I. Первичный (интеллектуальный) бред;
II. Вторичный (чувственный, образный) бред.
Первичный бред – интерпретативный – отправной точкой для него служат факты и события окружающего мира, или внутренние ощущения (нередко в начале заболевания он возникает спонтанно и является единственным признаком расстройства психической деятельности).
При первичном бреде нарушается рациональное, логическое познание; чувственное познание относительно интактно.
Непосредственное отражение явлений и предметов окружающего мира также не нарушено.
Искажённое суждение «подкреплено» цепью доказательств, имеющих свою субъективную «логику», причём такие обоснования и выводы разработаны с мельчайшими подробностями; при этом:
1) факты трактуются предвзято и односторонне;
2) бредовая интерпретация прошлого;
3) всё, что противоречит бредовой концепции, полностью игнорируется.
Первичный бред отличается стойкостью и прогрессированием, происходит постоянная «внутренняя работа» над содержанием бреда, он развивается, систематизируется, становится постоянным воззрением.
При этом виде бреда долгое время сохраняется трудоспособность больных. В ситуации, не относящейся к содержанию бреда, их поведение правильное (такая особенность часто вызывает у окружающих сомнение в их болезни).
В связи с вышесказанным важно помнить: если у человека существует бредовая идея, он не может не быть больным. Возникновение первичного бреда всегда сопровождается изменением всего психического склада больного.
По содержанию первичный бред весьма разнообразен:
а) бред изобретательства – невероятных способов избавления от неизлечимых болезней, вечного двигателя и т.д. – все силы отдаёт борьбе за его признание. В процессе такой деятельности часто появляются «мнимые враги» и ведётся борьба с ними.
б) бред реформаторства – одни больные могут разрабатывать «планы академии человеческого счастья», другие – глобальные проекты для блага всего человечества.
в) бред ревности – включающий тотальную мелочную слежку за партнёром (партнёршей).
г) сутяжно-кверулянтский бред – сводится к постоянному написанию бесконечных заявлений, жалоб, присутствию в приёмных самых разнообразных инстанций, добиваясь восстановления их якобы попранных прав (причём любую попытку их разубедить воспринимают как «враждебную»).
д) бред преследования – уверенность в наличии «преследователей»; такие больные до поры до времени ведут себя настороженно, чтобы потом со всей энергией перейти к борьбе против мнимых преследователей.
е) бред высокого происхождения – убеждённость, что родители (которых они знают с детства) – не их настоящие, а их реальные родители – лица, занимающие высокое положение, широко известные.
ж) ипохондрический бред – патологическая убеждённость больного в наличии у него тяжёлого заболевания. Они многократно обращаются к врачам, производят бесконечное множество анализов, и, получая каждый раз отрицательный результат, не верят ни одному врачу.
з) любовный, эротический бред – не сомневаются, что определённое лицо в них влюблено, приводят доказательства этому, навязчиво ищут с ним встречи.
Чувственный (образный) бред– вторичный, с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями, аффективными нарушениями и т.д.).
Не обнаруживается последовательной системы доказательств, обоснования, «логики».
В его содержании преобладают образные представления, чувственность.
Бредовые представления возникают лишь с некоторой довольно относительной последовательностью, чаще носят лишь фрагментарный характер; в них много неясного, непоследовательного.
Отсутствует, в отличие от первичного бреда, «активная работа» над содержанием бреда, преобладает интеллектуальная пассивность, свойственная грёзам.
Содержанием фантастического бреда служат:
а) антагонистический бред – грандиозные мировые события, борьба двух «великих» сил, «двух лагерей», «двух начал»;
Всё имеет двойное значение: беседующий с больным – одновременно и врач, и агент врагов; окружающие лица – одновременно и жертвы, и сообщники вражеской стороны; это одновременно и больница, и «плацдарм» грандиозной битвы.
Страх и экстаз, боязливость и патетика – постоянно перемежаются при этом виде бреда; растерянность присутствует постоянно.
б) экспансивный бред –больные высказывают идеи могущества, грандиозного богатства, гениальных способностей, исключительной физической силы и т.п. Такие высказывания чрезвычайно образны, каждый раз дополняются новыми, всё более невероятными подробностями.
