О стрейшая стадия (2 – 4 часа, реже дольше)

В начале стадии

В конце стадии

В самом начале можно выделить ишемическую стадию продолжительностью 15-30 мин. На ЭКГ увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заострённым. Это отражает субэндокардиальную ишемию, т. к. именно в субэндокардиальной области раньше возникают изменения. Далее быстро развивается субэндокардиальное повреждение (смещение сегмента ST книзу от изолинии). Эти изменения редко удаётся зарегистрировать. Повреждение и ишемия начинают распространяться от субэндокардиальной до субэпикардиальной зоны, становятся трансмуральными, что приводит к куполообразному смещению интервала ST кверху от изолинии и слиянию его с зубцом Т. Некроз миокарда ещё не сформировался. Патологический QS или Q не образуются, но иногда уже на этой стадии формируются QS и Q.

Острая стадия (1-2 недели - 3 недели)

Крупноочаговый ИМ

Трансмуральный ИМ

В острой стадии ИМ сформированы 3 зоны поражения: некроз, повреждение, ишемия. Зубец Q (QS ) отражает зону некроза, сегмент ST отражает зону повреждения, зубец T - зону ишемии.

Признаки Q - образующего ИМ:

1. Патологичекий зубец QS или Q (глубокий и широкий).

Примечание:

1. Q глубокий, когда он > 1/4 своего R, и широкий, когда он > 0,03 сек.; 2. При ИМ, если есть патологический Q в III, то обязательно должен

быть патологический Q в AVF.

3. В AVL Q в норме может быть большим ( до 1/2 своего R).

4. В V4 – V6 зубец Q должен составлять 15% от своего R.

2. Уменьшение величины R при крупноочаговом и исчезновение при трансмуральном ИМ.

3. Куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии.

4. Формирование зубца Т.

Если некроз захватывает более 1/2 толщины стенки миокарда, на ЭКГ появляется патологический зубец Q (крупноочаговый нетрансмуральныи ИМ). При распространении некроза сквозь всю толщу миокарда (от эндо- до эпикарда) ИМ называется трансмуральным, для него характерным является зубец QS, отсутствие зубца R.

Подострая стадия (2 нед. До 1,5 – 2 мес.)

Признаки Q - образующего ИМ:

1. Патологический зубец qs или q (глубокий и широкий)

2. St нa изолинии (исчезает зона повреждения)

3. Отрицательный, симметричный, коронарный зубец т.

К концу стадии Т становится слабоотрицательным, сглаженным, слабополо­жительным или нормальным. Критерием окончания подострого периода является прекращение динамических изменений зубца Т.

Признаки аневризмы сердца - сохранение элевации ST > 3 - 4 недель.

Д искордантность - (реципрокные изменения ЭКГ): в отведениях, отражающих противоположные по отношению к локализации ИМ отделы миокарда будет не элевация, а депрессия сегмента ST.

• ИМ передней стенки (ЭКГ в отведених I, II, Vз, V4)

• Реципрокные изменения в отведениях, отражающих заднюю стенку (ЭКГ в отведених III, AVF):

• • Реципрокные изменения в отведениях, отражающих переднюю стенку (ЭКГ в отведених I, II , Vз, V4):

  И М задней стенки (вид ЭКГ в III, AVF)

Рис. 1. ЭКГ при субэндокардиальном ИМ

Вы – фельдшер линейной бригады скорой и неотложной медицинской помощи. Обслуживаете вызов к больной Т., 60 лет, которая предъявляет жалобы на жгучие загрудинные боли с иррадиацией в обе руки, левую подлопаточную область. Боли чрезвычайно интенсивные, длятся 2 часа, не прошли от 2 таблеток нитроглицерина (раньше он боли купировал).

Anamnesis morbi. Страдает ИБС и гипертонической болезнью в течение 15 лет, перенёсла мелкоочаговый инфаркт миокарда 1 год назад. Имеет 2 группу инвалидности по данным заболеваниям. Лечится нерегулярно.

В течение последнего года боли беспокоили до 1 раза в неделю, возникали от волнения и физической нагрузки (ходьба), обычно отдавали в левую руку, были умеренными, длились 5-10 мин, проходили от нитроглицерина. За последние 10 дней боли участились, стали плохо купироваться нитроглицерином. В течение последних суток приступы загрудинной боли резко участились (беспокоили более 10 раз), усилились. Последний приступ наиболее сильный, болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаясь, но не прекращаясь полностью. В связи с этим была вызвана «скорая помощь».

