3.2 Малый припадок
Малые припадки характеризуются кратковременной, всего до десятка секунд, потерей сознания с небольшими судорожными компонентами. Больной при этом не падает, и окружающие часто не замечают у него приступа расстройства сознания. Малый припадок, как и большой, сопровождается полной амнезией.
Малые припадки при эпилепсии могут проявляться в виде абсансов (от фр. absence – отсутствие).
Абсанс - это также кратковременная потеря сознания, но, в отличие от малого припадка, без судорожного компонента.
Больной вдруг замолкает или начинает невнятно бормотать, а спустя несколько секунд продолжает прерванный разговор. Выполняя какую-либо работу, внезапно прекращает ее, а через мгновение, придя в себя и ничего не помня о случившемся, продолжает занятие. Большим разнообразием малые припадки отличаются у детей.
В некоторых случаях во время приступа у больных появляется стремление куда-то бежать (эпилептические фуги), вслед за этим могут внезапно возникать судороги. Иногда после приступа имеет место стремление к движению, сопровождающееся беспорядочным возбуждением.
Малые припадки (petit mal) наряду с большими судорожными припадками занимают значительное место в клинической картине эпилепсии. В отличие от больших судорожных припадков они крайне разнообразны по клиническим проявлениям. Представители различных психиатрических школ подчас вкладывают в понятие «малые припадки» различный клинический смысл, соответственно суживая или расширяя его границы включением или, напротив, исключением двигательного (судорожного) компонента.
П. М. Сараджашвили (1969), В. В. Ковалев (1979), W. Lennox (1960) и другие авторы выделяли следующие основные типы малых припадков: типичные малые (абсансы и пикнолептические), миоклонические (импульсивные) и акинетические (включая кивки, клевки, салаам-припадки и атонически-акинетические).
Большинство исследователей эпилепсии объединяли в группу малых припадков наряду с абсансами кратковременные пароксизмальные состояния с изменением мышечного тонуса: пропульсивные припадки (среди которых различают салаам-припадки, молниеносные и клонические пропульсивные припадки), ретропульсивные (с подразделением на клонические, рудиментарные и пикнолептические), а также импульсивные малые припадки.
Характеризуя группу малых припадков в целом, необходимо отметить, что у одних и тех же больных никогда не наблюдается малых припадков различной клинической структуры, как не бывает и перехода одних малых припадков в другие.
4. Психические эквиваленты припадка
Психические эквиваленты припадка, являющиеся приступами, «эквивалентными» большим и малым судорожным припадкам, также относятся к пароксизмальным явлениям при эпилепсии. В то же время психические нарушения, характерные для психических эквивалентов, могут также возникать до и после припадка.
В эту группу болезненных явлений входят приступообразно появляющиеся расстройства, настроения - дисфории, значительно реже - эйфории и расстройства сознания: сумеречные состояния и амбулаторный автоматизм.
Дисфории представляют собой приступ беспричинного тоскливо-злобного настроения. В такие периоды больные мрачны, угрюмы, всем недовольны, раздражительны, высказывают ипохондрические жалобы, не хотят никого видеть. Нередко прибегают к алкоголю - вплоть до запойного пьянства (дипсомания) или отправляются бродяжничать, уходят или уезжают «куда глаза глядят» (дромомания). Нередко в период дисфории возникают бредовые идеи, исчезающие с улучшением настроения. Дисфории могут длиться часами, иногда днями.
Значительно реже расстройства настроения выражаются во внезапных приступах эйфории [6;78].
Сумеречное состояние сознания при эпилепсии также имеет приступообразный характер, оно внезапно появляется и столь же внезапно кончается. Для него характерно сочетание дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков. Поведение больных диктуется обычно галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Галлюцинации обычно ярки, контрастны, устрашающего содержания: огонь, кровь, запах газа, страшные крики и др. Галлюцинации, как правило, сопровождаются бредовыми идеями преследования, больных охватывает состояние невыносимого ужаса, страха, ярости. Отличительной чертой эпилептического сумеречного состояния является стремление к агрессии, ярость, злоба. В таком состоянии больные эпилепсией могут совершать самые жестокие преступления: зверски убивать, резать, душить. В связи с этим они представляют очень серьезную опасность для себя и окружающих и нуждаются в строжайшем надзоре. Воспоминаний об этом периоде у больных не сохраняется.
