2.2. Клинико-психологические характеристики детей с конституциональной формой задержки психического развития

Задержка психического развития конституционального происхож­дения диагностируется у детей с проявлениями психического и психо­физического инфантилизма. В переводе на русский язык инфантилизм (лат. infantilis) означает «младенческий, детский». В психологической литературе под ним подразумевается отсталость развития, проявляю­щаяся сохранением во взрослом состоянии физического строения или черт характера, присущих детскому возрасту.

Термин «инфантилизм» впервые был предложен Э. Ласегом (Е. Lasegue) в 1864 году для обозначения сохраняющихся у некоторых взрослых людей физических и психических признаков, свойственных детям. По отношению к детям с задержками развития термин «психи­ческий инфантилизм» ввел в начале XIX века немецкий психиатр Ж. Антон (G. Anton). Автор рассматривал его как «парциальный ин­фантилизм», в отличие от «тотального инфантилизма» при умствен­ной отсталости. Во взрослой психиатрии данный термин применяет­ся достаточно часто в рамках анализа изменений личности при различных психических заболеваниях (ци. по: Лебединский, 1985).

Распространенность психического инфантилизма, по данным не­которых авторов, составляет 1,6% среди детской популяции.

Его причинами чаще всего являются относительно легкие пораже­ния головного мозга: инфекционные, токсические и другие, включая травмы и асфиксию плода. Особенно неблагоприятными считаются в этом отношении последний триместр внутриутробного периода и пе­риод родов. Ряд авторов связывают инфантилизм у детей с конститу­ционально-генетической предрасположенностью и психогенными факторами в виде особенностей воспитания по типу гипо- или гипер­опеки, деспотического воспитания и т. п. (К. С.Лебединская, 1982;

В. В. Ковалев, 1985).

В клинической практике выделяются две формы психического ин­фантилизма: простой и осложненный (В. В. Ковалев, 1973; Т. А. Вла­сова и М. С. Певзнер, 1973; М. С. Певзнер, 1982; и др.) В дальнейших исследованиях были выделены четыре его основных варианта: гармо­нический (простой), дисгармонический, органический и психогенный

инфантилизм.

Гармонический (простой) инфантилизм проявляется в равномерной задержке темпа физического и психического развития. Название «гар­монический инфантилизм» было предложено Г. Е. Сухаревой (Суха­рева, 1959, 1965). Его клиническая картина характеризуется чертами незрелости, «детскости» в соматическом и психическом облике. Дети выглядят младше своего возраста, так как у них наблюдается инфан­тильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и мото­рики. Эмоциональная сфера этих детей как бы находится на более ран­ней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка младшего возраста: с яркостью и живостью эмоций, преобладанием в поведении игровых интересов, внушаемости и недостаточной самостоятельности.

В раннем возрасте у ребенка признаки эмоционально-волевой не­зрелости выявить достаточно сложно, и поэтому психический инфантилизм значительно чаще диагностируется в школьном и подростковом возрасте. Однако уже в первые годы жизни у детей с психическим инфантилизмом специалисты могут наблюдать снижение познаватель­ной активности, симбиотическую связь с матерью, задержку в развитии навыков самостоятельности.

В дошкольном возрасте у таких детей наблюдается недоразвитие интеллектуальных интересов, что проявляется в повышенной отвлекаемости, утомляемости, особенно когда от ребенка требуются волевые усилия для выполнения сложных заданий. Эти дети неутомимы в игре, в которой проявляют много творчества и выдумки, но в то же время быстро пресыщаются интеллектуальной деятельностью.

При поступлении в школу у детей с простым инфантилизмом на­блюдается преобладание игровых интересов над познавательными. Им трудно длительно сосредоточиваться на задании, проявлять усидчивость на протяжении всего урока, подчиняться правилам дисциплины (М. С. Певзнер, 1972). И нередко в ответ на обычные учебные задания . могут возникать невротические реакции и нарушения поведения. «Гар­моничность» психического облика часто нарушается в школьном и взрослом возрасте, поскольку незрелость эмоциональной сферы за­трудняет социальную адаптацию ребенка.

