Гистиоцитозы.

Гистиоцитозы - неопластические клональные заболевания из клеток макрофагальной линии - гистиоцитов. К сожалению, долгое время термин "гистиоцитозы" неверно употреблялся для обозначения иммунобластных лимфом (см. выше). Надо помнить о том, что между моноцитарными формами ОМЛ и гистиоцитозами могут существовать взаимоотношения, во многом аналогичные таковым при лимфомах и лимфолейкозах.

Настоящие гистиоцитозы - истинные опухоли из гистиоцитов, составляют примерно 1/20 всех опухолей лимфоузлов. Клетки гистиоцитарных опухолей имеют цитологические признаки фагоцитов и макрофагально-моноцитарные антигены (в частности, CD68 и CD11. Истинный гистиоцитоз лимфоузлов в ранней стадии похож на высоко злокачественные лимфомы, диссеминирует и захватывает вторично медуллярные синусы лимфоузлов и мягкие ткани, формируя изменения, предельно сходные с медуллярным гистиоцитарным ретикулёзом. Лечение этого заболевания малоэффективно.

Понятия "злокачественный системный гистиоцитоз" и "гистиоцитарный медуллярный ретикулёз" считаются тождественными.

На системной стадии клон гистиоцитов разрушает лимфоузлы и другие органы, вызывая гепатоспленомегалию, лимфаденопатию и панцитопению в крови. Панцитопения, в основном, связана с усилением гемофагоцитоза малигнизированными гистиоцитарными клетками в селезёнке (гиперспленизм - см. т.1; с. и т.3. гл. 2) и в печени. В полном соответстви с образной фразой героя пьесы Шоу "Дилемма врача" (1921) фагоциты "нападают на собственные клетки и пожирают их". У болезни плохой прогноз, несмотря на комплексную терапию.

Следует отличать злокачественный моноклональный, в своей основе, гистиоцитоз неопластической природы от поликлональных реактивных пролифераций гистиоцитов, в ответ на обменные системные нарушения (липидозы, мукополисахаридозы - см. т. 2, гл. 7, 8), например - при болезнях Гоше и Нимана-Пика, а также в ответ на ГЗТ - например, при туберкулёзе.

Промежуточное положение занимают синдромы, когда пролиферация макрофагальных элементов имеет и черты неоплазии, и некоторые признаки реактивной поликлональной гиперплазии. Болезни этой "промежуточной зоны" обозначают собирательным термином гистиоцитоз Х.

Исторически, термин "гистиоцитоз Х", введенный Лихтенштейном (1953) закрепился за тремя заболеваниями, характеризующимися возникновением гранулём с более или менее агрессивными пролиферирующими атипичными макрофагальными клетками Лангерганса. Эти антиген-представляющие клетки эпидермиса отличаются наличием особой ракеткообразной гранулы Бирбека и иммунологического маркера CD6, а также белков ГКГС II класса, Fc-рецепторов и CD1-маркеров (общих с тимоцитами). Все эти отличительные признаки есть и у атипичных клеток гранулём гистиоитоза Х. Правда, вместо обычной гранулы Бирбека, в них электронная микроскопия выявляет похожие на неё образования - тельца HX - пенталаминарные образования, типа палочек с расширенным концом и кристаллоподобной регулярной структурой.

Гистиоцитоз Х (по новейшей терминологии - гистиоцитоз из клеток Лангерганса) - в основном, педиатрическое заболевание. Совокупная частота трёх его форм мала и не превышает 0,2 на 100 000.

В данную группу включены эозинофильная гранулёма (болезнь Таратынова), болезнь Хэнда-Шюлера-Крисчена, а также болезнь Абта - Леттерера - Сиве.

Болезнь Таратынова представляет собой унифокальное (реже - олигофокальное) поражение плоских (изредка - трубчатых) костей особой гранулёмой, содержащей атипичные клетки Лангерганса и эозинофилы, а также плазматические клетки и отдельные нейтрофильные гранулоциты. В очаге активируются остеокласты и разрушается кость. Заболевание наименее опасно из всех гистиоцитозов и может спонтанно регрессировать, фиброзироваться, хорошо лечится хирургически и радиологически, но известны и случаи перехода в другие формы гистиоцитоза Х.

Болезнь Хэнда-Шюлера-Крисчена - мультифокальное поражение, аналогичное эозинофильной гранулёме Таратынова, иногда - развивающееся на её основе, как правило, вовлекает кости свода и основания черепа, у детей проявляется после года. Гранулёматозные макрофагальные элементы часто накапливают значительные количества холестериновых эфиров, что придаёт поражениям желтоватый цвет. Отмечаются экзофтальм и остеолиз, возможна гепатоспленомегалия. При вовлечении района турецкого седла бывают несахарный диабет, гипоталамопатии и проявления гипопитуитаризма (см. т.2, гл. 13). Эта форма гистиоцитоза имеет промежуточный прогноз и более агрессивна. Болезнь Абта - Леттерера - Сиве, описанная Леттерером в 1924 г. и впервые квалифицированная, как обменное нарушение шведским педиатром Сиве (1933) - наиболее агрессивная форма гистиоцитоза Х (острый диссеминированный или даже молниеносный гистиоцитоз клеток Лангерганса), с наихудшим прогнозом, наблюдается крайне редко и только в раннем детском возрасте, причём бывает и врождённой. Малигнизированные гистиоциты инфильтрируют кожу, вызывают диффузное поражение костей и лимфоузлов. Известны переходы болезни Хэнда-Шюлера-Крисчена в данную форму патологии. Для этого заболевания типичны симптомы системного паранеопластического действия цитокинов - потеря в весе, анорексия, периодическая лихорадка, себорейный дерматит, зуд, папулёзная сыпь с корками. Имеются гепатоспленомегалия, пальпируемые шишки над очагами поражения, интерстициальная пневмония. Могут быть синуситы и отиты, вторичная инфекция. Характерны анемия и тромбоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Прогноз при возрасте до 2 лет и системной органной дисфункции наихудший, боле половины пациентов до 6 лет не доживают. При поздних формах без обширного органного вовлечения прогноз лучше, поскольку в 90% случаев срок жизни не менее 5 лет.

Мы рассмотрели основные гемобластозы, поражающие клетки иммунной системы организма. Подытоживая, следует отметить, что онкогематология принадлежит к числу разделов медицины, добившихся наибольшего прогресса в лечении болезней за истекшее столетие - и прогресс этот достигнут на основе использования данных патологии на практике. Тем не менее, еще многие гемобластозы остаются фатальными, а механизмы их - малоизученными.