Представление о больном. DS хронический необструктивный бронхит
.docЛопинцов Олег Владимирович
49 лет (1955 г.)
Профессия: инженер-механик
Поступил: 11.11.2004 г. в МСЧ №18 (самостоятельно)
DS: хронический необструктивный бронхит в стадии обострения.
Развернутое представление о больном.
Лопинцов Олег Владимирович (1955 г. р.) поступил в МСЧ № 18 11.11.2004 г (самостоятельно) с жалобами на усиленный кашель с отхождением светлой и вязкой мокроты, недомогание, головные боли, снижение работоспособности, вялость.
На основании данных анамнеза:
Впервые кашель появился у больного более 6 лет назад, наблюдался сначала только утром, с откашливанием прозрачной слизистой мокроты. После перенесенных острых респираторных заболеваний, острого бронхита, гриппа наблюдалось усиления кашля и увеличения количества мокроты, увеличение ее вязкости. Облегчение дыхания наблюдается после эвакуации мокроты; Приступы резкого усиления кашля проявляются у больного обычно либо ранней весной, либо поздней осенью 1-2 раза в год около четырех месяцев.
Перенесенные заболевания: детские инфекции – коклюш, корь, острые респираторные заболевания; во взрослом возрасте – острый бронхит (1998), частые острые респираторные заболевания, грипп, после которых периодически повторяется сильный кашель.
Курение (около 6 сигарет в день).
Аллергологический анамнез спокойный.
На основании данных объективного исследования:
Перкуссия: перкуторный звук легочный, в нижних отделах легких - с коробочным оттенком.
Аускультация: Дыхание жесткое. Выслушиваются единичные сухие хрипы в межлопаточном пространстве и подлопаточном пространстве справа и слева.
При объективном исследовании органов дыхания других патологических изменений не выявлено. Одышка отсутствует, затруднения вдоха, выдоха отсутствуют.
На основании инструментального исследования:
Анализ мокроты – обильная вязкая мокрота, слизисто-гнойного характера, лейкоциты 30-35 в п/з, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, большое количество альвеолярных макрофагов.
Анализ крови – умеренный лейкоцитоз 12*109/л (нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле), положительная реакция на С-реактивный белок.
Рентгенография – усилен легочный рисунок, фокусно-инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости не определяется.
На основании жалоб больного, амнестических данных, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз хронический необструктивный бронхит в стадии обострения.
Лечение:
Sol. Bensylpenicillini 500 000 ЕД * 4 раза в сут в/м
Sol. Streptomycini 0,5 г. * 2 раза в сут. В/м
Rp: Inf. Rad. Althaeae 0,6 : 180,0
Ammonii chloridi 3,0
Sir. Glycyrrhize
S: по 1 столовой ложке через 3 часа.