Каротиновая желтуха

- развивается из-за избыточного употребления моркови, тыквенного сока, желтых овощей и фруктов,

- окрашивание кожных покровов происходит неравномерно,

- отсутствие желтухи склер, интоксикации,

- нормальные биохимические показатели.

При эндемичном для Тюменской области описторхозе в отличие от ВГ:

- температура и симптомы интоксикации более длительны,

- достигают максимальной выраженности не в преджелтушный период, а на фоне желтухи,

- активность АЛТ не высокая,

- в анализе крови лейкоцитоз с эозинофилией.

При синдроме Жильбера имеет место:

- рецидивирующая желтуха после провоцирующих факторов,

- повышение непрямого билирубина,

- отсутствие интоксикации и повышения АЛТ.

7. Задания на усвоение темы.

Контрольные вопросы.

- Ранняя диагностика ВГ у детей (диагностика в преджелтушном периоде).

- Классификация и показатели тяжести ВГ у детей. Назовите симптомы, отражающие наличие интоксикации при ВГ.

- Маркеры вирусных гепатитов.

- Дифференциальная диагностика ВГ в преджелтушном периоде.

- Дифференциальная диагностика ВГ в желтушный период.

- Дифференциальная диагностика ВГ, вызванных разными вирусами.

- Особенности ВГ у детей первого года жизни.

- Дифференциальная диагностика ВГ у детей первых месяцев жизни.

- Врожденный гепатит, этиология, критерии диагностики.

Контрольные задания и задачи.

1. Заполнить таблицу 1.

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей

Диагностические признаки	ГА	ГЕ	ГВ	ГС	ГД
Возраст больного
Инкубационный период
Начало заболевания
Интоксикация в преджелтушном периоде
Интоксикация в желтушном периоде
Аллергическая сыпь
Тяжесть заболевания
Длительность желтушного периода
Формирование хронического гепатита
Тимоловая проба
Серологические маркеры

Эталон к заданию №1.

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей

Диагностические признаки	ГА	ГЕ	ГВ	ГС	ГД
Возраст больного	все возраст-ные группы	старше года	все возрастные группы	старше года	все возрастные группы
Инкубацион-ный период	15-45 дней	14-15 дней	2 недели - 6 месяцев	2-6 месяцев	2 недели - 6 месяцев
Начало заболевания	постепен-ное	острое	постепенное	постепенное	острое
Интоксикация в преджелту-шном периоде	слабо выражена	выражена	слабо выражена	мало выражена	часто выражена
Интоксикация в желтушном периоде	Слабо выражена	выражена	отсутствует или слабо выражена	Отсутствует или слабо выражена	выражена
Аллергичес-кая сыпь	Отсутст-вует	может быть	может быть	Отсутствует	может быть
Тяжесть заболевания	чаще легкие и среднетяже-лые формы	среднетяжелые и тяжелые формы	легкие и безжел-тушные формы	легкие формы	тяжелые и злокачест-венные формы
Длительность желтушного периода	1-1,5 недели	1-1,5 недели	до 3 недель	1-2 недели	2-8 недель
Формирование хронического гепатита	редко	редко	часто в 50% случаев	часто, 80-90%	часто
Тимоловая проба	умеренно повышена	высокая	низкая, часто в пределах нормы	низкая	умеренно повышена
Серологичес-кие маркеры	анти-HAV IgM	анти-HЕV IgM	HBsAg, HBeAg, анти- HBcorIgM ДНК HВV	анти-HСV РНК HСV	HBsAg, анти-HBcor, анти-HDV IgM

2. Заполнить таблицу 2.

Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния больных острыми вирусными гепатитами

Показатели	Состояние больного
	Удовлетвори-тельное	средней тяжести	тяжелое
Слабость Сонливость Головокружение в покое Снижение аппетита Анорексия Тошнота Рвота Икота Эмоциональная лабильность Субфебрильная температура Тахикардия Геморрагический синдром Билирубин, мкмоль/л ПТИ, % Сулемовый титр, ед Холестерин, ммоль/л

Эталон к заданию №2

Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния больных острыми вирусными гепатитами

Показатели	Состояние больного
	Удовлетво-рительное	средней тяжести	тяжелое
Слабость Сонливость Головокружение в покое Снижение аппетита Анорексия Тошнота Рвота Икота Эмоциональная лабильность Субфебрильная температура Тахикардия Геморрагический синдром Билирубин, мкмоль/л ПТИ, % Сулемовая проба, ед Холестерин, ммоль/л	+ - - + - + - - - - - - до 100 более 60 более 1,5 более 2,6	+ - - + - + + - - - - + 100-200 50-60 1,2-1,5 более 2,6	++ + + ++ + ++ ++ + + + + ++ более 200 менее 50 менее 1,2 менее 2,6

Тест контроль.