в) бред инсценировки – нередки высказывания о происшедших невероятных событиях, разыгрываемой, специально поставленной инсценировке.
г) метаболический бред – люди постоянно меняются, происходит постоянное изменение обстановки.
симптом положительного двойника – незнакомые люди воспринимаются как знакомые, родные, но специально загримированные под чужих;
симптом отрицательного двойника – родные и знакомые кажутся чужими, но «загримированными» под родных.
д) к чувственному бреду фантастического содержания относится бред метаморфоза (превращение в другое существо); бред одержимости (вселение другого существа).
Аффективный бред – разновидность образного бреда; возникает всегда вместе с эмоциональными расстройствами – депрессией, маниакальным аффектом. В его содержании присутствует лишь относительная логическая последовательность.
При нём не наступает необратимых изменений личности, как при первичном бреде.
При депрессивном аффективном бреде больной может обвинять себя в различных преступлениях, аморальных поступках, эгоизме, разврате и т.п. (бред самобичевания, греховности); может считать, что окружающие обвиняют их в подобных прегрешениях, а они их на самом деле не совершали и виновными себя не чувствуют (бред осуждения).
В других случаях депрессивного бреда возникает убеждение в гибели родных, имущества, жилища (бред гибели), или «гниения внутренностей», «исчезновения внутренностей» (нигилистический бред).
В ряде случаев содержание бреда достигает исключительной фантастичности: «он будет мучиться сотни, тысячи, миллионы лет, будет погибать, задыхаться, замерзать не умирая, подвергнется невиданной казни, которая будет длиться тысячелетия» (бред громадности или Котара).
При маниакальном аффективном бреде могут быть бредовые идеи величия (превосходства, исключительной талантливости, физической силы и т.д.).
Существует, помимо указанного, подразделение бреда исключительно по содержанию:
I. Бред величия: богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, эротический.
II. Бред преследования: отношения, собственно преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности.
III. Бред самоуничижения: греховности, самообвинения, , виновности, ипохондрический, нигилистический.
Резидуальный бред – образный бред, остающийся на некоторое время в качестве моносимптома после исчезновения всех других проявлений психоза и восстановления критического отношения к ним.
Индуцированный – наведённый бред, возникающий у родственников и лиц, находящихся в длительном общении с психически больным. Тематика бреда сходна по содержанию с психозом индуктора (больного), а в некоторых случаях копирует его полностью.
Лекция №5
Патология эмоциональной сферы
Гипертимия (маниакальный аффект, мания)
повышенное, радостное настроение
усиление влечений и неутомимость деятельности,
ускорение мышления и речи;
чувство здоровья, выносливости, силы;
всё воспринимается оптимистично, «в розовом цвете».
При этом для маниакального аффекта характерны:
изменчивость внимания, отвлекаемость;
поверхностность суждений;
многоречивость;
гипермнезия («обострение памяти»);
переоценка собственной личности (может иногда достигать степени сверхценных идей величия).
Витальные изменения: «неистощаемость», сокращение времени сна (иногда с упорной бессонницей);
больные выглядят помолодевшими, у них учащается пульс, может быть гиперсаливация, у женщин нарушается менструальный цикл.
2. Эйфория – повышенное настроение с беспечным довольством, радостью, безмятежным блаженством в сочетании с замедлением мышления (вплоть до персеверации). Иногда может наблюдаться экстаз – переживание восторга, необычайного счастья.
3. Гипотимия (депрессивный аффект, депрессия) – угнетённое, меланхолическое настроение, или глубокая печаль, уныние, тоска с неопределённым чувством грозящего несчастья;
физически тягостными ощущениями (стеснения, тяжести в области сердца, груди, во всём теле – «витальная тоска»). Ничто не радует, весь мир становится мрачным.
Настоящее и будущее видятся безрадостными, безысходными. Прошлое рассматривается как цепь ошибок; характерны чувства собственной малоценности, никчёмности, неверие в свои силы.
Аффект сопровождается:
затруднением и замедлением всех психических актов;
снижением влечений;
отсутствием аппетита (отвращение к еде или утрата вкусовых ощущений);
нарушением сна.
Больные выглядят постаревшими, выпадают волосы, ногти становятся ломкими, больные худеют, у них бывают запоры, расстройства менструального цикла.