Между тем возрастная динамика гармонического инфантилизма относительно благоприятна. При правильной организации учебно-воспитательной работы дети с подобным пропорциональным сочета­нием психической и физической незрелости догоняют своих сверст­ников в общем психическом развитии. Постепенно возрастает их индивидуальная активность и самостоятельность, появляются исследовательские и творческие элементы в деятельности, наблюдается развитие воображения и фантазий. По наблюдениям клиницистов, проявления простого психического инфантилизма уменьшаются или полностью исчезают приблизительно к десяти годам (В. В. Ковалев, 1979).

Клинико-психологические исследования показывают, что при простом психическом инфантилизме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллектуальную. Однако в структуре психического дефекта определяющим симптомокомплексом является эмоционально-волевая незрелость. Это наглядно проявляется в повышенной эмоциональности, неустойчивости, неса­мостоятельности детей, в повышенной внушаемости, в стремлении к получению удовольствия от игровой деятельности, обеспеченности, не­умении подчинять свое поведение требованиям взрослых и вместе с тем в чрезмерной зависимости от близких (В. В. Лебединский, 1985). Ти­пичными для детей с психическим инфантилизмом в младшем школь­ном возрасте является преобладание игровых интересов над учебными, непонимание и неприятие школьной ситуации и связанных с ней дисциплинарных требований, что приводит к социальной и школьной дезадаптации. В пубертатном периоде у таких детей могут наблюдаться личностные дисгармонии, проявляющиеся в акцентуациях характера по неустойчивому или истероидному типу (В. В. Ковалев, 1985).

Интеллектуальная недостаточность у детей с простым инфантилиз­мом имеет вторичный характер, определяемый отставанием в созре­вании компонентов формирующейся личности. Она проявляется преобладании конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. При выполнении интеллектуальных задач у школьников наблюдается недостаточная целенаправленность, склонность к подражательной деятельности (3. И. Калмыкова 1978; Т. В. Егорова, 1973; В. В. Лебединский, 1985).

В исследованиях психологов было выявлено, что недостаточна целенаправленность, повышенная эмоциональность детей с неосложненным инфантилизмом негативно отражается на формировании познавательных процессов. Например, в исследованиях особенностей восприятия у младших школьников с простой формой инфантилизма было обнаружено недостаточное развитие ориентировочной ochobы деятельности, что затрудняло выбор эффективной стратегии при решении перцептивных задач и обусловливало снижение скорости их выполнения (Сафади Хасан, 1997).

Особое место в структуре задержки психического развития у детей с инфантилизмом занимает выраженная истощаемость внимания, особенно при интеллектуальных нагрузках. В то же время в процессе игровой деятельности продуктивность внимания улучшается. Эти данные подчеркивают зависимость интеллектуальной продуктивности детей с инфантилизмом от мотивации.

Исследования памяти детей с психическим инфантилизмом пока зало, что им свойственен более высокий уровень развития зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. Многие дети испытывают существенные трудности в организации мнемической деятельности и его контроле. Например, в процессе игры эффективность запоминания в них значительно выше, что подчеркивает положительную роль установки в эффективности мнемических процессов у детей с психическим инфантилизмом (Сафади Хасан, 1997).

Незрелость эмоционально-волевой сферы проявляется и в особенностях мыслительной деятельности детей с психическим инфантилиз­мом. Исследования показывают достаточную сформированность мыслительных операций, но неравномерную познавательную активность, что снижает продуктивность их интеллектуальной деятельности (В. В.Лебединский, 1985).

Дисгармонический инфантилизм отличается сочетанием признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму, с от­дельными патологическими чертами характера, такими как аффективная возбудимость, конфликтность, эгоцентризм и пр. (Г. Е. Сухарева, 1959).

Патологические черты характера могут проявляться у ребенка уже и начале второго года жизни в виде упрямства, аффективной неустой­чивости. В дошкольном возрасте они могут находить отражение в ре­акциях протеста, в стремлении ребенка настоять на своем, обидеть других детей или близких и пр. У детей школьного возраста черты незрелости могут лежать в основе повышенной аффективной неустой­чивости, в склонности ребенка к застреванию на источниках кон­фликта, в патологической лживости и пр. В подростковом возрасте черты незрелости эмоционально-волевой сферы нередко проявляют­ся в девиантном поведении и в патологических чертах характера. Как подчеркивает В. В. Ковалев, структура и возрастная динамика дисгар­монического инфантилизма позволяют расценивать его как этап формирующейся психопатии. Наиболее часто у детей с данным видом инфантилизма формируются психопатии истероидного, неустойчивого и возбудимого типа (В. В. Ковалев, 1985).