Anamnesis vitae: не переносит антибиотики группы пенициллина.

Объективно: Общее состояние тяжёлое, больная возбуждена, стонет от болей, на лице маска страдания. Кожа бледные, умеренной влажности, акроцианоз. ЧДД – 22 в 1 мин. В лёгких – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум в 1 точке аускультации. Пульс – 92 в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения, напряжён. АД – 180/90 мм рт. ст. (привычное АД – 130/80 мм рт. ст.). Живот мягкий, б/б. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ № 3.

З А Д А Н И Я:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальную диагностику со сходным патологическим состоянием.

3. Окажите неотложную медицинскую помощь.

ЭКГ № 3

Вы – фельдшер линейной бригады скорой и неотложной медицинской помощи. Обслуживаете вызов к больному В., 58 лет, предъявляющему жалобы на чувство сильного тягостного давления в эпигастральной области, «подпирания» под сердце. Беспокоит тошнота, мучительная икота. Дважды была рвота остатками съеденной пищи, был жидкий стул обычного цвета без патологических примесей. Данное состояние длится около 2 часов. Хотел промыть желудок, т. к. считает, что данное состояние связано с перееданием.

Anamnesis morbi. Страдает ИБС, стенокардией и гипертонической болезнью в течение 10 лет, периодически лечится в стационаре. Привычное АД – 130/80 мм рт. ст. Периодически (1-2 раза в 1-2 недели) бывают приступы сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую продлопаточную область. Возникновение приступов связывает с переживаниями, физической нагрузкой (ходьбой), подъёмом АД. Приступы купирует нитросорбидом с валидолом сублингвально.

Anamnesis vitae. Страдает хроническим гастритом. Аллергии к лекарственным препаратам нет.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной заторможен. Отмечается бледно-цианотичная, влажная кожа, снижение температуры кистей и стоп. При движениях у больного появляется одышка. ЧДД – 24 в 1 мин. В лёгких – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 96 в 1 мин., прослушивается «ритм галопа». АД – 80/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Живот мягкий, незначительная болезненность в

эпигастральной области при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. ЭКГ № 4

З А Д А Н И Я:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальную диагностику со сходным патологическим состоянием.

3. Окажите неотложную медицинскую помощь.

ЭКГ № 4

Карточка статиста

Больной - Василий Иванович, ему 56 лет. Повод к вызову «03» - боли в сердце.

Жалобы на чрезвычайно сильные боли за грудиной, появившиеся внезапно около 1 часа назад. Он ощущает их как сильное давление за грудиной, образно говорит: «Такое ощущение, что мне на грудь положили плиту и ещё наступили ногой». Боль отдаёт в обе руки, левую половину челюсти. Боль не купировалась двумя таблетками нитроглицерина.

Anamnesis morbi. Страдает ИБС и гипертонической болезнью в течение 15 лет, неоднократно лечился в стационаре. Ранее бывали менее сильные приступы загрудинных болей, возникали они при волнениях, ходьбе, проходили от нитроглицерина, длились 5 – 10 минут, носили давящий характер, отдавали в левую руку, левую лопатку, левую подлопаточную область. По назначению врача регулярно принимает сустак, валокордин, коринфар.

Anamnesis vitae без особенностей.

Объективно: Общее состояние тяжёлое, больной мечется на диване, на лице маска страдания. Кожные покровы бледные, умеренной влажности, акроцианоз. ЧДД – 22 в 1 мин. В лёгких – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум в 1 точке аускультации. АД –100/60 мм. рт. ст. (привычное АД – 140/80 мм. рт. ст.). Живот мягкий, б/б. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ № 5.

Динамика самочувствия и объективной симптоматики.

При эффективной терапии (в соответствии со стандартом) – купирование болей, АД стабильно, 100/60 мм рт. ст.

ЭКГ № 5

Карточка статиста

Больной - Евгений Семёнович, ему 70 лет. Повод к вызову «03» - удушье.

Жалобы на удушье (затруднён вдох), чувство сдавления в груди.

