Хронических вирусных гепатитов различной этиологии

Серологические маркеры	Этиология хронических вирусных гепатитов
	фаза		В и D	D	C
	репликация	Интеграции
HBsAg	+	+	+	+	-
HBeAg	+	-	+	-	-
Анти - HBcIgM	+/-	-	+/-	-	-
Анти - HBc ( суммар- ные)	+	+	+	+	-
Анти - HBe (суммар-ные)	-	+	-	+	-
HDAg	-	-	-	+/-	-
Анти - HDIgM	-	-	+/-	+/-	-
Анти –HD(суммарные)	-	-	+	+	-
HCV - PHK	-	-	-	-	+
Анти -HCV	-	-	-	-	+

Лечение гепатита и цирроза печени вирусной этиологии.

Базисная терапия:

Базисная терапия вирусных гепатитов рекомендуется всем больным с ост­рыми и хроническими формами вирусных поражений печени. Однако, учиты­вая самочувствие пациента и степень тяжести течения заболевания, необходи­мость выполнения тех или иных рекомендаций базисной терапии должна опре­деляться врачом индивидуально.

Базисная терапия при вирусных гепатитах включает следующие мероприятия:

Лечебный режим:

- постельный режим показан только при среднетяжелой и тяжелой форме течения заболевания при выраженной желтухе, высоком уровне трансаминаз и интоксикации; при легком течении болезни и в период ремиссии заболевания необходимо ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки, в середине дня показан кратковременный отдых;

- исключить контакт с гепатотоксичными веществами (гепатотропными ядами) и прием гепатотоксичных лекарств (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные, гепатотоксичные антибиотики);

- противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия, инсоляции, переохлаждения.

Лечебное питание.

Специальные диетические ограничения у больных с легким течением забо­левания не предусматриваются. Больным со среднетяжелым и тяжелым тече­нием гепатита рекомендуется диета № 5, которая энергетически полноценна, но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ. Количе­ство растительной клетчатки несколько увеличено. Показан частый (5-6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости составляет 2-3 л в сутки.

Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сор­тов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра.

Жиры даются в виде сливочного масла и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное).

Углеводы — в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, мака­ронных изделий, сахара, картофеля.

В суточном рационе необходимо предусмотреть достаточное количество сы­рых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, зеленый горошек, кабач­ки), зелени, фруктов, соков.

Из диеты исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинина, окорока, мясные консервы, жирная птица, жирные виды рыб, острые подливы, маринады, бобовые (го­рох, фасоль), острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, миндаль, хрен и др.

Вместе с тем, разрешается мед, варенье, пастила, печенье из несдобного теста, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты,

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешен­ной и щадящей с учетом того, что практически все лекарствен­ные препараты метаболизируются в печени. Увеличение ее фун­кциональной нагрузки вследствие полипрагмазии может быть причиной усиления цитолитического синдрома и декомпенсированного течения патологического процесса. Объем терапевти­ческих мероприятий дифференцируется не по этиологии гепати­та, а по его степени тяжести и периоду заболевания.

При легком течении острых ВГ, кроме охранительного режи­ма, диетического питания и обильного питья до двух литров в сутки, показано применение комплекса витаминов в среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день). В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяются энтеросорбенты (микро­кристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б по 2,0—3,0 г; гидро­лизная целлюлоза — полифепан, билигнин по 0,5—1,0 г/кг). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2—3 ч после по­следнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с други­ми лекарственными препаратами или приемом пищи во избежа­ние так называемого «синдрома обкрадывания».

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелу­дочной железы (панкреатин, креон, мезим форте, панцитрат, фестал и др.), которые принимают во время или непосредст­венно после приема пищи. Проводят инфузионно-дезинтоксикационную терапию, для чего внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с соответствующим количеством инсулина, к которой может быть добавлен рибоксин. Дополнительно внутривенно вводят 5% раствор аскорбиновой кислоты. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать и солевые растворы. При тяжелом течении острых ВГ необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина. При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) по­казаны глюкокортикостероиды в эквивалентных преднизолону дозах. Если глюкокортикостероиды не приводят к улучшению состояния больного в течение 2—3 сут или в случаях воздержания от их использования показана экстракорпоралъная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

Лечение основных клинических синдромов при гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии.

Синдром цитолиза.