Дисгармонический инфантилизм в чистом виде встречается доста­точно редко. Наиболее распространенным вариантом конституцио­нальной формы ЗПР является органический инфантилизм, который развивается вследствие органического повреждения мозга. Органиче­ский инфантилизм характеризуется сочетанием психического инфан­тилизма с психоорганическим синдромом. (Г. Е. Сухарева, 1965; С.С. Мнухин, 1968; К. С. Лебединская, 1982; В. В. Лебединский, 1985; и др.). В. В. Ковалев рассматривает органический инфантилизм как форму резидуально-органической психической патологии смешанного (дизонтогенетически-энцефалопатического) патогенеза (В. В. Ковалев, 1979). Органический инфантилизм возникает чаще всего в связи с последствиями ранних органических поражений мозга вследствие мозговых инфекций или травм.

В клинической картине, как и при простом инфантилизме, имеются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы, непосредственность, повышенный интерес к игровой деятельности, но в сочетании c пограничной интеллектуальной недостаточностью, обусловленной на­рушением ряда предпосылок интеллектуальной деятельности: внимания, памяти, психической работоспособности (В. В. Ковалев, 1985) Эмоционально-волевая незрелость остается ядерным признаком и про является детскостью поведения, суждений, наивностью, внушаемостью преобладанием игровых интересов, неспособностью к занятиям, тре­бующим волевого усилия. Кроме того, наблюдается снижение эмоциональной живости и яркости эмоций, поверхностность эмоциональных привязанностей, бедность воображения. С возрастом у детей с органическим инфантилизмом более отчетливо проявляется интеллектуальная недостаточность — в снижении школьной успеваемости.

Интеллектуальная деятельность детей с органическим инфантилизмом отличается инертностью, слабой переключаемостью мыслительных процессов. Игровая, а затем и учебная деятельность отличается однообразием, снижением познавательной активности, незаинтересованностью в оценке своих действий, низким уровнем притязаний Выраженное недоразвитие предпосылок интеллекта (внимания, памяти, психической работоспособности) негативно отражается на интеллектуальной продуктивности детей, но не вызывает нарушений собственно интеллектуальных функций, таких как способность к обобщению и абстрагированию.

При психологическом исследовании младших школьников с органическим инфантилизмом были выявлены трудности переключения внимания, сниженный объем памяти, как в зрительной, так и в слуховой модальностях, недоразвитие зрительно-пространственных функций (И. А. Юркова, 1971; В. В. Ковалев, 1979; В. В. Лебединский, 1985 И. И. Мамайчук,Е. Г.Трошихина, 1997;идр.). Обучение в массовой школе у таких детей вызывает значительные трудности, как правило, они обучаются в классах для детей с ЗПР или во вспомогательных школах.

Исследования личности детей с инфантилизмом выявило ее дисгармоничную структуру, неадекватную самооценку, неадекватные способы эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию. При чем наиболее стойкие личностные нарушения наблюдались у детей осложненным психическим инфантилизмом. В отличие от младших школьников с неосложненным инфантилизмом у детей с органическим инфантилизмом наблюдалось достоверное снижение показателя адаптации, склонность к повышенной фиксации на источнике кон­фликта, неадекватные способы разрешения конфликтной ситуации, а также примитивные способы психологической защиты (регрессия, вытеснение) (И. И. Мамайчук, Е. Г. Трошихина, 1997). В их поведении наблюдаются некритичность, двигательная расторможенность и эле­менты психопатоподобного поведения. У части детей наблюдаются неврозоподобные реакции.

Внутри органического инфантилизма В. В. Ковалев выделяет от­дельные варианты: церебрастенический, невропатический, диспропор­циональный, эндокринный и психогенный (В. В. Ковалев, 1985).

При церебрастеническом варианте эмоционально-волевая незре­лость сочетается с симптомами раздражительной слабости и мягкой интеллектуальной недостаточности.

Невропатический вариант осложненного инфантилизма характе­ризуется превалированием астеноневротических проявлений в виде повышенной тормозимости, пугливости, робости, внушаемости, не­умеренности в себе, трудности адаптации в детских коллективах с симп­томами выраженных соматовегетативных нарушений.