1.Изменение окраски мочи при вирусном гепатите обусловлено появлением в моче:

а) уробилина

б) конъюгированного билирубина

в) биливердина

2.Серологическим маркером, подтверждающим этиологию гепатита А в острый период болезни, являются:

а) анти-HAV IgG

б) анти-HBcIgM

в) анти –Hbe

г) анти – HAV IgM

3.Сывороточными маркерами периода разгара острого гепатита В являются:

а) анти- HBc IgM

б) анти – HBe

в) анти – HBsAg

г) HBeAg

4.Сывороточным маркером, указывающим на полное выздоровление от гепатита В, является:

а) анти-HBcIgM

б) анти – HBs

в) анти – HBe

5.Гепатит С подтверждается обнаружением в крови:

а) анти –CMV

б) анти –HCV

в) анти – HBeIgG

Эталоны ответов.

1. б.

2. г.

3. а, г.

4. б.

5. б.

Клиническая задача № 1.

Больной И., 18 лет, после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На следующий день заметил пожелтение склер и обратился в поликлинику. При осмотре состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы слегка желтушны, язык обложен, печень выступает на 2 см из подреберья. Больной госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.

При обследовании в стационаре установлено общий билирубин - 43 мкмоль/л, прямого билирубина нет, АЛТ – 1,4 мкмоль/л, АСТ – 0,8 мкмоль/л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая проба - 6 ЕД.

ЗАДАНИЕ.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. Укажите, какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза.

Клиническая задача № 2.

Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 14 лет. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась.

Неоднократно обращалась к школьному врачу. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала учиться.

Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана бригада «скорой помощи».

Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.

ЗАДАНИЕ.

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Клиническая задача № 3.

Больной И., 51 года, в течение последних шести месяцев стал замечать снижение аппетита, нарастающую слабость, беспокоил кожный зуд, который в последнее время стал нестерпимым, особенно ночью. В поликлинику обращался многократно, обследовался. Один раз был обнаружен сахар в моче. Лечился от диабета, хотя уровень сахара в крови не повышался, в моче был обнаружен еще лишь дважды. К концу шестого месяца заболевания была замечена желтуха, в это же время кал стал ахоличным. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит».

При поступлении состояние пациента средней тяжести, желтуха интенсивная, на коже множественные следы расчесов. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберного края. Четко определяется грушевидной формы, эластичной консистенции, безболезненный желчный пузырь. Селезенка не пальпируется, перкуторно - в пределах нормы.

Анализ крови: л.-8,2*10⁹/л; п.- 6%; с.-68%; э.-2%; лимф.-20%; мон.-4%; СОЭ-38 мм/ч.

ЗАДАНИЕ.

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

Клиническая задача № 4.

Больной Б., 8 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,8⁰С, небольшой головной боли, слабости.

Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи.

Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.

В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня.

ЗАДАНИЕ.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте.

2. Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае.

3. Составьте план лечения больного.

Клиническая задача № 5.

На прием к терапевту обратилась больная А., 18 лет, после перенесенного ОРЗ; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах.

При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются, по словам больной, в течение последнего года от малейших ушибов. Кожа и склеры желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезенка. 1,5 года назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный-30 мкмоль/л, билирубин связанный-17 мкмоль/л, АлАТ-3,4 мкмоль/л, АсАТ-2,86 мкмоль/л; сулемовая проба 1,7мл; протромбиновый индекс-60%. Обнаружены также: HВs-антиген, HВe-антиген, anti-HBcore IgM.

ЗАДАНИЕ.

1. Укажите диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план лечения больной.

Клиническая задача № 6.