Выделяют следующие группы препаратов:

- фосфолипидиые гепатопротекторы - эссенциале, эссливер-форте;

- полифенольной природы: салсоколлин, максар, легален (силимарин, карсил, силибинин), селибор, лептотек, катерген;

- препараты никотиновой кислоты: литонит, никогамол;

- препараты различных групп: айкорат, антраль, гепатофальк планта, гептрал, гепабене, гепабионт, дипромоний, катерген, липоевая кислота, литризон, тиоктан, фосфаден, липротек, тиотриазолин, трофопар;

- вытяжки из печени крупного рогатого скота: вигератин, витогепат, эликсир перниксина, сирепар, фоелиофилиз ролланд и другие;

- Гепатопротектор с противови­русной активностью — Фосфоглив, созданном в НИИ Биомедхимии РАМН. Данный препарат представляет собой комбинацию БАВ – эссенциальных фосфолипидов (фосфотидилхолина), оказывающих стабилизирующее влияние на мембраны клеток и глицириновой кислоты, обладающей высокой биологической активностью, а так как она является синергистом кортикостероидных гормонов, активирует макрофаги, обладает антиаллергенным и противовирусным действием, антиоксидантной активностью, выраженными детергентными свойствами, а также способствует выработке гамма-интерферона. Фосфоглив назначают детям в возрасте до 3 лет — 1/2 капсулы, от 3 до 4 лет — 1 капсула, старше 7 лет — 1,5 капсулы 3 раза в день в течение 1—3 месяцев.

Синдром холестаза

Лечение холестатического синдрома включает следующие мероприятия:

Диета: адекватный прием белка и поддержание необходимой калорийности пищи; обезжиренное молоко, кальций внутрь; ограничение нейтральных жиров.

Медикаментозная терапия:

- урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан): обладает холеретическим действием и способствует уменьшению образования токсичных желчных кислот;

- холестирамин (Квестран);

- гептрал;

- фенобарбитал;

- плазмаферез: при рефрактерном зуде;

- местно на кожу ментоловая мазь;

- ферментные препараты: панцитрат, креон;

- витаминотерапия — коррекция дефицита жирорастворимых витаминов – А, D, К, Е.

Лечение печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является одним из ос­новных проявлений печеночно-клеточной недостаточности, которая наиболее ярко выражена у больных циррозом печени. Представляет собой потенциально обратимое нейропсихическое расстройство с поражением всех отделов головного мозга.

Комплекс лечебных мероприятий при печеночной энцефалопатии включает следующие мероприятия.

Диета с ограничением белка, предпочтение отдается растительным белкам. После улучшения самочувствия содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг. Парентеральное питание не имеет преимуществ перед энтеральным, поэтому его применяют у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике:

- антибиотики;

- лактулоза (дюфалак);

Препараты, усиливающие метаболизм аммиака:

- Гепа-Мерц.

Лечение фульминантной печеночной недостаточности

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием тяжелого на­рушения функции печени у здорового до того человека. Основным и общепри­нятым признаком ФПН является ее развитие в течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания или желтухи. В 20-44% случаев причину ФПН определить не удается. С учетом времени развития ПЭ после появления желтухи выделяют:

- сверхострая печеночная недостаточность: менее 7 дней;

- острая печеночная недостаточность: от 8 до 28 дней;

- подострая печеночная недостаточность oт 29 дней до 12 недель;

- поздняя печеночная недостаточность: энцефалопатия развивается через 8 недель и более 24 недель.

Лечение ФПН (острой печеночной недостаточности» печеночной комы) включает:

Лечение в отделении интенсивной терапии.

Ежедневное определение с помощью перкуссии размеров печени и ее нижнего края на передней брюшной стенке.

Мониторирование гемодинамики, эндотрахеальная интубация, мониторирование внутричерепного давления, контроль уровня электролитов и КЩС, контроль уровня глюкозы каждый час.

Лечение энцефалопатии: безбелковая диета, лактулоза (через назогастральный зонд или в клизмах), очистительные клизмы 2 раза в день.

Лечение отека головного мозга: приподнять верхнюю часть туловища на 20-30 см, маннитол внутривенно.

Лечение отечно-асцитического синдрома

Постельный режим.

Бессолевая диета: ограничение поступления пищевого натрия до 2,0 г в сутки. Питание должно быть по существу вегетарианским, так как большинство продуктов с высоким содержанием белка (мясо, яйца, молочные продукты) содержат много натрия. Ограничение приема жидкости до 1 л в сутки.

Ежедневно у больных измеряют массу тела, диурез. У госпитализированных больных контролируют уровень электролитов (К, Na, C1) в крови.