При эндокринных вариантах клиническая картина определяется со­четанием признаков инфантилизма с особенностями психики, типич­ными для того или иного типа гормональной дисфункции. Например, у детей с недоразвитием гениталий (гипогенитализм) наблюдается ин­фантилизм в сочетании с вялостью, медлительностью, несобранно­стью, рассеянностью, бесплодным мудрствованием. При гипофизарном субнанизме признаки незрелости сосуществуют с чертами старообразности в физическом и психическом облике, склонностью к педантизму, рассуждениям со слабостью волевого усилия, расстрой­ствами внимания и логической памяти. К. С. Лебединская, исходя из особенностей эмоционально-волевой незрелости, выделяет неустой­чивый и тормозимый варианты органического инфантилизма (К.С.Лебединская, 1982).

Психогенный инфантилизм, как особый вариант инфантилизма, и отечественной психиатрии и психологии изучен недостаточно. Этот вариант рассматривается как выражение аномального формирования личности в условиях неправильного воспитания (Е. И. Кириченко, 1992; К. С.Лебединская, 1982).

В литературе имеются отдельные упоминания о том, что ранняя социальная и психическая депривация влечет за собой аффективную незрелость, повышенную лабильность, снижение самоконтроля поведения, с определенной долей вероятности влияя на формирование у детей с возрастом эмоционально-незрелой личности.

Эмоционально-волевая незрелость личности может сформироваться и при воспитании по принципу гиперпротекции. При таком типе воспитания наряду с инфантильностью формируются эгоцентризм, крайняя несамостоятельность, пассивность, психическая невыносливость, неспособность к напряжению.

Деспотичное воспитание детей с использованием физического наказания и постоянными запретами способствует выработке и закреплению эмоционально-волевой незрелости в виде сниженной инициативной активности, недостаточной самостоятельности, нерешительности.

Для психогенного инфантилизма характерна социальная незрелость личности, которая может проявляться в недоразвитии морально-нравственных установок, ценностных ориентаций, в снижении самоконтроля поведения. Все это способствует формированию девиантного поведения. (И.И.Мамайчук, 2002).

В процессе дифференциальной диагностики конституциональной формы ЗПР от других нарушений психического развития необходимо использовать комплексный клинико-психолого-педагогический подход.

Прежде всего необходимо отличить органический инфантилизм от умственной отсталости. В отличие от умственно отсталых детей у детей с инфантилизмом отмечается более высокий уровень абстрактно-логического мышления, что проявляется в возможности обобщений предметов по существенным признакам, в полноте сравнений предметов. Дети с инфантилизмом способны использовать помощь в мыслительной деятельности, переносить усвоенные понятия на новые конкретные задачи и объекты, более продуктивны в самостоятельных видах деятельности.

Кроме того, если при инфантилизме имеет место интеллектуальная недостаточность (в частности, при органическом инфантилизме), то она обладает своей спецификой – на первом плане оказывается нарушение предпосылок интеллекта – и имеет тенденцию к сглаживанию. В связи с этим главным критерием следует считать преобладание при органическом инфантилизме нарушений предпосылок интеллектуальной деятельности (памяти, внимания, психической работоспособности, темпа и подвижности психических процессов), тогда как возможности самой интеллектуальной деятельности нарушений значительно меньше.

Важной представляется и дифференциальная диагностика просто­го инфантилизма от дисгармонического. Последний может в дальней­шем проявляться в психопатическом развитии личности ребенка, спо­собствовать развитию аффективной возбудимости, эксплозивности, нарушению влечений, расстройствам социального поведения.

При соответствующем обучении дети с инфантилизмом способны получить среднее или неполное среднее образования, им доступно профессиональное образование, средне специальное и даже высшее. Однако при наличии неблагоприятных средовых факторов возможна отрицательная динамика, особенно при осложненном инфантилизме, что может проявляться в психической и социальной дезадаптации де­тей и подростков.

Итак, если оценивать динамику психического развития детей с ин­фантилизмом в целом, то она преимущественно благоприятна. Как показывает опыт, проявление выраженной личностной эмоциональ­но-волевой незрелости с возрастом имеет тенденцию к редуцирова­нию.