Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Психиатрия-лекции 1-10.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
22.11.2019
Размер:
581.63 Кб
Скачать

2. Гиперкинезия (двигательное возбуждение):

а) Раптус (наиболее выраженная форма двигательного возбуждения) – часто внезапно, подобно взрыву прерывающее заторможенность и ступор.

  • Больные мечутся, кричат, воют, бьются о стены, наносят себе повреждения, пытаются покончить с собой.

б) Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) – двигательное возбуждение, в сочетании с безысходным отчаянием, мучительной, невыносимой тоской (больной стонет, рыдает, пытается нанести себе повреждения).

в) Тревожное возбуждение – общее двигательное возбуждение в сочетании с тревогой и страхом.

  • Выраженность ажитации может быть различной: от двигательного беспокойства в виде потирания рук, теребления одежды, хождения из угла в угол до резкого двигательного возбуждения с экспрессивно-патетическими формами поведения (заламывание рук, рыдания, причитания и т.д.).

г) Маниакальное возбуждение – чрезмерное стремление к деятельности, незаконченность и немотивированные переходы от одного её вида к другому:

  • повышенный аффект,

  • ускорение мышления и речи.

  • При нерезком маниакальном возбуждении действия больных сохраняют признаки целенаправленной деятельности,

  • при усилении расстройства появляются незавершённые действия, беспорядочные движения, суетливость, утрачивается связность речи.

д) Кататоническое возбуждение – возбуждение с преобладанием двигательных и речевых стереотипий (однообразное повторение одних и тех же слов и словосочетаний или движений).

Для кататонического возбуждения характерны:

  • гримасничанье, манерность, вычурность движений,

  • необычные позы,

  • парамимия (несоответствие выражения лица господствующему аффекту),

  • диссоциация мимики (сочетание противоположных мимических движений, например, «плачущих» глаз со смехом и т.п.).

Также:

  • импульсивность поступков,

  • негативизм,

  • амбивалентность (двойственность побуждений),

  • эхолалия (автоматическое повторение речи),

  • эхопраксия (автоматическое повторение движений),

  • расстройства мышления (разорванность, инкогерентность),

  • расстройства речи (вербигерация, «мимоговорение»).

е) Эпилептическое (эпилептиформное) возбуждение – двигательное, сопровождающее состояние дисфории или сумеречного помрачения сознания.

  • Протекает:

    • со злобно-брутальными действиями (вплоть до тяжких увечий, убийства) или

    • восторженно-экстатическим состоянием с наплывом образных галлюцинаций.

ж) Эретическое возбуждение – двигательное возбуждение больных олигофренией, выражающееся в бессмысленных, порой разрушительных действиях, сопровождающееся криками, в редких случаях – самоповреждением.

з) Галлюцинаторное возбуждение – развивается под влиянием устрашающих галлюцинаций, часто с внезапным переходом от обороны к нападению.

и) Паническое (психогенное) возбуждение – бессмысленное двигательное возбуждение (иногда в форме «двигательной бури»), возникает при внезапных очень сильных потрясениях, катастрофах, т.е. ситуациях, угрожающих жизни и здоровью.

Лекция №6

Продуктивные расстройства - являются показателем глубины и генерализации расстройств психической деятельности («позитивные» симптомы, или «симптомы раздражения»).

К позитивным синдромам относятся: (в последовательности, которые характеризует этапность поражения психической деятельности от легких – к тяжелым генерализованным)

1) невротические;

2) аффективные;

3) деперсонализационно-дереализационный;

4) растерянности;

5) галлюцинаторно-бредовые;

6) двигательных расстройств;

7) помрачения сознания;

8) эпилептиформный с-м;

9) психоорганический с-м.

Невротические

1. Астенический синдром – состояние повышенной утомляемости, раздражительности, неустойчивого настроения, с вегетативными расстройствами и нарушениями сна.

  • Вегетативные расстройства – часто в клинической картине занимают ведущее положение (колебания АД, тахикардия, лабильность пульса, неприятные болевые ощущения в области сердца, легкость покраснения - побледнения кожи, приливы холода, жара и т.д.).

По этиологическому признаку все астении можно подразделить:

а) экзогенно-соматические (более легкий тип),

  • м.б. функциональными – после инфекций, соматических заболеваний, интоксикаций,

  • могут сопровождать церебральную органику;

б) психогенно-реактивные – весьма полиморфная симптоматика, (поскольку в них проявляются реакции личности и на психотравму, и на возникшие астенические расстройства).

Все астенические синдромы (вне зависимости от генеза) подразделяются на три группы расстройств:

а) собственно проявления астении;

б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении заболевании;

в) расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь.

  • Астении необходимо дифференцировать с депрессией, причем иногда это трудно сделать, в связи с чем используется термин «астено-депрессивный синдром».

2. Обсессивный синдром

  • обычно в сочетании с астенией, субдепрессивным настроением, вегетативными расстройствами, м.б. одна или несколько навязчивостей.

  • На высоте развития синдрома, могут возникать галлюцинаторные расстройства (навязчиво представляют результаты своих действий) – «галлюцинаторные обсессии», или псевдогаллюциноз Кандинского.

  • На высоте галлюцинаций – м.б. двигательное возбуждение, достигающее степени тревожно-депрессивный аффекта.

  • Обсессивный синдром – обычно появляется при вялом развитии психических болезней, в начале или в период ремиссий психозов, част при пограничных психических заболеваниях.

  • При шизофрении - обычно на фоне неврозоподобных, психопатоподобных расстройств.

3. Истерический синдром – симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных, сенсорных нарушений, существующих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом, возникают обычно после психической травмы.

  • Психопатические синдромы - врожденное (психопатия) или возникающее в результате психической болезни (психопатоподобное состояние) изменение личности.

  • Проявляется – психической дисгармонией (преимущественно эмоционально-волевой сферы) с неадекватностью реакции на внешние воздействия и изменения внутренней среды организма.

Аффективные расстройства

  • Аффективные расстройства – психопатологические состояния в виде стойких изменений настроения.

  • Депрессивный синдром – сочетание подавленного настроения, снижение психической и двигательной активности, с соматическими (в первую очередь вегетативными расстройствами).

  • Маниакальный синдром (мания) – сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности, чрезмерной двигательной активности.

Деперсонализационно-дереализационный синдром

  • данный синдром наблюдается при шизофрении, МДП, эпилепсии, инфекциях и ЧМТ.

Отличия от:

1) галлюцинаций –отсутствие мнимого восприятия;

2) иллюзий – правильная оценка окружающего;

3) психического автоматизма – отсутствие «чувства сделанности».

Синдром растерянности (аффект недоумения) – мучительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния (которые кажутся необычными, получившими «новый смысл», сопровождаются тоской, тревогой, страхом).

  • Аффект недоумения – находит проявление в первую очередь в речи больных («ничего не понимаю, не могу разобраться» и т.д.).

  • Произносят слова с вопросительными интонациями, речь бедна словами, сбивчата, непоследовательна, прерывается паузами.

  • В состоянии растерянности больные малоподвижны, предоставленные себе, сидят молча, на лице – застывшее выражение удивления.

  • Растерянность может сопровождаться и импульсивным возбуждением.

  • Частый симптом – повышенная отвлекаемость внимания (гиперметаморфоз – при незначительных изменениях в окружении: колебание шторы, капнула вода из крана – больной обязательно реагирует на них мимикой, жестами или комментирующим замечанием).

Проявления растерянности – определяется и нозологической принадлежностью заболевания:

  • при острых алкогольных психозах – делирий, галлюциноз, алкогольный параноид – растерянность распространяется лишь на окружающее, нет расстройств самосознания).