Больная А., 52 лет. Поступила в инфекционную больницу с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,0ºС. После окончания приступа болей отметила появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные болевые приступы возникали неоднократно после приема острой и жирной пищи. Из эпидемиологического анамнеза: с инфекционными больными не контактировала. Два месяца назад – внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,6ºС. Умеренная желтушность кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и склер. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Подкожно-жировой слой развит избыточно, отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 64 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в верхней половине. Нижний край печени – у реберной дуги, гладкий, чувствительный. Положительный симптом Ортнера, Кера. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоцитов –12,0*10⁹/л, СОЭ – 30 мм/час. В анализе мочи: желчные пигменты++, уробилин++.

ЗАДАНИЕ.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Нет, отсутствует преджелтушный период и биохимические признаки поражения паренхимы печени.

2. Наиболее вероятный диагноз - синдром Жильбера, о чем свидетельствует связь заболевания с физической нагрузкой; увеличение печени, повышение уровня свободного билирубина, при почти нормальных показателях ферментов.

3. Необходимо уточнить анамнез: болел ли в прошлом вирусным гепатитом, были ли аналогичные заболевания в прошлом, а также у родственников; не имел ли контактов с гемолитическими ядами. Нужны дополнительные исследования: гемоглобин, количество эритроцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, наличие аутоантител против эритроцитов (проба Кумбса).

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Острый вирусный гепатит, желтушный период, тяжелое течение болезни, ОПЭ I.

2. Биохимические исследования (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, протромбин), маркеры ВГ, в первую очередь ВГВ и ВГД, общий анализ крови, общий анализ мочи. Инфузия глюкозы, полиионных растворов, коллоидных растворов; оксигенотерапия; маннитол; салуретики для борьбы с отеком мозга; коррекция КОС и электролитов; антимикробная терапия (фторхинолоны и др.); плазмоферез.

Эталон ответа к задаче №3.

1. Опухоль холедохо-панкреатической зоны, наиболее вероятен рак головки поджелудочной железы, подпеченочная желтуха.

2. Общий и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, протромбин), УЗИ органов брюшной полости, лапороскопия.

Эталон ответа к задаче № 4.

1. Нет. Острый вирусный гепатит, наиболее вероятен гепатит А, о чем свидетельствует гриппоподобное начало болезни, улучшение самочувствия к моменту появления желтухи, увеличение печени и селезенки.

2. Комплекс биохимических исследований, маркеры ВГ.

3. В данном случае показана базисная терапия: постельный режим, 5 стол, наблюдение в динамике.

Эталон ответа к задаче № 5

1. Хронический гепатит В. Диагноз поставлен на основании наличия гепатита в анамнезе, характерных клинических и биохимических показателей, наличия маркеров гепатита В.

2. Больную следует госпитализировать в отделение вирусных гепатитов, провести симптоматическое и патогенетическое лечение в связи с наличием геморрагического синдрома, интоксикации, вероятным нарушением синтетической функции печени, а также дальнейшее обследование для уточнения этиологии, степени активности и стадии течения процесса (контроль развернутого биохимического и общего клинического анализов крови, уровня протромбинового индекса, показателей коагулограммы, определение белковосинтетической функции печени, ДНК HBV, маркеров HDV и HCV - инфекции, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при отсутствии противопоказаний по данным анализов провести пункционную биопсию печени). В последующем – наблюдение врача-инфекциониста поликлиники совместно с врачом-консультантом гепатологического центра, по результатам обследования - решение вопроса о противовирусной терапии, симптоматическая и патогенетическая терапия, решение вопросов трудоустройства, соблюдение диеты и режима с ограничением физических нагрузок.

Эталон ответа к задаче № 6.

1. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало, отсутствие преджелтушного периода, указание в анамнезе на приступы печеночной колики в прошлом, появление желтухи после приступа с повышением температуры, тошнотой и рвотой, отсутствие гепатоспленомегалии, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, лейкоцитоз и повышенная СОЭ в общем анализе крови.

2. Дифференциальная диагностика проводится с острым вирусным гепатитом.

3. Для дифференциальной диагностики необходимо проведение биохимического анализа крови (характерна билирубин-трансаминазная диссоциация, значительное повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы), обзорная рентгенография (конкременты в желчном пузыре), УЗИ, холецистография (резкое расширение внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря с дефектами наполнения).

2. ТЯЖЕЛЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ. Клиника, диагностика, неотложная помощь.