, радиоиммунологический и иммуноферментный методы). Существует ряд факторов, затрудняющих интерпретацию результатов исследования системы .комплемента: 1. Уровень компонентов комплемента в крови является статическим показателем динамического процесса их синтеза, деградации и утилизации, поэтому концентрация компонентов комплемента может существенно не меняться, даже несмотря на явное потребление. 2. В норме концентрация компонентов комплемента варьирует в широких пределах, что затрудняет выявление активации комплемента. 3. .Компоненты комплемента могут вести себя как острофазовые белки, что ведет к увеличению их концентрации, несмотря на активное потребление (стр. 122).

Клиническое значение определения концентрации компонентов комплемента.

1. Общая гемолитическая активность комплемента классического пути (СН50). Этот показатель определяется с помощью СН50 метода и выражается в условных единицах, которые представляют собой количество сыворотки, требуемой для лизиса 50% суспензии эритроцитов барана, сенсибилизированных кроличьими антителами. Нормальные результаты СН50 отражают присутствие функционально активных С1— С9 в тестируемых пробах. Однако при этом абсолютное количество компонентов комплемента (особенно С3 и C4) может быть существенно ниже нор мы, так как эти компоненты присутствуют в сыворотке в большом избытке. Таким образом, СН50 можно интерпретировать как показатель целостности классического пути

активации комплемента, но не как чувствительный показатель активации комплемента в организме человека. Тем не менее определение СН50 рекомендуется при подозрении на генетический дефицит комплемента (стр. 78). Определение СН50 полезно проводить у больных иммунокомплексными заболеваниями (особенно в динамике) для оценки эффективности лечения. Например, снижение концентрации СН50 ассоциируется с плохим прогнозом у больных волчаночным нефритом и часто коррелирует с активностью почечного процесса

2.Общая гемолитическая активность комплемента альтернативного пути (АН50). Гемолитическую активность альтернативного пути активации комплемента измеряют с помощью АН50. Его используют для

выявления гомозиготного дефицита компонентов альтернативного пути, включая С3, фактор I (вызывающий вторичный дефицит С3) и вероятно факторы Н. Дефицит фактора D ассоциируется с рецидивирующей гонококковой инфекцией. Гомозиготный дефицит фактора Н ассоциируется с развитием гломерулонефрита, рецидивирующего менингококкового менингита, гемолитико-уремического синдрома и СКВ.

3.Концентрация отдельных компонентов комплемента. Для более полной характеристики выраженности

активации комплемента рекомендуется определение отдельных компонентов (в первую очередь С3 и С4) с помощью иммунохимических методов. а) снижение концентрации С3 коррелирует с активностью процесса у больных СКВ и особенно часто наблюдается у больных волчаночным нефритом; б) персистирующее снижение

концентрации С4, характерно для СКВ, но может отражать не только потребление комплемента, но и присутствие нулевого аллеля С4, частота встречаемости которого при СКВ выше, чем в популяции (см. аллотипы С4); г) печень является основным местом синтеза С3, С4, С2, факторов В и D, поэтому тяжелое поражение печени ассоциируется со снижением концентрации С3 и С4; д) при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите наблюдается снижение уровня С3, фактора В и пропердина при нормальной концентрации С4; это связывают с синтезом аутоантител (нефритического фактора), вызывающих активацию компонентов альтернативного пути (стр. 93); е) снижение концентрации компонентов комплемента наблюдается в плевральном, перикардиальном экссудатах и синовиальной жидкости при РА и СКВ, что является ценным дополнительным показателем активности патологического процесса.

4.Продукты расщепления компонентов комплемента. Уровень в плазме продуктов расщепления

комплемента (C4d, Ва, C3dg) является хорошим показателем активации комплемента; при этом прогрессирующее снижение концентрации продуктов расщепления C4d коррелирует с активностью СКВ; уровень C3dg повышается у больных ССД с диффузным поражением кожи; у больных сепсисом выраженное увеличение концентрации C3dg коррелирует с летальным исходом; концентрация продуктов активации фактора

В(Ва и Вb) лучше коррелирует с активностью СКВ, чем концентрация С4 и С3; присутствие Ва в сыворотке ассоциируется с плохим прогнозом при СКВ, а соотношение СН50—Ва снижается у больных СКВ с

преэклампсией; уровень в плазме IС3b—NEO коррелирует с клинической активностью СКВ и поражением почек.