Медикаментозная терапия:

Спиронолактон (верошпирон): Если в течение 3 дней при соблюдении вышеуказанных мероприятий не достигается необходимый положительный водный баланс, то переходят на комбинированную терапию с фуросемидом.

Альбумин 10-20%.

Усиление диуреза необходимо, поскольку теряется значительное количество не асцитической внеклеточной жидкости, что приво­дит к уменьшению отеков и наполнению венозного русла. Но это безопасно пока существуют отеки, а если стимуляция диуреза продолжается после исчезнове­ния отеков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению ОЦК и развитию функциональной почечной недоста­точности. В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует рассматривать как рефрактерный и применять другие способы лечения.

Лечение гепаторенального синдрома

Ограничение употребления поваренной соли

При выраженной гипонатриемии ограничение приема жидкости до 1500 мл в сутки.

Внутривенные инфузии (для предупреждения гиповолемми)

Мероприятия, направленные на коррекцию печеночно-клеточной недостаточности.

Орнипрессин в сочетании с альбумином в течение 3-15 дней

Не назначать препараты, обладающие нефротоксичным действием

Трансплантация печени — единственный надежный способ лечения гепаторенального синдрома.

Отечно-асцитический синдром требует тщательной коррек­ции водно-электролитного и белкового состава крови. Дефи­цит белков плазмы восполняют введением концентрированных (10—20%) растворов альбумина, плазмы. Ограничивают поступ­ление в организм натрия хлорида (с пищей и инфузионными растворами) до 5 г в сутки. Парентерально вводят калийсодержащие растворы, особенно ценны глюкозокалиевые смеси. Показаны калийсберегающие мочегонные средства — антагонисты альдостерона и производные птеридина (триампур). При отсутст­вии эффекта назначается фуросемид (лазикс).

Этиотропная (противовирусная) терапия

Противовирусная терапия острых ВГ. При ВГА и ВГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяж­ного) течения острого ВГВ и ВГD на фоне высокой активности ин­фекционного процесса с показателями репликации возбудите­лей (положительные HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV) и во всех случаях острого ВГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. Абсолютно эффективных средств этиотропной тера­пии ВГ в настоящее время нет. На сегодняшний день в мире основным противовирусным препаратом для лечения ВГ являет­ся интерферон-альфа.

Интерфероны представляют собой группу низкомолекуляр­ных пептидов, обладающих противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью.

Целью противовирусной терапии является достижение стойкого подавления реп­ликации вируса и достижение ремиссии хронического вирусного гепатита. Основным критерием для назначения этиотропной терапии бо­льным хроническими ВГ является активная вирусная реплика­ция (наличие HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV) на фоне активного процесса в печени (повышение АлАТ, гистологиче­ские признаки) и/или внепеченочных проявлений. К настояще­му времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта ИФН-а при хронических ВГ, однако проблема не может считаться решенной. Так, положительно от­вечают на лечение не более 30—40% больных, а большая часть пациентов либо изначально не реагируют на терапию, либо эф­фект оказывается временным, и после отмены препарата разви­вается рецидив. В этой связи значительное внимание уделяется факторам (предикторам), которые обусловливают положитель­ный ответ на интерферонотерапию. К ним относятся:

• небольшая длительность инфекционного процесса;

• молодой возраст;

• пациенты женского пола;

• неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, нарко­мания, иммунодефицитные, аутоиммунные и сопутствую­щие хронические заболевания);

• отсутствие:

- повышенного уровня железа в крови,

- микст-гепатита, и признаков выраженного холестаза,

- тяжелого фиброза и цирроза печени, побочного действия интерферона;

• повышенная активность АлАТ;

• исходно невысокие показатели ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV (при количественной ПЦР).

Выписка из стационара, наблюдение и контроль:

- больные легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях;

- для больных в стационаре рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни), сразу после завершения острой фазы с остаточными явле­ниями (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.);

- долечивание проводится в диспансерном кабинете стационара или гепатологическом центре: первый осмотр — через 7 дней, последующие - через 1 мес., при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета;

- дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала болезни, они освобождаются от занятий физкультурой на 3—6 мес., а от занятий спортом— на 12 мес.;

- при констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии.

Диспансеризация детей, перенесших ВГ, осуществляется в детских поликлиниках врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом. Первый осмотр проводится через 1 месяц после выписки лечащим врачом или врачом кабинета последующих наблюдений стационара. Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследо­вании никаких субъективных и объективных отклонений не обнару­жено, передаются под совместное наблюдение врача кабинета ин­фекционных заболеваний поликлиники и участкового педиатра.