  • при шизофрении (растерянность наиболее выражена) – паранояльные расстройства сменяются параноидными; сочетается с образным бредом и называется «бредовой» – изменяется и самосознание, и сознание окружающего.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

  • Галлюциноз – состояние непрерывного галлюцинирования, с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций.

  • При этом:

а) у больных сохраняется к ним критическое отношение (частично);

б) сохраняется ясное, непомрачённое сознание.

  • Несмотря на это, всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги, страха, во многих случаях – галлюцинаторным бредом.

  • Острые галлюцинозы – всегда сильный аффект страха или тревоги, бред, двигательные расстройства и растерянность.

  • Хронические – наиболее часто – галлюцинаторный бред.

  • В зависимости от вида галлюцинаций выделяют:

    • вербальный (моно-, и поливокальный), зрительный (Лермитта, Ван-Богарта и т.д.),

    • тактильный (например, дерматоидный бред Экомба, бред одержимости кожными паразитами и т.д.),

    • обонятельный галлюциноз.

  • Встречаются галлюцинозы при самых разных психических болезнях.

  • Паранояльный синдром – психопатологическое состояние, при котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании.

  • Хронический паранояльный синдром – сопровождается постепенным развитием бреда с его расширением и систематизацией, постоянно сочетается с повышенной активностью (борьбой и т.д.).

  • Наряду с бредом обнаруживаются расстройства в форме вербальных иллюзий, а также аффективные расстройства:

    • субдепрессивные у больных с бредом преследования,

    • гипоманиакальные у больных с экспансивным бредом.

  • Острый паранояльный синдром – при развитии заболевания в форме приступа – в таких случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного.

  • Систематизация бреда – лишь в общих чертах.

  • Всегда существуют четкие аффективные расстройства: тревога, страх, экстаз и т.д.

  • В начальный период развития бреда часто отмечается растерянность, по миновании острого паранояльного синдрома может оставаться резидуальный бред или длительно существующий измененный аффект (субдепрессивный или гипоманиакальный).

Паранояльный синдром встречается:

  • при психопатиях, в рамках реакций и патологического развития личности,

  • при психических болезнях с вялым развитием или в состояниях ремиссии (структура которых определяется психопатоподобными симптомами – ЧМТ, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм).

  • Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовый) – сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования (в какой-либо из форм) с сенсорными расстройствами в виде автоматизмов (психических) и вербальных галлюцинаций.

  • При остром параноидном синдроме - образный бред преобладает над интерпретативным, систематизация бредовых идей практически отсутствует, наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства (депрессия, тревога, страх).

  • Парафренный синдром (фактически параноидный синдром) – сочетание экспансивного бреда с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями, и (или) психическими автоматизмами, измененным аффектом.

A) систематизированная парафрения – господствует систематизированный бред;

Б) фантастическая парафрения – преобладают множественные экспансивные бредовые идеи преследования;

B) конфабуляторная парафрения – преобладает ретроспективный бред и псевдогаллюцинаторные воспоминания;

Г) галлюцинаторная парафрения – преобладают фантастические галлюцинации.

  • Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма; внешнего воздействия; влияния; вторжения; отчуждения; овладения и т.д.)

– отчуждение или утрата принадлежности собственному «я», собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных) в сочетании с ощущением влияния «внешней силы», сопровождается бредом психического и физического воздействия и бредом преследования.

Виды психических автоматизмов:

  • Ассоциативный автоматизм (включая, ментизм, «открытость мыслей», «эхо мысли», слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, «сделанные или отнятые мысли и т.д.).

  • Сенсорный автоматизм – неприятные тягостные или болевые ощущения во внутренних органах, + ощущение, что они вызываются воздействием извне.

  • Двигательный автоматизм – убежденность больных, что совершаемые ими движения и поступки происходят под влиянием внешней силы, включая психомоторные галлюцинации.

  • Синдром Капгра (иллюзии двойников, иллюзорное узнавание, синдром ошибочного узнавания - неузнавания).

  • Формы:

1) иллюзорно-бредовая;

2) бред двойников;

3) бред интерметаморфозы.

  • Депрессивно-параноидный синдром

– симптомокомлекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств (психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных соотношениях).

Синдромы двигательных расстройств

  • (рассмотрены в соответствующей лекции).

Синдромы помрачения (расстройства) сознания

  • Помрачение сознания – такое его расстройство, при котором расстройство отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание).

  • Синдромы расстройства сознания различны по своим проявлениям, но имеют и общие признаки:

  1. Отрешенность от окружающего мира (неотчетливое восприятие, затрудненность, фрагментарность);

  2. более или менее выраженная дезориентировка в месте, времени, окружающих людях, ситуации;

  3. расстройства мышления в виде бессвязности, ослабление или полная невозможность суждений;

  4. затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (запоминание отрывочно или совсем отсутствует).

Помрачение сознания - если есть сочетание всех этих признаков (отдельно они м.б. при разных заболеваниях: отрешенность при аутизме, апатии, дезориентировка – при амнезиях, бреде и т.д.).

Синдромы помрачения сознания:

1. Оглушение – резкое повышение порога для всех внешних раздражений, затруднение, замедление образования ассоциаций.

  • Затруднены восприятие и переработка впечатлений,

  • Явления внешнего мира игнорируются

  • Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует

  • Ответы произносятся с трудом, неточны, неполны, непоследовательны

  • Представления скудные

  • Сон без сновидений

  • Способность к запоминанию и воспоминанию снижена;

  • Все движения замедлены, мимика бледна, больной чаще безучастен, но иногда отмечается эйфория;

  • Характерна сонливость, воспоминаний о периоде оглушения обычно не сохраняется;

  • Бреда, галлюцинаций нет. Легкая степень носит название обнибуляции сознания – характерны колебания ясности сознания: легкие затемнения сменяются прояснением.

  • При ухудшении – переходит в сопор – прекому – кому.

  • Оглушение часто трудноотличимо от психоорганического синдрома:

  1. при оглушении под влиянием внешних побуждений возможна мобилизация психической деятельности со сглаживанием всех расстройств;

  2. нет аффективной мобильности, преобладает апатия; отсутствуют конфабуляции;

  3. оглушение при ухудшении переходит в кому, психоорганический синдром – в слабоумие.

2. Делирий (резко отличен от оглушения) – характеризуется наплывом ярких чувственно-пластических представлений, обилием образных, непрерывных воспоминаний.

  • В отличие от оглушения не дезориентировка, а ложная ориентировка в окружающем.

  • Наиболее характерны парейдолии и зрительные сцеоподобные галлюцинации (иногда истинные и вербальные галлюцинации);

  • Иногда непоследовательный образный бред. Настроение – очень изменчиво (то страх, то любопытство, то эйфория, то плаксивость)

  • Больные говорливы, высказывания отрывочны, иногда сводятся к отдельным выкрикам;

  • Выражение лица - напряженное, взгляд постоянно меняющийся, то пристальный, то блуждающий;

  • Галлюцинации при делирии сценоподобны, большинство больных становятся как бы зрителями, живо реагируют на события.

  • Глубина делириозного помрачения непостоянна (может прерываться периодами ясного сознания с критикой)

  • Вечером и ночью - делирий усиливается, воспоминание о периоде неполное, часто бессвязное.

  • Кроме типичного делирия (описанного выше), есть две тяжелые формы:

А) Мусситирующий (бормочущий) делирий:

  • Отсутствует всякая реакция на внешние раздражители;

  • Возбуждение ограничено пределами постели (некоординированные однообразные хватательные движения);

  • Речь сводится к невнятному бормотанию. Часто переходит в сопор и кому.

Б) Профессиональный делирий

  • Преобладание двигательного возбуждения над наплывом парейдолии и галлюцинаций

  • Дезориентирована глубокая прояснения наступают редко.