5.Анафилотоксины (С3а, С4а, С5а), биологически активные фрагменты компонентов комплемента (С3, С4, С5), принимающие участие в развитии воспаления и вазоспазма. Связываясь со специфическими рецепторами, экспрессирующимися на мембране различных клеток, они индуцируют клеточную активацию (хемотаксис и активация фагоцитов, синтез цитокинов и др.). Анафилотоксины присутствуют в сыворотке в очень низких концентрациях, поэтому для их определения используют чувствительные радиоиммунологический или иммуноферментный методы. Короткий период полужизни анафилотоксинов и быстрое связывание с рецепторами затрудняет их определение в биологических жидкостях. Увеличение концентрации

анафилотоксинов коррелирует с активностью воспаления. Увеличение уровня С5а обнаруживается в синовиальной жидкости у больных РА. Высокий уровень С3а обнаружен у большинства больных СКВ с высокой активностью процесса. При этом повышение концентрации С3а отмечается в среднем за 2 месяца до начала обострения СКВ, проявляющегося развитием нефрита, перикардита или кожного васкулита. Наиболее

существенное увеличение концентрации С3а наблюдается у больных СКВ с поражением ЦНС. Кроме того увеличение уровня С3а и С4а наблюдаются у больных шоковым легким, сепсисом, дилатационной кардиомиопатией, на фоне некоторых вирусных инфекций, у больных, находящихся на гемодиализе. При СКВ

увеличение концентрации С4а коррелирует с уровнем антител к ДНК. Определение анафилотоксинов используют для оценки биосовместимости иммуносорбентов, применяемых при проведении процедуры экстракорпорального очищения крови.

6.Мембраноатакующий комплекс. Увеличение концентрации в сыворотке SC5b—9 отражает образование С5b—9 мембраноатакующего комплекса (МАК), связанного с белком S (ингибитор МАК). Уровень SC5b—9 лучше коррелирует с активностью СКВ, чем СН50, С4 и С3.

7.Антитела к нефритическому фактору. У больных с нефритами выявляются не менее 4 типов антител, реагирующих с компонентами системы комплемента, а) наиболее часто встречаются антитела к

активизированному фактору В, являющемуся частью С3bВb (амплификационная конвертаза альтернативного пути): эти антитела, известные как C3NeF, чаще всего обнаруживаются у больных с типом II мембранознопролиферативного нефрита (с интрамембранозными плотными депозитами), а также при частичной липодистрофии, постстрептококковом гломерулонефрите, СКВ, идиопатическом быстропрогрессирующем нефрите и очень редко при мембранознопролиферативном нефрите типа I и III.

Реагируя с антигеном, C3NeF вызывают существенное удлинение времени расщепления С3 и поэтому ассоциируются со снижением концентрации С3 в сыворотке; определение этих антител имеет значение для

дифференциальной диагностики типов мембранознопролиферативного гломерулонефрита и оценке эффективности терапии; б) антитела к NF (конвертаза альтернативного пути, известная как NF1 или С3bВb-Р стабилизирующий фактор) обнаруживаются у больных типом I (субэндотелиальные депозиты) и III (субэпителиальные и субэндотелиальные депозиты с разрушением и дупликацией базальной мембраны) мебранознопролиферативного нефрита; обнаружение антител коррелирует со снижением уровня С3 в сыворотке: в) антитела к NF (нефритический фактор классического пути) обнаруживаются у больных типом I мембранознопролиферативного гломерулонефрита, постстрептококковым гломерулонефритом, СКВ и хроническим гломерулонефритом; г) антитела к неоантигену комплемента обнаруживаются у 50% больных СКВ, изредка при синдроме Шегрена, а также при гломерулонефритах типа I (74%), типа II (38%) и типа III (48%), только после фиксации C1q на твердой фазе или при связывании с иммунными комплексами и вероятно направлены к неоэпитопу коллагеноподобного участка C1q (см. также стр. 256).