При нерезко выраженном депрессивном аффекте говорят о субдепресии.
Триада когнититвных свойств:
а) отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности;
б) отрицательная, уничтожающая оценка внешнего мира;
в) отрицательная, уничтожающая оценка будущего.
4. Аффективное оцепенение («застывший», «застойный» аффект) – утрата аффективной модуляции, стойкое напряжённое аффективное состояние, не зависящее от внешней ситуации.
5. Аффективное исключительное состояние – бурная аффективная реакция гнева с:
сужением сознания;
неадекватными поступками;
агрессией;
выраженными вегетативными нарушениями;
нередко сменяющаяся эмоциональным ступором.
6. Дисфория – угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с:
повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю;
ожесточённостью и взрывчатостью.
Варианты дисфорий:
а) Иногда это озлобленный пессимизм с:
язвительной придирчивостью,
мелочной критичностью,
временами со взрывами гнева, способностью к насильственным действиям.
б) В других случаях преобладает обвинение окружающих с тупой злобой, бранью, постоянной агрессией.
в) В третьих случаях проявляется импульсивным бегством, бродяжничеством, пароксизмами бессмысленного разрушения предметов.
г) Разновидность дисфории – moros – сварливо-мрачное, брюзгливое настроение.
7. Страх – чувство внутренней напряжённости, связанное с ожиданием угрожающих событий, действий и т.д.
Может быть выражен в различной степени – от тревожной неуверенности и неопределённого чувства стеснения в груди, до состояния ужаса.
Страх может иметь соматогенное происхождение, например, при стенокардии.
Страх может быть «витального» происхождения («локализуясь» в груди, животе, всём теле).
Страх может возникать как результат галлюцинаций, бреда, помрачения сознания.
В некоторых случаях интенсивный страх не имеет определённого содержания и физической локализации и выступает в форме «неясного чувства надвигающейся опасности, катастрофы».
8. Эмоциональная слабость – выраженная лабильность настроения с резкими колебаниями от повышения к понижению.
Повышение обычно носит отпечаток сентиментальности,
понижение – отпечаток слезливости.
Смена состояний как правило имеет незначительный повод, чувствительность ко всем внешним раздражителям повышена.
Крайняя степень эмоциональной слабости называется «аффективным недержанием».
9. Апатия – полное равнодушие, безучастность ко всему окружающему, своему положению, бездушность. Ничто не вызывает интереса, эмоционального отклика.
10. Эмоциональное обеднение (аффективная тупость) – недостаточность или утрата аффективной откликаемости, безразличие, душевная холодность.
Эмоциональное бесчувствие может сопровождаться брутальностью и агрессией.
11. «Чувство потери чувств» (anaesthesia psychica dolorosa) – мучительное бесчувствие, тягостное эмоциональное опустошение, переживание безвозвратной утраты возможности чувствовать («нет больше ни радости, ни любви, ни печали»).
12. Паратимия (неадекватный аффект) – аффект качественно и количественно не соответствует вызвавшей его причине, неадекватный поводу.
Расстройства влечений
1. Анорексия – ослабление или отсутствие чувства голода.
а) Анорексия нервная – стремление к похуданию, преимущественно у девушек, обусловленное опасением ожирения.
б) Анорексия психическая – утрата чувства голода или отказ от приёма пищи, обусловленный болезненным психическим состоянием (депрессия, кататоническое состояние с полным торможением чувства голода, отказ от еды по бредовым мотивам).
2. Булимия (полифагия) – патологическое повышение потребности в пище, приводящее к ожирению, ненасытный аппетит.
3. Патологическое извращение аппетита – поедание несъедобных вещей (ложек, гвоздей и т.п.), поедание экскрементов (копрофагия).
4. Полидипсия – неутомимая жажда.
5. Изменение полового влечения (повышение, понижение, извращение).
Импульсивные явления – в отличие от навязчивостей они реализуются неотвратимо, без внутренней борьбы.
Различают:
а) импульсивные действия;
б) импульсивные влечения.