  • Возбуждение проявляется привычными профессиональными действиями (машинистка печатает и т.д.)

  • Возбуждение обычно безмолвное, лишь иногда произнесение связанных с профессией слов

3. Аменция – свойственны растерянность инкогерентность мышления, невозможность целостного осмысления окружающего, распад самосознания.

  • Речь непоследовательна, бессвязна, бессмысленный набор слов, произносится без изменения интонации, без остановки, прерывается то веселым смехом, то всхлипыванием.

  • Возбуждение (в отличие от делирия довольно однообразно, обычно ограничивается пределами небольшой площади (кровати и т.д)

  • Характерны беспорядочные метания, топтания на одном месте, подёргивания, содрогания. Иногда – кататонические расстройства (вплоть до ступора)

  • В отличие от делирия галлюцинации немногочисленны, отрывочны, отрывочен и бред.

  • При временном ослаблении аменции – наступает успокоение, снижается говорливость, однако полного прояснения (как при делирии) не наступает.

  • Воспоминаний о периоде аменции не сохраняется.

4. Спутанность сознания

– сочетание элементов аменции и делирия + остро возникающие мнестические нарушения (в позднем возрасте)

5. Онейроид – сновидное (фантастико-причудливая смесь фрагментов отражения реального мира и всплывающих в сознании ярких фантастических представлений.

  • Больной полностью отрешен от окружающего, изменение сознания (перевоплощение);

  • Диссоциация между последовательно развивающимися (как во сне) фантастическими событиями и внешней неподвижностью или бессмысленным возбуждением.

  • В соответствии с содержанием грез воспринимается окружающая обстановка (больные, персонал, становятся участниками событий)

  • Полное развитие онейроида – сознание полностью поглощено представлениями, восприятие внешних впечатлений практически полностью прекращается.

  • При таком бурном непроизвольном фантазировании – всегда псевдогаллюцинации.

Отличия от делирия:

  • галлюцинозные сцены – не в реальном пространстве, а как псевдогаллюцинации или сны – в субъективном мире представлений и фантазий.

  • При делирии – сознание личности не патологично, при онейроиде – наплыв фантазий, бредовых представлений, нарушения самосознания.

  • Образные ассоциации – при онейроиде более последовательны.

  • При делирии – поведение соответствует содержанию галлюцинации, при онейроиде – не соответствует.

  • Воспоминания о субъективных явлениях во время онейроида – в большем объеме и последовательнее, чем при делирии.

6. Сумеречное помрачение сознание – нарушение, обычно наступающее внезапно, ненадолго, и так же внезапно обрывающееся.

  • Типично сочетание глубокой дезориентации в окружающем с развитием:

    • галлюциноза,

    • острого образного бреда,

    • аффекта тоски, злобы, страха,

    • неистового возбуждения или внешне упорядоченного поведения.

  • Под влиянием бреда, галлюцинаций, напряженного аффекта – могут внезапно совершить чрезвычайно внезапные поступки.

  • Воспоминания – отсутствуют не только о реальных событиях, но и (в отличие от делирия и онейроида) и о субъективных переживаниях.

Варианты сумеречного помрачения сознания:

  • Бредовый – поведение внешне упорядоченное, отсутствующий взгляд, сосредоточен, молчалив. При прояснении – относится к совершенным поступкам как к чуждым.

  • Галлюцинаторный – преобладание галлюцинаций переживаний, + резко усиленное возбуждение, агрессивность.

  • Ориентированное (дисфорическое) сумеречное помрачение: бред, галлюцинации слабо выражены или отсутствуют, сохранена элементарная ориентировка, выражен аффект злобы и страха.

  • Амбулаторный автоматизм – сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций, изменения эмоций. Больные совершают автоматизированные движения или действия (механически едут на транспорте, переходят улицу, отвечают на вопросы) – внешне впечатление рассеянных людей.

  • Фуга – кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (внезапно, не отдавая себе отчета, не осознавая окружающего, больной бросается бежать, или останавливается, снимает с себя одежду и т.д. – продолжается 1-2 минуты и так же внезапно кончается (придя в себя – не может понять, что произошло, почему привлек внимание и т.д.).

  • Абсанс – выключение сознания на мгновение – больной внезапно, с отсутствующим взором, как бы «потеряв мысль» замолкают, но рассеянно оглядываются, не сразу находят мысль.

  • Сверхбодрствование (увеличение ясности сознания) – особая ясность, живость восприятия, молниеносное постижение смысла происходящего, быстрота, яркость воспоминаний, живость сочувствия и т.д. прежде повседневных переживаний (маниакальное состояние; состояние экстаза при остро развивающейся шизофрении; после приема стимуляторов).

7. Эпилептиформный синдром и припадки

8. Психоорганический синдром

– более подробно представлены в соответственной лекции.

Негативные синдромы – это отрицательные симптомы или симптомы выпадения, их постоянным признаком является личностные изменения. Они отражают ту сторону патогенеза психических болезней, которая свидетельствует о наличии и качестве «поломки» защитных механизмов организма.

Негативные синдромы отражают:

  • Существование в данный момент уровень нарушений.

  • Нозологическую принадлежность заболевания

  • Тенденции заболевания и прогноз

Реактивная лабильность

  • Реактивный субдепрессивный эпизод – ощущение «волнения», «переживания», «нетерпения», «опасения», «сомнение» + психический дискомфорт.

  • Реактивная гипомания – усиление мимики, речевой активности, и т.д. (обычно при общении, при его окончании – прекращается), причем нет веселого настроения – преобладает взбудораженность.

Астенизация психической деятельности:

  • более глубокая степень нарушения, достаточно постоянное (внешние факторы лишь усиливают его интенсивность).

  • Астенический личностный сдвиг, от астении отличается:

    • не всегда вегетативные симптомы,

    • но всегда нарушения сна.

Стенический личностный сдвиг – преобладает усиленная работоспособность, уверенность в себе, оптимизм, настойчивость, снижение чувствительности к негативным проявлениям жизни.

Психопатоподобный личностный сдвиг – подвержены патологическим изменениям различные черты характера.

  • В случаях эндогенного процесса – психопатизация более выражена, богаче ее проявления;

  • в случаях органики – большая простота и односторонность характерологического сдвига.

  • Снижение уровня личности – сочетание нивелирования прежних (в т.ч. психопатоподобных) личностных особенностей со снижением энергетического потенциала, дисмнезиями.

  • Регресс личности – частичная или окончательная утрата прежних навыков и знаний, + снижение или исчезновение критики к своему состоянию. Может сочетаться с выраженным нарушением поведения

  • Амнестические нарушения – среди них истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия – постепенный распад памяти, развивающийся в последовательности обратной накоплению информации в течение жизни (Закон Рибо).

  • Фиксационная амнезия – нарушение памяти на события настоящего и недавнего прошлого.

Конфабуляции:

а) замещающие – возникают при выраженных или тяжелых нарушениях памяти,

б) экмнестические – на фоне выраженной прогрессирующей амнезии (вымышленные события, якобы происходившие в детском и юношеском возрасте.

Слабоумие (деменция)– обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллектуальной, эмоционально-волевой сферы, индивидуально-личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной потери) способности к приобретению новых знаний, их практического использованию и приспособлению к окружающему.

формы слабоумия

  • Психотическое – бред, галлюцинации, аффект, причем, чем слабее слабоумие, тем они боле выражены (массивнее, богаче), при глубоком слабоумии – исчезают.

  • Олигофреническое – нарушение раннего онтогенеза.

    • Достаточно стационарный дефект.

    • Углубление – лишь под влиянием дополнительных причин, (органика и т.д.)