8.С4 аллотипы. У человека описано 2 полиморфных тесно связанных структурных локуса С4, которые называются С4А и С4В, расположенных на коротком плече 6 хромосомы. Каждый из этих локусов имеет несколько экспрессирующихся аллеля (в настоящее время выявлено 13 аллельных продуктов С4 локуса и 21 аллельный продукт С4В локуса), а также неэкспрессирующиеся (нулевые) аллели. Наличие неэкспрессирующихся аллелей С4А и С4В определяет широкие колебания концентрации С4 в сыворотке. Поэтому нормальная концентрация С4 в сыворотке, колеблющаяся от 15 до 45 мг% не отражает факт наличия нулевых аллелей. При отсутствии нулевых аллелей концентрация С4 в норме составляет 22—50 мг%, при наличии одного нулевого аллеля — 13—38 мг%, а при 2-х нулевых аллелях — 10—16 мг%. Таким образом

снижение концентрации С4 до 10—20 мг% не может свидетельствовать о потреблении комплемннта в отсутствии информации об аллотипах С4 (так называемый С4 аллотип коррегированный референсный уровень). Наличие нулевых аллелей предрасполагает к развитию аутоиммунных заболеваний, включая СKB, лекарственную волчанку, ССД, РА, синдром Шегрена, склерозирующий панэнцефалит, IgA иммунодефицит

(стр. 79). Полагают, что нулевой аллель С4А создает предпосылки для нарушения клиренса иммунных комплексов и таким образом играет важную роль в развитии аутоиммунных и иммунокомплексных

заболеваний человека. Подавление С4 гидралазином и изониазидом может иметь значение в развитии лекарственной волчанки.

9.Дефицит C1INH. Существует 2 формы ангионевротического отека, которые наследуются по аутосомно-

доминантному типу. При типе I (85%) отмечается снижение уровня C1INH в плазме и уменьшение его функциональной активности. При типе II отмечен нормальный или повышенный уровень C1INH с нарушением его биологической активности. Приобретенный дефицит C1INH, который связан не столько со снижением синтеза, сколько с повышением потребления, часто ассоциируется с доброкачественными или злокачественными лимфопролиферативными опухолями В типа. Иногда он связан с продукцией антител к

C1INH. Снижение концентрации C1q позволяет отличить приобретенный дефицит C1INH от врожденного дефицита. Для лечения всех форм дефицита C1INH используются андрогены, увеличивающие синтез C1INH в печени. Необходимо иметь в виду, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызывать обострение процесса у больных с идиопатическим ангионевротическим отеком.

10.Рецепторы для комплемента. С3 и особенно С3b и 1С3b являются основными опсонизирующими белками комплементарного каскада. Их взаимодействие с клетками осуществляется посредством семейства рецепторов для комплемента, включающих CR1, CR2, CR3 и CR4. Экспрессия рецепторов для комплемента снижается при СКВ, аутоиммунной гемолитической анемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии,

СПИДе и проказе.

ЛИТЕРАТУРА.

Law SКA. Reid КВV. Complement. IRL Press. Oxford. Washington DC. 1988, 73p; Whaley K. Measurement of complement activation in clinical practice. Complement Inflamm. 1989; 6'96—103.

КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯ

Криоглобулины—группа сывороточных белков, обладающих аномальной способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре. Криоглобулины могут обнаруживаться при широком спектре заболеваний внутренних органов, включая заболевания крови, вирусные инфекции (гепатит А, В, С, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус), бактериальные инфекции (бактериальный эндокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, проказа, сифилис, лаймовская болезнь), паразитарные инфекции (шистозоматоз, токсоплазмоз, малярия), ДБСТ (СКВ, РА, узелковый периартериит, синдром Шегрена, системная склеродермия), при хронических заболеваниях печени и саркоидозе. В небольших количествах криоглобулины обнаруживаются у здоровых людей, чаще в возрасте старше 60 лет.

В зависимости от состава криоглобулины разделяются на 3 основных типа: а) тип I состоит из моноклональных иммугоглобулинов IgG, IgA или IgM, реже моноклональных легких цепей (белок БенсДжонса); б) тип II (смешанная криоглобулинемия) состоит из моноклональных иммуноглобулинов (обычно IgM, реже IgA или IgG), обладающих антиглобулиновой активностью против поликлонального IgG; в) тип III