Дети с измененными клинико-биохимическими показателя­ми продолжают наблюдаться амбулаторно при стационаре (1 раз в месяц) до нормализации показателей. С учета детей снимают через 3 мес. после исчезновения всех отклонений от нормы.

В поликлинике дети, перенесшие ВГА, обследуются через 3 и 6 мес от момента выписки из стационара. А реконвалесценты, перенесшие ВГВ, ВГВ+ВГД и ВГС — через 3, 6, 9 и 12 мес. По прошествии этих сроков, при отсутствии отклонений от нормы дети снимаются с учета. Для перенесших ВГВ, кроме того, необ­ходимо получение двух отрицательных результатов исследова­ний крови на HBsAg, проведенных с интервалом в 10 дней мето­дом иммуноферментного анализа.

В течение 6 мес. после выписки из стационара детям проти­вопоказаны профилактические прививки, кроме противостолб­нячного анатоксина и антирабической вакцины. В случае небла­гополучной эпидемиологической ситуации по какому-либо забо­леванию вопрос вакцинации решается индивидуально. Нежела­тельно проведение плановых операций, противопоказано приме­нение гепатотоксических медикаментов.

При хроническом гепатите диспансеризация осуществляется на протяжении всего периода заболевания. Кроме того, диспан­серному наблюдению подлежат дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим ВГВ и ВГС. Целенаправленный осмотр таких детей проводится при рождении, в возрасте 3, 6 и 12 мес. и детей 1 раз в год до 3х лет, при хронических ВГ далее 1 раз в год, с исследованием крови на наличие HBsAg и анти-ВГС.

Диспансерное наблюдение включает:

1. Тщательный опрос с целью выявления жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту.

2. Осмотр для определения желтушности склер, кожи, обло­жености языка, телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, расши­ренной венозной сети на передней брюшной стенке.

3. Определение размеров и консистенции печени и селезен­ки.

4. Оценку пузырных и панкреатических симптомов.

5. Лабораторную диагностику — уровень билирубина и его фракций, активность АлАТ, тимоловая проба, наличие HBsAg и маркеров гепатита С при ВГС. При необходимости маркерный спектр определяют более широко.

Реконвалесцентам и детям, страдающим хроническими гепатитами, следует постепенно увеличивать физические нагрузки, но избегать явно тяжелых нагрузок. Однако чрезмерно ограничивать двигательную активность не следует. В этой ситуации целесообразно придерживаться правила "золотой середины", помня о том, что подвижные игры несут положитель­ный эмоциональный заряд и в конечном итоге способствуют активации адаптационных реакций. На весь период диспансери­зации запрещаются занятия спортом и участие в соревнованиях, поскольку в этих ситуациях физические усилия для ребенка мо­гут стать чрезмерными. С другой стороны, следует заниматься лечебной физкультурой, в том числе и самостоятельно.

Рекомендуется воздерживаться от употребления продуктов и блюд, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта. Из ра­циона необходимо исключить маринады, острые блюда и соусы, ограничить жареную и жирную пищу, мясные бульоны, копчености. Рекомендуются достаточное количество овощей, фруктов, каши, растительные масла, орехи. Мясные и рыбные блюда бо­лее полезны в отварном или паровом виде. Питание должно быть дробным, 4—5 раз в течение дня.

По возможности, желательно обходиться без медикаментоз­ного лечения, так как практически все препараты метаболизируются в печени, что является дополнительной нагрузкой на орган, подвергшийся патологическому процессу. Большинству реконва­лесцентов в период диспансеризации можно назначать лечение только лекарственными травами. Фитотерапия показана в тех случаях, когда нет необходимости в радикальном лекарственном воздействии и можно обойтись мягкими средствами, позволяю­щими организму активизировать собственные резервные воз­можности. В одном лекарственном растении, как правило, со­держатся вещества, оказывающие разнонаправленное действие на органы и системы. Допустимо продолжительное применение трав без какого-либо отрицательного эффекта (в большинстве случаев); кроме того, достаточно широк спектр лекарственных растений, обладающих сходным эффектом. Наиболее часто в периоде реконвалесценции применяют ромашку аптечную, зве­робой, тысячелистник, которые обладают противовоспалитель­ными, антимикробными, спазмолитическими, противоаллергическими свойствами, усиливают секрецию желчи. При сниженном аппетите рекомендуются полынь горькая, корень одуванчика, листья вахты, корневище аира, плоды тмина (настои принимают за 15—20 мин до еды). Секреторную активность желудочно-кишечного тракта усиливают подорожник, бессмертник, душица, кориандр. Эти травы обладают в том числе и желчегонным дей­ствием. Как реконвалесцентам, так и детям, страдающим хрони­ческим гепатитом, назначаются адаптогены растительного и животного происхождения.