Амбулаторный автоматизм (непроизвольное блуждание) - состояние, в основе которого также лежит сумеречное помрачение сознания, однако совершенно отсутствуют галлюцинаторно-бредовые переживания. Это как бы упорядоченное сумеречное состояние сознания. Во время этих приступов больные совершают бессознательные путешествия, они механически переходят улицу, заходят в чужие квартиры, едут на городском транспорте, оказываются в противоположном конце города, не понимая, как это произошло. Внешне при этом они производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей. Особо выделяют кратковременные состояния амбулаторного автоматизма: фуги и трансы.
Особые состояния относятся к так называемым психическим эквивалентам. При этих состояниях не бывает глубокого нарушения сознания и амнезии, но характерны изменения настроения и нарушения сенсорного синтеза: больному кажется, что все кругом изменилось, стены сдвигаются, части тела становятся большими или очень маленькими. Могут возникать переживания уже виденного (deja vu) и никогда не виденного (jamais vu).
В отдельных случаях эпилептические пароксизмы исчерпываются психическими эквивалентами, такая форма эпилепсии называется epilepsia larvata (замаскированная, скрытая).
Описанные выше пароксизмальные расстройства всегда сопровождаются нарастающими изменениями личности.
Больным эпилепсией свойственны особые черты характера - эпилептический характер. При большой медлительности, тугоподвижности мышления и действий они крайне возбудимы, взрывчаты, склонны придавать большое значение мелочам, застревать на деталях. Они чрезвычайно самолюбивы, эгоистичны, злопамятны, в то же время мелочно аккуратны, пунктуальны. Больные любят чистоту, порядок; их вещи, к которым они очень привыкают, должны всегда стоять на одних и тех же местах. Выполняя какую-то работу, они все делают чрезвычайно тщательно, кропотливо. Особенно показательны в этом плане их рисунки, все самые мельчайшие детали которых выполнены очень тщательно и аккуратно.
Особенно характерны изменения мышления. Мышление больных эпилепсией становится замедленным, инертным, вязким. Больной многословен, застревает на мелочах, с трудом переключается на новую тему. Темп речи медленный, монотонный. Часто больные употребляют уменьшительно-ласкательные суффиксы (миленькая мамочка, сладенький чаёчек, мягонький хлебушек). Аффекты, как и мышление, у эпилептиков вязки, раз возникнув, они не поддаются отвлечению, отсюда - злопамятность и мстительность таких больных. Больные становятся холодны к окружающим, маскируя это иногда показной нежностью, приторной любезностью. Придирчивы, мелочны, очень любят поучать, выставляют себя борцами за справедливость. Обычно долго хранят воспоминания о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить. В результате болезни у них значительно страдает память. При неблагоприятном течении заболевания могут до деталей помнить события прошлого, в то время как смысл этих событий им уже недоступен. В то же время больные хорошо запоминают все, что касается их болезни, очень подробно рассказывают о своем заболевании, помнят названия прописанных лекарств, имена врачей, лечивших их.
Если болезнь протекает неблагоприятно, развивается особое эпилептическое слабоумие. Больной теряет способность отделять главное от второстепенного, застревает на мелочах, так как для него все одинаково важно. Мышление становится конкретно-описательным, резко снижается память, уменьшается запас слов (олигофазия). Круг интересов сужается. Больные склонны к реакциям ярости, гнева.
Больные с явлениями слабоумия собирают различные ненужные вещи, складывают их, заворачивают в узелок, прячут подальше, при этом они никогда не расстаются с этими вещами, часто их перебирают.