  • Приобретенное слабоумие – результат прогредиентных психических заболеваний (может быть органическое, шизофреническое)

  • Тотальное слабоумие – сопровождается глубокой деградацией личности, утратой её «ядра» (всех основных прежних индивидуальных черт), исчезновением критики, беспечно-безразличное или немотивированно – злобное настроение.

  • Парциальное (лакунарное) слабоумие – та или иная степень сохранности прежней индивидуальности. При нем всегда можно выявить сознание болезни. Фон настроения пониженный или понижено-слезливый.

  • Маразм – больные беспомощны, полный распад психической деятельности. Часто теряют навыки простейшего самообслуживания, не могут самостоятельно передвигаться, прикованы к постели.

    • Могут наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, насильственный смех, плач. Аппетит повышен до булемии (иногда). При многих психических болезнях психический маразм наступает раньше физического.

Лекция №7

Шизофрения - устойчивая проблема психиатрии:

  1. довольно распространенное заболевание (примерно 10 человек на 1000 населения)

  2. чаще всего поражает людей в цветущем, работоспособном возрасте 16-30 лет)

  3. во многих случаях приводит к инвалидизации человека, резко затрудняет социальную адаптацию.

  4. Важность знания клиники шизофрении для врача любой специальности связана с тем, что целый ряд форм шизофрении является комплексом соматических расстройств, и такие больные обращаются за помощью в первую очередь не к психиатру, (в то же время - чем раньше при шизофрении оказывается специальная помощь - тем она более эффективна).

Историческая справка

  • Морель еще в 1857 году описал самостоятельное наследственное заболевание, начинающееся в юношеском возрасте и оканчивающееся слабоумием. Он называл его «ранним слабоумием» и рассматривал как один из этапов дегенерации.

  • Кальбаум в 1874 году описывал психоз с мышечным оцепенением - кататонию, а Теннер в 1871 году описывал как самостоятельное своеобразное заболевание гебефрению с исходом в слабоумие.

  • Маньян в 1878 году описывал- бредовое заболевание с неблагоприятным исходом.

  • В 1892 году Э. Кренелин на основании изучения динамики психоза у нескольких десятков тысяч больных, выдвинул понятие «раннее слабоумие» объединив все варианты психоза, описанные до него, в качестве самостоятельных заболеваний.

  • Этим было положено начало нозологического подхода в психиатрии.

  • Наиболее существенными критическими оценками учения о раннем слабоумии были:

    • неправомерность утверждения только раннего начала болезни

    • фатального, неизбежного исхода в слабоумии.

    • содержание самого понятия слабоумия при этом заболевании.

  • Что касается третьего: dis при шизофрении отличаются от того, как «слабоумие» определяют в общей психопатологии (стойкое, необратимое уменьшение прежде всего интеллекта).

  • В случаях шизофрении интеллектуальные функции изменяются своеобразно и неповторимо: происходит не только их дефицит, сколько дезинтеграция, нарушение внутреннего единства.

Изменения личности

  • Изменения личности определяются:

    1. снижением эмоциональности

    2. снижением активности личности, утратой волевых побуждений, поведенческих реакций

    3. резким снижением энергетических потенциалов

    4. аутизмом

  • Отмечается особое изменение отношения личности к окружающему миру, при формально сохраненном интеллектуальном балансе.

  • В ряде случаев, при окончании остро начавшегося процесса, у части больных столь незначительные изменения психики, что они способны продолжать социально полезную деятельность.

  • В связи с вышесказанным, в 1911 году термин «раннее слабоумие» был заменен термином «шизофрения» (в ряде монографий упоминалась как «болезнь Блейлера»).

  • Он положил в основу определения шизофрении не принцип исхода, а психопатологическое содержание, подчеркивая, что «шизофрения» объединяется «схизисом» - как расщепление психики.

  • Согласно определению "МКБ -9" шизофрения определена как «шизофренические психозы» — группа психозов, при которых наблюдаются

  • существенные расстройства личности,

  • характерное искажение мышления,

  • чувство воздействия посторонних сил,

  • бред, который может быть причудливым,

  • расстройства восприятия,

  • аффективные реакции, неадекватные реальной ситуации,

  • аутизм, обычно при сохранности ясного сознания и интеллектуальных способностей.

  • При шизофрении наблюдаются почти все психопатологические симптомы и синдромы, (которые проходили в разделе общей психопатологии).

  • Исключения:

1) расстройства памяти (амнестический синдром);

2) эпилептиформные припадки;

3) снижение интеллекта (слабоумие), столь характерные для органических поражений головного мозга;

  • Однако ни один симптом или синдром не может являться специфическим только для шизофрении.

  • Только (перечисленные выше) своеобразные изменения личности (снижение энергетического потенциала, эмоциональное обеднение, усиление аутизма) - специфические изменения, цементирующие все понятия шизофрении.

Этиология и патогенез

  • Несмотря на достижения психиатрии в области нейробиологии шизофрении и установление ключевых механизмов действия антипсихотических средств, причины и сущность данного заболевания остаются недостаточно понятными.

  • Существуют две основные группы теорий этиопатогенеза шизофрении:

Iбиологические теории

IIтеории психогенеза.

Биологические теории

а) Дофаминовая теория: (основана на информации о двух группах психофармакологических данных)

  • Клинически эффективные нейролептики разных групп - имеют общую способность блокировать постсинаптические Д-2 рецепторы, причем, чем они выше, тем выше их клиническая эффективность.

  • Агонисты дофамина (типа амфитамина) могут вызывать психозы, схожие с параноидной шизофренией.

  • В соответствии с этой гипотезой, предпологается, что при шизофрении:

    • Повышается активность дофаминовой системы мозга

    • Увеличивается выделение дофамина

    • Увеличяение дофаминовой нейротрансмиссии

    • Гиперчувствительность дофаминовых рецепторов

б) аутоинтоксикационные теории - их развитие связано с обнаружением в организме больных шизофренией разнообразных (белковых низкомолекулярных) токсических субстанций, дающих нейрогенные эффекты.

  • Действительно, присутствие таких веществ в физиологических жидкостях больных шизофренией очевидно, однако остается неясным, являются ли они первичным элементом биологических нарушений при шизофрении, или такая интоксикация - результат нарушения центральных механизмов регуляции метаболизма, (вторичный элемент).

в) серотониновая теория - недостаточность серотонинэргической нейротрансмиссии (родилась при анализе наблюдений за давлением ЛСД - который является блокатором серотониновых рецепторов)

г) Норадренергическая гипотеза

- предполагает, что в основе распространения шизофрении лежит дегенерация норадренергических нейронов (в основном наблюдение за эффектами 6-оксидофамина, нейротоксина, поражающего норадренергические нейроны).

  • По мнению авторов, дефицит норадренергической трансмиссии острых состояний при шизофрении, так и развитие дефектных состояний.

д) В последе время усилился интерес с глютаминэргической системе (дисфункция при шизофрении), а также ГАМК-эргической системе (гипоактивность при шизофрении).

  • Иммунологические гипотезы

  • сначала происходит выработка в организме больных шизофренией антител против мозговых антигенов.

  • Затем, развивая теорию, ученые обнаружили при шизофрении два генетически детерминированных нарушения:

1) наличие антитимоцитарных антител;

2) снижение функции Т- лимфоцитов - супрессоров.

  • Все это приводит к активизации гуморального иммунитета с образованием антител к компонентам нервной ткани.

  • Дезонтогенетическая теория.

Сущность:

  • влияние генетических, токсических, вирусных и т.д. факторов в перинатальном периоде провоцирует определенные структурные изменения мозга,

  • это ведет:

    • к незрелости клеточных систем, искажению их развития,

    • к образованию «ошибочных связей»в НС (без глубоких морфологических дефектов)

  • Такие отклонения на клеточном уровне, по мнению авторов теории - основа для распространения шизофрении.