Инфекции желчного пузыря и желчевыводящих путей обыч­на полиэтиологичны и могут быть вызваны кишечными палочками, стрептококками, энтерококками, стафилококками, реже — протеем, сальмонеллами, синегнойной палочкой и др. При выбо­ре антибиотикотерапии следует учитывать характер возбудителя и концентрацию антибиотика в желчи. Наиболее эффективны тетрациклины, ампициллин, макролиды, линкомицин — кон­центрация их в желчи в 2—10 раз выше, чем в сыворотке крови. Тетрациклины нельзя назначать детям до 8 лет. Применение фузидина и рифампицина тоже обес­печивает высокий уровень их концентрации в желчи (например, уровень концентрации рифампицина в желчи превышает его содержание в сыворотке крови в 20—100 раз). Целесообразно сочетание антибиотиков с препаратами, воздействующими на хеликобактер пилори.

Определенное, но не решающее, место в реабилитации реконвалесцентов, а также детей, страдающих хроническими гепатитами, отводится желчегонным препаратам. Большинство желчегонных средств оказывает, комбинированное (холеретическое и холекинетическое) действие. Назначаются они при нормальных показателях АЛТ. При их назначении следует учитывать дополни­тельный эффект. Например, циквалон оказывает противовоспа­лительное, а никодин антибактериальное действие; умеренной бактериостатической активностью в сочетании со спазмолитиче­ским действием обладает розанол — препарат, содержащий ро­зовое масло. Снижают тонус желчевыводящих путей флакумин, конвафлавин, холагол, берберин, а оксафенамид, кроме того, снижает уровень холестерина в крови. Холензим содержит ферменты трипсин и ами­лазу, улучшающие пищеварение. Хофитол кроме желчегонного обладает еще и гепатопротекторным действием. Выбор препаратов, таким обра­зом, зависит не только от желаемого желчегонного эффекта, но и с учетом других их эффектов.

Хороший результат достигается при проведении тюбажей с сорбитом, ксилитом, сернокислой магнезией. Тюбажи назначаются от 2—3 раз в неделю до 2—4 раз в месяц. Обычно в этих случаях ориентируются на субъективные ощущения пациента и объективные клинико-лабораторные данные. Если у ребенка склонность к спазму сфинктера Одди накануне тюбажа ему рекомендуется дать 1—2 возрастные дозы спазмолитика (но-шпа, папаверин): впоследствии доза спазмолитиков подбирается с учетом ранее проводимой процедуры. Следует помнить, что тюбаж считается эффективным, если через 2—3 ч появляется разжиженный стул темно-коричневого цвета, так называемый "желчный стул". После правильно проведенного тюбажа у ребенка улучшается само­чувствие, исчезает ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье.

С целью активации репаративных процессов в печени и ускорения стабилизации мембран назначаются лекарственные средства, активизирующие метаболизм. К ним относятся эссенциале, липостабил, рибоксин, пиридоксальфосфат. Обычно эти препараты рекомендуется принимать в течение 1—2 мес. Опре­деленную роль играют Лив-52, легалон, карсил, силимарин.

С осторожностью следует назначать энзимы (панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте, абомин и др.), учитывая закон обратной связи — при применении фармакологических препара­тов снижается синтез эндогенных ферментов. Целесообразно использовать короткие курсы (5—7 дней) с соответствующими перерывами. Данная тактика не касается тех (единичных) случаев, когда у ребенка имеет место выраженная энзимопатия или воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Для активации сниженной функции пище­варительных желез назначение адаптогенов - элеутерококка, лимонника, женьшеня, продуктов пчеловодства и др. Общестимулирующее действие этих препаратов на организм выражается в активации его адаптационных механизмов.

Можно применять и традиционные "старые" методы физиотерапии — парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез лекарственных веществ и др.

В лечении ХГВ, С, Д в активную фазу возможно применение противовирусных препаратов, но у детей является ограниченным. Можно назначать ламивудин, рибавирин, из интерферонов – роферон, интерферон А, виферон, Реаферон ЕС – липинт для перорального применения. Показания к их применению – активная вирусная репликация, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, повышенный, но не слишком, уровень АлТ в сыворотке крови (не более 3 норм), низкое содержание железа в ткани печени ( менее 650 мкл/г нативной массы) и нормальные показатели сывороточного железа (17 – 22 мкмоль/л).