Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Иммунология и аллергия 3 курс ЛД.doc
Скачиваний:
2
Добавлен:
22.11.2019
Размер:
6.25 Mб
Скачать

Миеломная болезнь.

Под названием "множественная миелома" данную болезнь впервые описал отечественный автор Рустицкий (1873), а позже Калер (1889) уточнил разнообразие её клинических проявлений. В России заболевание известно как болезнь Рустицкого-Калера. Описанная в 1944 г. макроглобулинемия Вальденстрёма тоже представляет собой форму этого же заболевания.

Болезнь Рустицкого-Калера - злокачественное неопластическое заболевание, при котором в костном мозге расселяется клон плазматических В-клеток, образующий колонии, разъедающие кости. Следствием этого являются очаговые костные дефекты, боли в костях, патологические переломы. Клон выделяет моноклональные антитела или их фрагменты, что обусловливает парапротеинемию, протеинурию белками Бенс-Джонса, а при тяжелом течении - амилоидоз (см. т. 2, с. ). В клинике сочетаются парапротеинемические, паранеопластические и костные симптомы (больше всего поражены плоские кости черепа, рёбра, позвонки и длинные трубчатые кости). Форма Вальденстрема связана с плазмоцитарным злокачественным клоном, расселенным вне костного мозга, чаще всего - в диффузных лимфоидных элементах кишечника. Болезнь сопровождается парапротеинемией (моноклональной гаммапатией), паранеопластическими явлениями, лимфаденопатией, но в костях отмечают лишь диффузный остеопороз.

Таким образом, миеломная болезнь - de facto - особая лимфома-плазмоцитома. Ею болеют пожилые пациенты, особенно - после 70 лет, чаще негроиды, чем европеоиды. Смертность от миеломной болезни - около 0,9 на 100 000, и заболевание поражает примерно 15% всех больных с гемобластозами.

Этиология связана с персистентной гиперстимуляцией В-клеток. Имеется модель миеломной болезни у мышей, провоцируемая хроническими антигенными раздражениями стерильными и бактериальными антигенами. При этом, хромосомная транслокация протоонкогена с-myc в позицию, соседнюю по отношению к генам иммуноглобулинов, приводит к тому, что при персистентной иммуностимуляции соматически мутантный клон экспрессирует не только антитела, но и онкобелок - ростовой стимулятор. У человека наиболее часто при множественной миеломе регистрируются t(11®14) и t(18®14), у четверти больных гиперэкспрессирован протоонкоген с-myc. Миеломной болезни может предшествовать доброкачественная преднеопластическая моноклональная гаммапатия с плазмоцитозом костного мозга. Вероятность ее перехода в неоплазю - 30% в течение 10 лет.

Парапротеинемия при миеломной болезни выражается в наличии острого аномального пика при электрофорезе в глобулиновой области. При форме Рустицкого-Калера это, чаще всего IgG, иногда IgA, почти всегда - с избытком свободных лёгких цепей. Реже производятся только лёгкие цепи иммуноглобулинов ("болезнь лёгких цепей"). В этом случае бывают k- или l-разновидности. Еще реже имеется "болезнь тяжёлы цепей", когда синтезируются изолированные a- , g- , либо m-цепи (в порядке убывания частоты встречаемости). При альфа-подтипе клиника соответствует иммунопролиферативной энтеропатии, а лимфома локализована в кишечнике. Болеют молодые пациенты (10-30 лет). При гамма-подтипе возраст больных средний, а поражение касается селезёнки и лимфоузлов и по клинике соответствует плазмоцитоидной лимфоцитарной лимфоме (см. выше). Наконец. редчайшая мю-форма поражает пожилых и похожа по клинике на ХЛЛ, вовлекая костный мозг и лимфоузлы.

При форме Вальденстрёма моноклональные иммуноглобулины принадлежат к классу IgM. Вся совокупность парапротеинемических синдромов, связанных с плазмоцитарноклеточными лимфомами именуется иногда "дискразии плазматических клеток". Лёгкие цепи в моче формируют димеры, известные по имени их первооткрывателя как белки Бенс Джонса. Эти протеины седиментируют при нагревании мочи до 40-60о C, но, в отличие от всех иных белков мочи, вновь солюбилизируются при дальнейшем нагревании до 80оС. IgD при миеломной болезни продуцируется гораздо реже, а cинтез моноклональных IgE отмечен лишь в единичных случаях.

Миеломный клон производит цитокины, активирующие остеокласты, что и служит патогенетической основой костных локальных дефектов, диффузного остеопороза и гиперкальциемии, типичных при данной болезни. Гиперкальциемия, в сочетании с протеинурией белками Бенс Джонса способствуют поражению почек, развитию их амилоидоза и хронической почечной недостаточности. Следствием системного эффекта цитокинов, как и при ЛГМ, бывает лихорадка и иные "Б-симптомы".

Дефектные клоны В-клеток не обеспечивают адекватного гуморального иммунитета, учащаются инфекции, возможны септические осложнения. Из-за действия аутоантител, вырабатываемых патологическими клонами и из-за вторичной миелоидной недостаточности, возможны анемия и тромбоцитопения, причем последняя особенно типична для макроглобулинемии Вальденстрёма, при которой IgM агглютинируют тромбоциты и могут связывать факторы свёртывания. Вследствие агглютинации и окклюзии сосудов даже бывает феномен Рейно

Как и иные лимфомы, миеломная болезнь злокачественна. Степень злокачественности - одна из наивысших среди всех лимфом, болезнь фатальна, несмотря на терапию. Комплексное лечение алкилирующим цитостатиком мелфланом и кортикостероидами (плюс радиотерапия очагов) влечёт ремиссию лишь у 40% больных, причем и при адекватном лечении срок жизни, в среднем, после установления диагноза не превышает 2-3 года. Трансплантация костного мозга не оказывает радикального эффекта и не устраняет рецидивов.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.