  • Генетическая гипотеза

- изучение семей пробандов, страдающих шизофренией, убедительно показало накопление в них случаев психозов и аномалий личности или «расстройств шизофренического спектра».

  • В таких семьях помимо выраженных случаев манифестных психозов, описана широкая гамма переходных форм болезней и промежуточных вариантов (вялотекущие формы, шизоидные психопатии).

  • Главный вопрос состоит в том, как наследственное предрасположение определяет манифестную шизофрению, и через какие конкретные биологические механизмы осуществляется ее патогенез при разных формах.

  • Национальная Российская классификация дифференцирует шизофрению в зависимости от:

1) типа течения;

2) степени прогредиентности;

3) синдромальной характеристики.

Шизофрения:

I. непрерывнотекущая (прогредиентная)

1. глубокопрогредиентная (злокачественная):

а) параноидная

б) пататоническая

в) гебефреническая

г) простая.

2. среднепрогредиентная (параноидная):

а) бредовый вариант

б) галлюцинаторный вариант

3. малопрогредиентная (вялотекущая):

а) неврозоподобная

б) психопатоподобная

в) простая

II. Рекуррентная (периодическая):

1. с разными видами приступов

2. с однотипными приступами.

III. Приступообразно-прогредиентная:

1. злокачественная

2. близкая к параноидной

3. близкая к вялотекущей.

IV. особые формы шизофрении:

1. паранойяльная

2. Фебрильная

3. атипичный затяжной пубертатный приступ.

  • В отличие от отечественной систематизации шизофрении, (основанной на клинико-динамических характеристиках), МКБ-10 основана в основном на синдромальном принципе.

Общие диагностические указания:

  1. эхо мысли, вкладывание и (или) отнятие мысли, передача мысли на расстоянии.

  2. бред овладения, воздействия, бездействия, относящийся ко всему телу или конечностям, мыслям, действиям, ощущениям; бредовые восприятия.

  3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы голосов, идущих из разных частей тела.

  4. устойчивые бредовые идеи, совершенно невозможные по содержанию, не свойственные культуральной среде.

5. устойчивые галлюцинации разных сфер чувств, в сопровождении нестойкого полуоформленного бреда с неясной аффективной окраской, или устойчивыми идеями в течение недель или месяцев.

6. разорванность мыслей или «параллельные мысли», выраженные в несвязной речи или неологизмах.

7. Кататонические расстройства (возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.

8. негативные симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками):

1) апатия

2) бедность или неадекватность эмоциональных реакций

3) социальная отгороженность

4) социальная непродуктивность.

9. Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющееся:

а) потерей интересов

б) бесцельностью

в) погруженностью в собственные переживания (аутизмом).

  • Обычным требованием, достаточным для диагноза, является наличие одного четкого или двух менее четких симптомов из группы 1-4, или 2 симптомов из группы 4-8

10. Продромальные нарушения:

а) утрата обычных интересов

б) пренебрежение правилами личной гигиены

в) генерализованная тревога

г) легкие депрессивные расстройства (преимущественно депрессивного характера)

  • К типам клинических форм шизофрении относят в МКБ-10:

а) непрерывный

б) эпизодический с нарастающим дефектом

в) эпизодический со стабильным дефектом

г) эпизодический ремиттирующий.

  • Характер ремиссии в МКБ-10:

а) полная ремиссия

б) неполная ремиссия

в) отсутствие ремиссии

г) другой тип ремиссии.

Параноидная форма (диагностические критерии):

  • критерии, общие для групп шизофрении (1-10)

  • бред преследования, воздействия, отношения, особого предназначения, телесных изменений, ревности.

  • слуховые галлюцинации: вербальные (угрожающего и/или императивного характера) невербальные (смех, свист и т.д.)

  • галлюцинации обонятельные, тактильные, вкусовые, общего чувства, реже - зрительные.

  • неотчетливо выраженные эмоциональные, волевые, речевые, кататонические расстройства.

  • в острых состояниях нарушения мышления могут затушевывать бредовые и/или галлюцинаторные переживания.

  • возраст начала - обычно третий десяток жизни.

  • типы течения:

    • эпизодический (с полной или неполной ремиссией)

    • непрерывный.

Гебефреническая форма (диагностические критерии)

  • общие для групп шизофрении (1-10).

  • возраст начала - подростковый (15-25 лет)

  • злокачественное течение с быстрым развитием негативных симптомов.

  • выраженные нарушения поведения, влечений, побуждений.

  • неадекватный, уплощенный, нередко приподнятый аффект (дурашливость).

  • разорванное мышление и речь.

  • указанные признаки должны наблюдаться не менее 2-3 месяцев.

  • типы течения - эпизодический или непрерывный.

Кататоническая форма (диагностические критерии)

  • общие для групп шизофрении (1-10).

  • обязательные и доминирующие расстройства:

а) ступор

б) возбуждение с беспорядочными движениями

в) застывание

г) негативизм

д) ригидность

е) восковая гибкость

ж) зхолалия, вербигерация.

  • для неконтактных больных с кататоническими нарушениями диагноз устанавливается условно (с учетом других возможных причин развития кататонии).

  • Кататонические симптомы могут сопровождаться онейроидными переживаниями (кататоническими при рекуррентной шизофрении)

  • типы течения - приступообразно прогредиентный или непрерывный.

Недифференцированная форма (диагностические критерии)

  • общие для групп шизофрении (1-10).

  • наличие полиморфных психотических состояний (кататоно-галлюцинаторных, бредовых и т.д.)

  • такие состояния - не отвечают критериям:

а) параноидной, гебефренной, кататонической шизофрении

б) резидуальной шизофрении, или постшизофренической депрессии.

Постшизофреническая депрессия

  • у больного наблюдались общие диагностические критерии (1-10) не менее 12 предыдущих месяцев.

  • присутствие отдельных симптомов шизофрении не доминирует в состоянии больного.

  • симптомы депрессии отвечают соответствующим критериям и наблюдаются по крайней мере две недели.

Остаточная (Резидуальная) шизофрения (диагностические критерии)

  • отчетливые негативные симптомы шизофрении (соответствуют понятию стойкого шизофренического дефекта в том числе конечного состояния):

а) снижение психомоторной и другой активности

б) речевое оскудение

в) оскудение мимики

г) снижение способности к самообслуживанию

д) снижение социальных контактов.

  • наличие в прошлом хотя бы одного ясно очерченного эпизода, соответствующего критериям, общим для шизофрении (1-10).

  • период, как минимум 1 год, когда интенсивность и частота ярких психотических симптомов минимальна и на первое место выступают негативные симптомы.

Простая шизофрения (диагностические критерии)

  • постепенно усиливаются негативные симптомы шизофрении, сходные с предыдущими грубыми изменениями поведения.

  • отсутствие сведений о сколько-нибудь четко очерченных психотических эпизодах.

Другой тип шизофрении

  • диагноз для:

    • ипохондрической,

    • сенестопатической,

    • детской,

    • атипичной форм шизофрении.

  • Расстройствам которые в отечественном варианте МКБ-9 относятся к вялотекущей или малопрогредиентной шизофрении, в МКБ-9 соответствуют (в зависимости от конкретных проявлений:

1. латентная шизофрения

2. шизофреническая реакция

3. псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

4. псевдопсихопатическая шизофрения

5. «бедная симптомами» шизофрения

6. шизотическое расстройство личности.

Лечение и реабилитация при шизофрении

  • Прежде всего используется психофармакотерапия, подразделяющаяся:

    1. активная (купирующая проявления болезни в период ее манифестации, приступа)

    2. поддерживающая (сохранение улучшения, стабилизация состояния).