Импульсивные действия
совершаются без контроля сознания,
возникают при глубоких нарушениях психической деятельности;
внезапны, стремительны, немотивированны и бессмысленны (больные внезапно бросаются бежать, прыгают с поезда, избивают всех подряд, всё разрушают и т.п.), могут изувечить себя, покончить с собой.
Импульсивные влечения – остро, время от времени возникающие стремления, овладевающие рассудком, подчиняющие себе всё поведение больного.
Их появление сопровождается подавлением всех «конкурирующих» мыслей, представлений, желаний.
Воспоминания о времени их наличия – неполные, непоследовательные.
Виды импульсивных влечений:
а) Дипсомания – запой, непреодолимое стремление к пьянству. Возникает периодически, как и все разновидности импульсивных влечений. В промежутках между приступами запоя, потребность в вине отсутствует.
б) Дромомания – периодически возникающее непреодолимое стремление к перемене места, поездкам, бродяжничеству.
Больной бросает семью, работу, учебное заведение; в таком состоянии «оказывается» на вокзале, пристани и т.д., часто без денег и документов.
Скитания продолжаются дни, недели.
в) Клептомания – периодически и внезапно возникающая страсть к воровству (хищение без цели и мотивировок, часто совсем ненужных вещей, которые потом выбрасываются или дарятся).
г) Пиромания – неотвратимое стремление к поджогу, который производится без стремления принести зло, нанести ущерб.
д) Симптом Плюшкина – патологическое влечение к собиранию и накапливанию всевозможных выброшенных, негодных предметов, тары и т.п. (возникает чаще всего в старческом возрасте).
Патология волевой и моторной сфер
Волевые расстройства (расстройства побуждений) – повышение или понижение динамических основ личности, её жизнедеятельности (витальности), активности, энергии, инициативы.
1. Гипобулия (снижение волевой активности):
бедность побуждений, вялость, бездеятельность;
скудная, лишённая выразительности речь;
ослабление внимания;
обеднение мышления;
снижение двигательной активности;
ограничение общения вследствие пониженной откликаемости.
2. Абулия – отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность; прекращение общения вследствие исчезновения откликаемости.
3. Гипербулия (повышение волевой активности) – усиление побуждений, повышенная деятельность, порывистость, инициативность, говорливость, подвижность.
4. Парабулия (извращение волевой активности) – сопровождается соответствующей деятельностью: негативизмом, импульсивностью, вычурностью движений.
5. Акинезия – обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений, однако при побуждении извне они оказываются возможны.
Патология моторики:
1. Ступор (обездвиживание, оцепенение):
а) кататонический ступор – обездвиженность, повышение мышечного тонуса с отказом от речи (мутизм).
В таком состоянии больные не отвечают на вопросы, не реагируют на окружающее, своё положение.
Повышение мышечного тонуса начинается с жевательных мышц, переходит на шейные, далее на плечи, предплечья, кисти и мышцы ног.
Прикосновения, уколы, термические раздражения при ступоре не вызывают реакции.
Кататонический ступор может сопровождаться:
негативизмом (противодействие, отказ от любого действия), или
каталепсией («восковой гибкостью») – с длительным сохранением приданной больному или части его тела позы, даже неудобной.
страхом, ужасом, растерянностью и изменением сознания или экстазом,
фантастическими переживаниями, увеличением галлюцинаций, бреда или «опустошением сознания».
б) Субступорозное состояние – неполная обездвиженность, обычно с той или иной степенью мутизма, неестественными, вычурными позами и их длительным сохранением.
в) Депрессивный ступор (мрачное оцепенение) – развитие массивного двигательного торможения, достигающего на высоте депрессии полной обездвиженности.
г) Психогенный ступор – реакция в форме обездвиженности на переживание страха, катастрофы, трагедии.
д) Экзогенный ступор – обездвиживание как реакция на токсическое или инфекционное поражение (отравление нейролептиками, другими веществами, энцефалит и т.д.).
е) Апатический ступор – сочетание абсолютной безучастности, бездеятельности, бессилия, доходящего до прострации, сопровождающееся бессонницей («адинамическое», «аспонтанное», «абулическое» состояние).
Взгляд устремлён в пространство, редкие ответы «да» и «нет» произносятся автоматически.
В генезе такого состояния очень велика роль физического истощения, дистрофии, кахексии.