Anamnesis morbi. Страдает ИБС, стенокардией в течение 15 лет, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью. Пять лет назад перенёс острый инфаркт миокарда. В течение последних двух лет беспокоят отёки ног, одышка при умеренной физической нагрузке. Постоянно принимает ренитек, нитросорбид, коринфар. Данное состояние возникло внезапно 1 час назад без какой-либо причины. Приём вышеназванных препаратов состояния не улучшил, в связи с чем была вызвана «скорая помощь»

Anamnesis vitae. Страдает хроническим гастритом. Аллергии к лекарственным препаратам нет.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной в сознании, контактен, несколько возбуждён; сидит в кресле с упором на спинку, покашливает. Кожные покровы умеренной влажности, несколько цианотичны. Отмечаются отёки нижних конечностей до уровня середины голеней. Дыхание свободное через нос, ЧДД – 28 в 1 мин. В лёгких – жёсткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы над всеми отделами лёгких. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над лёгочной артерией, прослушивается «ритм галопа». Отмечается альтернация пульса, его частота - 96 в 1 мин. АД – 170/90 мм. рт. ст. (привычное – 130/80 мм. рт. ст.). Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, размеры печени по Курлову – 12 x 10 x 9 см., край закруглён, плотноэластической консистенции, болезненный. ЭКГ № 6.

Динамика самочувствия и объективной симптоматики.

При эффективной терапии (в соответствии со стандартом) – купирование болей, снижение АД до 130/80 мм. рт. ст.

ЭКГ № 6

Карточка статиста

Больной - Виталий Иванович, ему 55 лет. Повод к вызову «03» - боли в животе.

Жалобы на чувство сильного тягостного давления в эпигастральной области, беспокоит тошнота. Были жидкий стул, рвота остатками съеденной пищи без патологических примесей. Данное состояние длится около 1 часа, возникло без всякой связи с чем-либо.

Anamnesis morbi. Страдает ИБС, стенокардией в течение 10 лет, регулярно не лечится. Редко в связи с интенсивной физической нагрузкой бывают давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область. Приступы купирует нитроглицерином.

Anamnesis vitae. Страдает хроническим колитом, бронхитом. Аллергии к лекарственным препаратам нет.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной возбуждён, мечется на постели, стонет. Отмечается бледно-цианотичная, умеренной влажности кожа. При движениях у больного появляется одышка. ЧДД – 22 в 1 мин. В лёгких – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 96 в 1 мин., прослушивается «ритм галопа». АД – 120/80 мм рт. ст. (соответствует привычному). Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Живот мягкий, незначительная болезненность в эпигастральной области при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет. ЭКГ №7.

Динамика самочувствия и объективной симптоматики.

При эффективной терапии (в соответствии со стандартом) – купирование болей.

ЭКГ №7

Карточка статиста

Больной - Илья Леонидович, ему 70 лет. Повод к вызову «03» - боли в сердце.

Жалобы на жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левую подлопаточную область, левую руку. Боли чрезвычайно интенсивные, длятся 2 часа, не прошли от 2 таблеток нитроглицерина (раньше он помогал).

Anamnesis morbi. Страдает ИБС и гипертонической болезнью в течение 20 лет, перенёс инфаркт миокарда 4 года назад. За последние 2 года появились одышка и тахикардия при физической нагрузки. У больного - постоянная форма мерцания предсердий. В течение последнего года боли беспокоили до 1 раза в неделю, за последние 10 дней они участились, стали плохо сниматься нитроглицерином. В течение последних суток боли беспокоили 7 раз. Последний приступ наиболее сильный, в связи с чем была вызвана «скорая помощь». Лечится нерегулярно.

Anamnesis vitae: не переносит анальгин и антибиотики группы пенициллина.

Объективно: Общее состояние тяжёлое, больной заторможен, стонет от болей, на лице маска страдания. Кожные покровы бледные, умеренной влажности, акроцианоз. ЧДД – 22 в 1 мин. В лёгких – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, аритмичные, систолический шум в 1 точке аускультации. Пульс – 85 в 1 мин., аритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД – 120/80 мм рт. ст. (привычное АД – 130/80 мм рт. ст.). Живот мягкий, б/б. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ № 8.

Динамика самочувствия и объективной симптоматики.

При эффективной терапии (в соответствии со стандартом) – купирование болей.

ЭКГ №8