    3. профилактическая (удлинение ремиссии и предотвращение рецидива).

  • Помимо психофармакотерапии, используются другие биологические методы терапии:

    1. электросудорожная

    2. инсулинкоматозная.

  • Сегодня существует огромное количество психофармакологических средств (постоянно выделяются новые, особенно нейролептики), в том числе пролонгированного действия, что позволяет совершенствовать лечение, преодолевать терапевтическую резистентность).

Основные методы лечения различных форм шизофрения:

1) непрерывно текущая злокачественная (наиболее резистентная к терапии):

  • В выборе тактики ориентируются не на возможность излечения больных, а на снижение выраженности их психотических расстройств, их дезактуализацию.

  • Для воздействия на полиморфную кататоно-гебефренную, кататоно-галлюцинаторную, кататоно-галлюциторно-параноидную симптоматику, необходимы мощные антипсихотики, со способностью воздействовать и на расстройства негативного круга.

  • Рекомендуется использовать:

1) производные фенотиазина:

  • (аминазин) в суточных дозах - 600-800 мг.

2) бутирофеноновые соединения:

    • галоперидол - 30-40 мг в день,

    • мажептил - 10-40 мг в сутки,

    • стелазин - 40-60 мг в сутки.

  • Во избежание развития при их длительном применении побочных эффектов (вплоть до дискинезии) - необходимо одновременно назначение корректоров (типа циклодола).

  • При лечении прогредиентной (параноидной) шизофрении выбор психофармакотерапии зависит от формы (непрерывной, приступообразной) и стадии болезни.

  • При непрерывном течении (с выраженной клиникой как бредовой, так и галлюцинаторной её разновидностей) эффект наступает только после длительного непрерывного лечения.

  • Назначать необходимо высокие дозы нейролептиков:

а) с выраженным антипсихотическим действием (топрал, триседил, галоперидол)

б) избирательным антибредовым или антигаллюцинаторным действием (стелазин, этаперазин).

  • Для повышения эффективности терапии, используются разные сочетания этих нейролептиков и путей их введения.

  • На этапах усложнения галлюцинаторно-бредовых расстройств, психического автоматизма, указанные выше нейролептики необходимо комбинировать с нейролептиками седативного действия (внутримышечно аминазин до 300 мг в день, тизерцин 200-300 мг в день, клозепин 100 -150 гр в день).

  • Эффективность терапии повышает и добавление солей лития, бензодиазепиновых транквилизаторов.

  • При лечении приступообразно - проградиентной (шубообразной) шизофрении в первую очередь необходимо быстро купировать остроту состояния с одновременным и последующим редуцированием актуальности галлюцинаторно-бредовых расстройств.

  • Выбор конкретной психофармакологической тактики зависит от структуры бредового психоза и механизмов его образования:

а) если острые бредовые и галлюцинаторные расстройства развиваются после экзогенной провокации, определяются аффектом страха, тревоги, то купирование острого психоза происходит критически, в течение 1-3 дней, (реже -1-2 недель), без резкого повышения интенсивной терапии.

  • Показаны нейролептики с выраженным общим седативным влиянием:

    • галоперидол 5-10 мг в умеренных, подчас малых суточных дозах.

б) если галлюцинаторно-бредовые расстройства определяются механизмами аутохтонного развития приступа с параноидом и тенденцией к парафренизации, то требуется комбинация седативных нейролептиков с препаратами антибредового, антипсихотического действия, (купирование таких приступов проводится парентеральным введением более высоких доз нейролептиков:

    • галоперидол 15-30 мг в сутки,

    • трифлуперазин 15-20 мг в сутки).

  • Редукция бредовых расстройств наступает в гораздо более поздние сроки (от 3-4 недель до 2-3 месяцев).

  • Лечение шизоаффективных вариантов рекуррентной шизофрении учитывая остроту характерных состояний (выраженная растерянность, нарастающая генерализация расстройств от аффективной до чувственного бреда и онейроида), на первых этапах предполагает использование нейролептиков с выраженным седативным эффектом.

  • В дальнейшем возможно присоединение умеренных доз стелазина (до 20 мг в сутки) или галоперидола (до 15 мг в сутки).

  • В случае их неэффективности можно снизить остроту состояния и психомоторное возбуждение с помощью клозепина (азалептин) до 200 мг в день внутримышечно.

  • При шизоаффективных вариантах сочетание галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств с циркуляторным аффектом обуславливает комбинирование:

а) нейролептиков седативного действия (тизирцин),

б) препаратов антибредового и антигаллюцинаторного действия (стелазин, респирадон), а также:

в) нейролептиков выраженного антипсихотического действия с седативным эффектом (галоперидол, топрал) с:

1) антидепрессантами (при депрессивном аффекте)

2) солями лития, (при маниакальном аффекте).

  • Лечение вялотекущей шизофрении ведется в основном психотропными средствами, у больных с преобладанием клинической картины неврозоподобных и истерических расстройств,

  • подключают психотерапию.

  • Методика лечения определяется активностью болезненного процесса:

а) в активном периоде болезни выбор терапии определяется тяжестью процессуальной симптоматики,

  • лекарственные средства подбираются в зависимости от структуры психических расстройств,

  • в случаях резистентности прибегают к интенсивной терапии (парентеральному внутримышечному, внутривенно-капельному введению)

б) в период стабилизации болезненного процесса, болезненные процессы закрепляются в структуре личности и нечувствительны к психофармакотерапии.

  • В таких случаях эффект лекарственных средств направлен на:

1) снижение эмоционального напряжения интенсивности резидуальных невротических расстройств.

2) снижение вегетативной симптоматики, мнительности, сенситивности,

  • отсюда вытекает сочетание малых доз нейролептиков с транквилизаторами и антидепрессантами.

Лекция №8

В психиатрии МДП определяют как группу психических дисфункций с фазовым течением, ведущим симптомом которых являются повышение или понижение настроения. Традиционно это заболевание относят в группу эндогенных психозов. Их этиология остается невыясненной, существует гипотеза о её неоднородности. В отличие от шизофрении, МДП имеет более благоприятный прогноз (в связи с редуцией психопатологической симптоматики по окончании фаз).

Типы МДП:

  • биполярный (МДП в узком смысле)

  • монополярный (депрессивный или маниакальный)

  • Под термином «фаза» при МДП понимают возникновение ограниченного во времени психопатологического состояния, симптоматика которого по ее окончании исчезает.

  • Продолжительность отдельных фаз может варьировать от нескольких дней, до нескольких лет (в среднем продолжительность депрессивных фаз - 3-6 месяцев).

  • Отличительная особенность МДП - зависимость начала фазы от времени года (чаще фазы начинаются в определенном месяце - обычно осенью, реже - весной).

  • Число фаз значительно варьирует, крайним случаем является монофазное течение (у больного наблюдается единственный приступ), у некоторых больных - фазы ежегодно, описаны больные с ежедневной сменой фаз.

  • Психопатология МДП характеризуется нарушениями в сферах:

    • Настроения:

      • скорость психических процессов,

      • волевая деятельность.

    • Мышления:

      • дисфункции формальные и по содержанию.

    • Психомоторики.

    • Соматики:

      • вегетативные дисфункции и т.д.

  • Маниакально-эндогенный и депрессивно-эндогенный синдромы отличаются противоположностью симптоматики.

Эндогенный депрессивный синдром

  • Болезненно сниженное настроение (вплоть до меланхолии с унынием).

  • Его отличительные характеристики при МДП:

    1. беспричинность

    2. устойчивость к внешним воздействиям («невозможно развесилить»)

  • под влиянием резкого снижения настроения - часто возникают идеи виновности, греховности и т.д.

