- •Гоу впо СибГму Росздрава
- •История болезни
- •Анамнез Жалобы
- •Начало и развитие настоящего заболевания
- •Семейный анамнез
- •1. Дыхательная система:
- •3.Перкуссия легких:
- •2. Органы кровообращения:
- •Исследование брюшной полости:
- •Данные лабораторных исследований Биохимический анализ сыворотки крови от 21.04.08
- •Общий анализ крови от 22.04.08г.
- •Биохимический анализ сыворотки крови от 22.04.08
- •Анализ свертывающей системы крови от 22.04.08
- •Анализ мочи от 22.04.08г.
- •Дневник курации
- •1. Стенокардитический синдром
- •2. Гипертензионный синдром
- •3. Синдром хронической недостаточности левых отделов сердца.
- •Поиск связей между синдромами
- •5 Механизм развития дистрофии при гипертрофии.
Анализ свертывающей системы крови от 22.04.08
показатели |
|
Норма |
МНО |
1,0 |
0,88-1,37 |
Фибриноген общий |
2,75 |
2,0-4,0г/л |
Фибриноген В |
отр |
отр. |
Анализ мочи от 22.04.08г.
Цвет |
светло-желтый |
Прозрачность |
Прозрачная |
Удельный вес |
1030 |
Белок |
Отр |
Микроскопия осадка |
Нейтрофилы 5, соли- оксолат |
Электрокардиограмма 21.04.08. 12:10
Отклонение ЭОС влево, ритм синусовый, частота сердечного ритма 90 в минуту. Умеренно выраженные изменения миокарда левого желудочка.
Электрокардиограмма 21.04.08. 13:10
Частота сердечного ритма уменьшилась со 90 уд/мин до 79 уд/мин, без выраженных изменений в остальном.
Электрокардиограмма 22.04.07.
Частота сердечных сокращений 72 уд/мин, в остальном нет выраженных изменений.
Электрокардиограмма 25.04.07.
Частота сердечных сокращений 75 уд/мин, в остальном нет выраженных изменений.
Дневник курации
Дата, температура, АД, пульс, |
Течение болезни |
Назначения |
24.04.08 АД 120/80 мм. рт. ст Температура тела 36,6˚С ЧСС 80 /мин. ЧД 16 /мин |
Знакомство с пациентом. Сбор анамнеза. Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица доброжелательное. Кожные покровы теплые, умеренно влажные. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца давящего характера, без иррадиации, повышение АД до 140/100 , отеки нижних конечностей (голени), на постоянный сухой кашель, на головную боль, давящего характера, локализирующаяся в височо - затылочной области. Объективно: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент второго тона на аорте. При поверхностной пальпации живот не напряжен, безболезненный. Лимфатические узлы не увеличены, жировой слой развит избыточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Со слов больного стул и диурез без особенностей.
|
Режим палатный Стол ОВД Контроль АД Эналаприл 5 мг- 1т 2 р./д. Гепарин 5000 ЕОх3 р./д. под кожу живота. ЭКГ, очистительная клизма. |
25.04.08 АД 120/70 мм. рт. ст Температура тела 36,6оС ЧСС 76 в мин. ЧД16 в мин.
|
Состояние удовлетворительное, кожные покровы теплые, влажные, слизистые оболочки бледно-розовые, язык не обложен налетом, сон хороший. Жалуется на постоянный сухой кашель. Уменьшение болей, одышки, отеков. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритм правильный, акцент II тона на аорте. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез без особенностей. |
Контроль давления Атенолол 50 мг ½ т в обед. Бромгексидин 2 т 4 р./д. Гепарин 5000 ЕОх2 р./д. под кожу живота.
|
28.04.08 АД 120/80 мм. рт.. ст Температура тела 36,6˚С ЧСС 72 /мин. ЧД 15 /мин |
Состояние больного удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритм правильный, акцент II тона на аорте. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез без особенностей. |
Контроль АД Эналаприл 5 мг- ½ т 2 р./д. Атенолол 50 мг ½ т 2 р./д. Гепарин 5000 ЕОх1 р./д. под кожу живота. СКК.
|
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
I этап: При расспросе и обследовании пациента были выделены следующие симптомы:
Субъективно: боли в области сердца, одышка, отеки нижних конечностей, высокое артериальное давление, слабость.
Объективно: верхушечный толчок в V межреберье на 2см кнаружи от срединно-ключичной линии, левая граница относительной тупости сердца смещена влево, поперечник сердца превышает должную величину на 2 см, а длинник превышает на 2см. Тоны сердца равномерно ослаблены.
Параклиниески:.
ЭКГ: Отклонение ЭОС влево, ритм синусовый, частота сердечного ритма 90 в минуту. Умеренно выраженные изменения миокарда левого желудочка.
II этап: На основе анализа данных, полученных от субъективных, объективных и параклинических методов исследований выявлены следующие синдромы:
стенокардитический
гипертензионый
хроническая недостаточность левых отделов сердца
избыточность массы тела
гепатомегалии