Www.Spbgmu.Ru повреждения лица и челюстей
Огнестрельные повреждения лица и челюстей очень многообразны и сопровождаются нарушением функций жевания, дыхания, глотания и речи. Часто возникают опасные для жизни осложнения — кровопотеря, асфиксия, шок. Близость головного мозга, органов зрения и слуха, крупных сосудов шеи, верхних дыхательных путей и возможность их повреждения обусловливают опасность грозных осложнений как непосредственно во время ранения, так и в более поздние сроки. Мелкие осколки зубов, зубных протезов и челюстей нередко могут вызвать дополнительные повреждения, а сообщение раневого канала с полостью рта способствует инфицированию раны микробной флорой кариозных зубов.
По характеру челюстно-лицевые повреждения подразделяют на открытые, сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (к ним относятся огнестрельные, неогнестрельные ранения, ожоги, отморожения), и закрытые, в основном неогнестрельные ранения, без повреждения указанных образований (переломы, вывихи, ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц и сухожилий).
По глубине и тяжести повреждения бывают: а) изолированные ранения мягких тканей; б) ранения с повреждением костей лицевого скелета; в) сочетанные ранения челюстно-лицевой и других областей; г) комбинированные: ранения и ожоги, ранения и поражения проникающей радиацией, отравляющими веществами и т. п.
Ранения лица могут быть касательными, сквозными, слепыми, проникающими в полость рта и носа, верхнечелюстные и лобные пазухи, глазницы.
В зависимости от общего состояния пострадавшего повреждения лица делятся на легкие (ранения мягких тканей одной или двух областей, переломов зубов с альвеолярными отростками, костей лицевого скелета без смещения фрагментов), средней тяжести (более обширные повреждения мягких тканей одной или нескольких областей лица с разрывом стенок височной и лицевой артерий, стволов лицевого и подъязычного нервов, повреждения слюнных желез с разрывом протоков, открытые и закрытые переломы костей лицевого скелета со значительным смещением отломков), тяжелые (сопровождающиеся обширными дефектами мягких и костных тканей, отрывом анатомических областей — подбородка, губ, носа, ушных раковин, щек и т. д.).
При первичном осмотре раненого устанавливают характер повреждения. По цвету кожных покровов и выражению лица определяют состояние пострадавшего, позволяющее диагностировать или исключить асфиксию, острую потерю крови, шок, обморок и т. д.
При оценке тяжести повреждения мягких тканей учитывают локализацию ранения, анатомические особенности капиллярной сети отдельных областей, наличие рыхлой соединительной ткани, а также двигательной и мимической мускулатуры. Последнее обстоятельство способствует увеличению дефекта поврежденных тканей, отеку и зиянию краев раны. Такое состояние наблюдается в основном при повреждении мягких тканей приротовой области, языка и дна полости рта.
Повреждение костей лицевого скелета диагностируется на основании изменения контуров лица и наличия болезненной подвижности костных отломков при открывании рта. При переломах челюстей со смещением отломков нарушение прикуса служит основным диагностическим признаком. Повреждение скуловых костей устанавливают по асимметрии лица, смещению, западению уступов нижнего края орбиты и затрудненному открыванию рта, иногда по потере чувствительности кожи скуловой и подглазничной области на соответствующей стороне лица. Точное определение повреждений костей лицевого скелета, а также наличие и место расположения инородных тел устанавливают путем рентгенологического исследования челюстно-лицевой области в разных проекциях.
При тяжелых ранениях лица и челюстей непосредственную опасность для жизни большинства раненых представляют кровотечение, асфиксия и шок. Лечение этих осложнений и их профилактика проводятся последовательно на всех этапах медицинской эвакуации.
Временная остановка кровотечений при ранениях сосудов лица и шеи достигается по способу Каплана, т. е. запрокидыванием руки за голову на здоровой стороне и наложением туров давящей повязки через валик на стороне ранения.
Остановить кровотечение в челюстно-лицевой области на какое-то время можно с помощью устройства для временной остановки кровотечения из сосудов системы сонных артерий (по Аржанцеву). Принцип его основан на возможности непосредственного прижатия поврежденного сосуда специальной резиновой подушкой к поперечным отросткам VI шейных позвонков. Противоположная его планка изогнута, что предупреждает сдавливание сосудов и дыхательного горла.
При обильном артериальном кровотечении из раны, а также из полости рта прижимают пальцами общую сонную артерию к бугорку VI шейного позвонка (временная мера), отыскивают и перевязывают кровоточащий сосуд, а если это невозможно, перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне.
Предупредительная трахеотомия с последующей тугой тампонадой полости рта показана только при сильном кровотечении из полости рта и зева, при невозможности установить источник кровотечения и произвести перевязку сосудов на протяжении.
Во избежание вторичных кровотечений производят раннюю радикальную хирургическую обработку раны, удаляют инородные тела, особенно расположенные вблизи сосудов, обеспечивают хорошую иммобилизацию отломков челюстных костей и применяют антибиотики.
Предупреждение и устранение асфиксии. При смещении языка и отломков нижней челюсти (дислокационная форма) раненого укладывают лицом вниз на носилки и скатку шинели с немного приподнятой и повернутой головой, прошивают язык шелковой лигатурой, вытянув его до уровня передних зубов. Концы шелковой нити прикрепляют к специальному крючку на передней стороне стандартной подбородочной пращи или к обвязанной вокруг шеи марлевой тесьме. Прошивают язык строго по середине, отступя на 1,5—2 см от его кончика.
Если верхний отдел дыхательных путей закрыт инородным телом, сгустками крови и т. п. (обтурационная форма), то инородные тела срочно удаляют; при невозможности их удаления прибегают к трахеостомии. При сдавливании трахеи отеком, гематомой или эмфиземой (стенотическая форма) необходима срочная трахеостомия.
Если при вдохе доступ воздуха в верхний отдел дыхательных путей затруднен вследствие образования клапана из тканей полости рта (клапанная форма), то клапан устраняют подшиванием мягких тканей или закреплением их проволочной гнутой шиной с опорной площадкой.
При аспирации рвотных масс или крови (аспирационная форма) прибегают к трахеостомии и отсасыванию содержимого через резиновую или полиэтиленовую трубку, введенную непосредственно в трахею.
В тех случаях, когда по различным причинам невозможно произвести оперативные вмешательства, направленные на борьбу с асфиксией, или в случаях, когда раненый находится в бессознательном состоянии, его кладут на бок или лицом вниз с приподнятой головой. В первом случае голову раненого повертывают поврежденной стороной вниз, чтобы обеспечить сток слюны. Раненых с затрудненным дыханием эвакуируют в положении сидя или лежа в зависимости от показаний. Эвакуация в правильном положении является мерой профилактики всех видов асфиксий, кроме стенотической.
ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.
Первая медицинская помощь.
К мероприятиям первой медицинской помощи относятся временная остановка кровотечения пальцевым прижатием; наложение на рану асептической повязки и пращевидной повязки на подбородок; искусственная вентиляция легких; наружный массаж сердца; дача внутрь антибиотиков широкого спектра действия; введение под кожу промедола из шприц-тюбика; согревание раненого; утоление жажды из фляги, в горлышко которой опускают кусочек бинта; при признаках удушья вытягивание и прокалывание языка безопасной булавкой, которую фиксируют к тесьме на шее или повязке; вынос раненого в укрытие в положении на боку или лицом вниз с приподнятой головой на скатке, противогазе и т.д.