Нарушения мышления:

  1. Формальные - снижение темпа мышления, замедление ассоциативных процессов.

  2. Содержательные - постоянно повторяющиеся, однообразные идеи (грехов, ошибок, вины и т.д.).

    • Поскольку они не считают себя психбольными, их трудно в таких идеях разубедить.

    • В связи с наличием аффекта страха - содержание мышления часто имеет ипохондрический характер.

    • Чувство неполноценности - увеличивает риск суицида.

3. Психомоторика - обычно определяется торможением, (скорбная мимика, застывшая, движения замедлены), в гнекоторых случаях может переходить в возбуждение + суицид (см далее).

4. Соматические дисфункции - снижение витального тонуса (снижение веса, отсутствие аппетита, сухость во рту, запоры, снижение либидо, утомляемость, снижение тургора кожи, колебания АД, «ком в горле» и т.д.

Клинические варианты:

Чистая меланхолия (основной синдром МДП)

  • Главный симптом - дистимкя с апатией, реже - с немотивированными страхами,

  • производящими впечатление растерянности.

  • Часто чистая картина меланхолии обозначается как «заторможенная депрессия». Однако такая заторможенность никогда не достигает степени ступора (лишь замедленность речи, мимики, движений и т.д.).

  • Торможение мыслительных процессов - не сразу осознают вопросы, отвечают с задержкой, с трудом подбирают слова и выражения, (в целом производят обманчивое впечатление снижения интеллекта).

При чистой меланхолии

  • часты различные «предчувства»,

  • чувство отчуждения,

  • собственной «изменённости»,

  • малоценности,

  • снижается возможность использовать положительный жизненный опыт,

  • телесные симптомы «общего снижения витальности».

Тревожно-ажитированная депрессия - отличается от чистой меланхолии явной «драматичностью» поведения.

  • Настроение снижено,

  • темп мышления замедлен,

  • преобладают немотивированный страх и двигательное возбуждение:

    • мечутся,

    • стонут,

    • бьют себя по голове,

    • головой о стену,

    • жестикулируют,

    • высказывают нигилистические идеи.

  • Высокий риск суицида.

Ипохондрическая депрессия.

  • Четко выражены телесные ощущения - как правило не имеет четкой локализации и

  • несравнимы с болезненными ощущениями при органических заболеваниях («нервы набухли», «желудок высох», «печень изъедена» и т.д.).

  • Иногда они меняются как в течение заболевания, так и в ходе приступа.

  • Неприятные ощущения больных не носят характера галлюцинаций, не воспринимаются как результат воздействия извне (как это бывает при шизофрении).

  • Наличие ипохондрических опасений, которые иногда становятся элементами самообвинения.

  • В таких случаях вероятность суицида очень высока, больные наносят себе повреждения тех частей тела, где усилены неприятные ощущения.

  • Очень своеобразны симптомы отчуждения:

    • с одной стороны, больные красочно описывают свои неприятные ощущения,

    • с другой - чувствуют себя не в состоянии воспринимать мир («еда не имеет вкуса», «осязание работает не как раньше» и т.д.)

По сравнению с заторможенной и тревожно-ажитированной депрессиями:

  • С одной стороны дистимия менее выражена

  • С другой - состояния могут быть очень затяжными

Ларвированная (вегетативная) депрессия- на первом месте в клинической картине -

  • соматические симптомы, причем еще сильнее, чем при ипохондрической.

  • Симптомы типа депрессивного настроения- отходят на задний план.

  • Жалобы на вегетативные дисфункции и общее недомогание имеют сходство с вегетативными невротическими дисфункциями и другими вегетативными синдромами в рамках органических заболеваний.

  • По-видимому, ларвированную депрессию необходимо рассматривать не как легкую форму эндогенной депрессии, а как промежуточный вариант между эндогенными депрессиями и депрессиями другой этиологии.

  • Жалобы (кроме того) носят своеобразный характер, производя иногда впечатление истерических.

  • Доказательством эндогенной природы этого заболевания служит успешность его лечения антидепрессантами.

Эндогенный маниакальный синдром

  • Симптоматика определяется:

    • Повышенным настроением

    • Ускорением ассоциативных процессов и темпа мышления

    • Психомоторным возбуждением

    • «положительными» изменениями в области вегетатики и общего физического тонуса.

Клинически

  • Обычно характеризуется эйфорией, не только не имеющей причины, но и часто утрировано несоответствующей жизненной ситуации больного.

  • Попытки объяснить больному неадекватность его настроения - безрезультатны, могут вызвать неприязнь.

  • Дисфункции мышления: носят в основном формальный характер, сводясь к ускорению темпа.

  • По содержанию - переоценка собственной личности, сверхценные идеи величия и т.д.

  • Может быть скачка идей, повышенная отвлекаемость, сбивчивость, непоследовательность мышления может иногда достигать степени бессвязности.

  • Мимика, жесты - театральны.

Вегетативные функции и физическая работоспособность:

  • выглядят помолодевшими,

  • тургор кожи высокий,

  • снижена потребность во сне,

  • увеличено либидо,

  • без лечения через несколько недель или месяцев - может наступить состояние изнеможения.

Веселая мания (чистая мания) - повышенное настроение в виде эйфории, переоценка себя, положительное витальное самочувствие.

  • Остальные психопатологические дисфункции мало выражены (на окружающих производят впечатление веселых, обаятельных людей).

Мания со сменой идей и спутанная мания:

    • преобладают нарушения мышления,

    • ускорение ассоциативных процессов,

    • сбивчивость, непоследовательность мышления,

  • Экспансивная мания

  • - ускоренное протекание психических процессов сочетается со сверхценными идеями величия, чрезмерным стремлением к деятельности.

  • больные хлопотливы,

  • часто беспечно относятся к своим денежным возможностям, оказываются банкротами, теряют социальный статус.

  • (что затрудняет дифференцировку с некоторыми формами шизофрении).

Раздражительная (гневливая) мания:

  • ускорение протекания психических процессов,

  • психомоторное возбуждение,

  • сверхценные идеи

  • раздражительность, придирчивость, гневливость, иногда - агрессивные действия.

  • Отличить МДП от реактивной депрессии часто бывает сложно если больной подвергался воздействию неблагоприятных психогенных факторов (они м.б. провоцирующими как для экзогенной, так и для эндогенной депрессии).

  • Доказательством эндогенности являются:

    • генетическая предрасположенность, стойкость к внешним психическим воздействиям,

    • суточные колебания настроения.

  • Дифдиагностика эндогенного маниакального синдрома - несложна, если у больного повышенный фон настроения, а в его анамнезе есть фаза эндогенной депрессии или мании;

  • трудности составляют маниакальные состояния, в которых повышенное настроение отходит на второй план.

  • Иногда - необходимо учитывать сходство с определенными формами шизофрении.

  • Трудно и отграничение от циклоидных психозов (течение со светлыми промежутками) – в таких случаях диагноз ставится на основании анализа психопатологической симптоматики.

Лечение МДП

Лечение подразделяется на:

  • активную терапию (купирование фазы) и

  • профилактическую (предупреждение рецидивов, удлинение ремиссии).

Монополярные формы.

Монополярный депрессивный психоз:

  • антидепрессанты седативного и сбалансированного действия (предпочтительны антидепрессанты II поколения):

    • гефронал, пиразидол, лудиамил, -150-250 мг/сут;

    • флуоксетин (20 мг/сут).

  • Трициклические - менее эффективно, назначение в умеренных дозах (до 150 мг).

  • Хороший терапевтический эффект дает сочетание антидепрессантов с «малыми» нейролептиками седативного действия:

    • хлорпротиксен - до 150 мг, терален - до 30 мг/день

  • или с транквилизаторами:

    • фенозепам - до 6 мг, элениум - до 30 мг, седуксен - до 30 мг.

При монополярном маниакальном психозе, эффективны:

  • Производные бутирофена:

    • галоперидол 9мг/сут, триседил 150 мг/сут;

  • нейролептики фенотиазинового ряда (с седативным действием).

  • Продолжительность активной терапии - 4-5 месяцев.

Биполярный психоз

Депрессивная фаза купируется применением больших доз трициклических антидепрессантов стимулирующего или сбалансированного действия:

  • миансерин - до 210 мг.

  • Реже используется сочетание антидепрессантов с нейролептиками, как праквило стимулирующего действия:

    • трифтазин - до 5-10 мг,

    • эглонил - до 600 мг/сут.

Лечение маниакальной фазы зависит от ее синдромальной структуры:

  • Если мания сочетается с усиленным психомоторным и идеаторным возбуждением, то более эффективна терапия:

    • внутримышечно нейролептики выраженного седативного действия с постепенным увеличением суточной дозы (галоперидол - до 15 мг.).

  • Если при маниакальной фазе есть конгруэнтные бредовые дисфункции - наряду с вышеуказанными надо применять нейролептики выраженного антипсихотического действия.

Профилактическая и поддерживающая терапия

Монополярный депрессивный психоз

  • Есть данные о положительном действии верапамила (240 - 480 мг/сут).

  • Очень важны:

    • редукция влияния неблагоприятных экзогенных факторов,

    • установление позитивной микросоциальной среды,

    • использование приемов индивидуальной психотерапии.

Шизоаффективный психоз - непрогредиентное эндогенное психическое заболевание, с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике которых сосуществуют или непосредственно развиваются циркулярные аффективные дисфункции (депрессивные, маниакальные, смешанные ) эндогенного характера и невыводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные). МКБ-10 рассматривает шизоаффективный психоз не как заболевание, а как «эпизодические приступообразные расстройства» (состояния) при которых представлены аффективные шизофренические синдромы.

В клинической практике состояния, соответствующие шизоаффективному психозу диагностировались как:

  1. остаточная шизофрения;

  2. периодические психозы;

  3. циклоидный психоз;

  4. психогенная шизофрения,

  • причем одни психиатры считали эти состояния более близкими к шизофрении, другие - к аффективным психозам.

Клинические проявления и разновидности:

  1. Аффектодоминантная форма – сочетание аффективных расстройств с неаффективным острым чувственным бредом (от бреда восприятия до бреда воображения).

  2. Шизодоминантная форма – в картине манифестного приступа:

    • собственно аффективные дисфункции не более 1-3 недель,

    • период бредовых дисфункций более длительный, более 3-4 недель;

    • общая длительность приступа - 4-6 месяцев.

Аффективные фазы - как правило биполярные, реже сдвоенные, первая в их серии и более глубокая - как правило депрессивная.

  • Манифестный шизоаффективный приступ - как правило развивается после экзогенной (психогенной или соматической) провокации, реже - аутохтонно.

  • Длительность:

а. аффективных расстройств может быть:

  • в манифестном состоянии - от 1,5 месяцев до 3 лет,

  • в среднем более 6 месяцев,

б. бредовых - от 2 дней до 3 недель (в среднем - 2 недели).

Характер бреда:

а) острый чувственный бред (бредовое настроение; развитие бреда инсценирования; бред символического значения).

б) наглядно-образный бред воображения (образные, пластичные односложные картины, как правило, фантастического содержания.

в) интеллектуальный бред воображения (только на фоне маниакального аффекта -маниакальный бред - острое развитие, подвижность, обратимость, синдромальная незавершённость).

Шизофренические дисфункции представлены в большем объеме, как правило вариантами синдрома Кандинского - Клерамбо:

а) острый бред восприятия с элементами интерпретативного;

б) вариант острого параноидного психоза, наглядно - образный бред с элементами интерпретации;

в) острый интерпретативный бред с элементами чувственного.

Дифференциальный диагноз:

1) от аффективного психоза:

  • наличие первичных невыводимых из аффекта бредовых расстройств, несоответствующих аффекту и имеющих отличие от аффективных образований;

2) от реккурентной шизофрении:

  • непрогредиентность заболевания,

  • отсутствие усложнения симптоматики,

  • развитие негативных личностных изменений.

Лечение шизоаффективного психоза

  • В терапии шизоаффективного психоза с относительно неглубокими бредовыми дисфункциями (по типу бреда восприятия) рекомендуется сочетание:

1) трициклических антидепрессантов,

2) нейролептиков.

Конкретные препараты и дозировки - зависят от степени завершенности бредовых расстройств:

а)неразвёрнутые состояния («бредовое настроение») - аминазин - 50-70 мг. Можно назначать в сочетании с реланиумом (в средних дозах).

б) более развитые состояния (бред инсценировки, символического значения) - увеличение доз нейролептиков:

  • аминазин - до 100 - 105 мг.

  • Если после острого психоза наблюдается затяжная депрессия - наиболее эффективна комбинация внутривенного введения

в)при купировании маниакальных дисфункций с бредом восприятия

  • сочетают нейролептики фенотиазинового и бутирофенового рядов с солями лития (1200 – 1600 мг)

  • используют сочетание стелазина (15-20 мг/сут) или галоперидола (15 мг/сут) с аминазином (до 150-200 мг/сут).

  • Поддерживающая терапия - сочетание нейролептиков и антидепрессантов в малых дозах (например, стелазин (5 мг/сут) и амитриптилин (до 25 мг/сут)).

г) при реакции наглядно-образного бреда, воображения, когда динамика отчетливо приступообразна – используется сочетание малых доз антидепрессантов и средних доз нейролептиков (например, галоперидол – до 10 мг/сут в сочетании с реланиумом).

д) если преобладают идеаторные формы бредообразования (интеллектуальный бред воображения или острый интерпретативный бред) – используют нейролептики с антибредовой активностью в сочетании с препаратами общего антипсихотического действия (высокие и средние дозы галоперидола (20-30 мг/сут), лепонекса (200-300 мг/сут), рисперидона(6-8 мг/сут) и т.д.).

Лекция №9

Эпилепсия - хронически текущее, склонное к прогрессированию нервно-психическое заболевание множественной этиологии, но единого патогенеза, проявляющееся двумя группами (основными) симптомов:

1) пароксизмальными расстройствами и

2) более-менее стойкими психическими нарушениями.

  • Эпилепсия - одно из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний:

    • показатель колеблется в пределах 0,2-0,8% общей популяции (в среднем 0,5%).

  • Начинается заболевание, как правило, в детском или юношеском возрасте, с одинаковой частотой поражает и мужчин, и женщин.

Различают:

  1. эпилепсию, как самостоятельную нозологическую форму;

  2. эпилептиформные синдромы:

а) при текущих органических заболеваниях головного мозга;

б) резидуальные энцефалопатии (отдаленное последствие ЧМТ, мозговых инфекций, интоксикаций);

  1. эпилептические реакции у детей грудного и раннего возраста.

  2. Одна из основных проблем при классификации – смешение собственно эпилепсии и эписиндромов при органических заболеваниях.

  3. В настоящее время - наиболее удачными являются классификации, основанные на сочетании следующих принципов:

1. неврологического и клинико-феноменологического.

2. локализации и особенностей пароксизмов.

Клиническая картина и течение

  • Эпиприпадки характеризуются:

    1. внезапностью возникновения и прекращения;

    2. относительной кратковременностью;

    3. стереотипностью (повторяются в одной и той же форме);

    4. повторяемостью.

Генерализованные припадки:

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.