Тема 3: Поняття про механічну травму

План лекції

1. Загальні положення судово-медичної травматології.

2. Особливості ушкоджень тупими предметами, їхнє експертне значення.

3. Особливості ушкоджень гострими предметами, їхнє експертне значення.

1. Загальні положення судово-медичної травматології

Судова медицина - одна з небагатьох наук, яка вивчає питання, пов'язані з оцінкою ушкоджень, механізмом їх виникнення, визначає морфологічні ознаки, які дозволя¬ють ототожнити знаряддя травми, визначити причину смерті, її зв'язок із нанесеними ушкодженнями тощо.

Ушкодженням вважається порушення анатомічної цілості тканин органів та їх функцій, що виникає як наслідок дії одного чи кількох зовнішніх ушкоджую¬чих факторів - фізичних, хімічних, біологічних, пси¬хічних.

Травми (ушкодження, бо слово «trauma» з латині пе¬рекладається як ушкодження) можна класифікувати за¬лежно від:

1) наслідків (смертельні та несмертельні);

2) морфологічних і фізіологічних проявів дії на орга¬нізм (поділяються на анатомічні - крововиливи, садна, рани, переломи та тріщини кісток, вивихи, ушкодження внутрішніх органів з порушенням їх цілості чи без неї, розділення тіла на частини, розміщення тіла чи окремих його частин та функціональні - біль, струс окремих ор¬ганів чи всього організму, шок);

3) чинників зовнішнього середовища, які діяли на організм, поділяються на:

- фізичні - ушкодження, спричинені тупими та гост¬рими предметами, вогнепальною зброєю, дією крайніх (високих чи низьких) температур, всі види механічної асфіксії, ураження електричним струмом, ті, що виникли внаслідок перепаду атмосферного тиску, дії іонізуючого випромінювання;

- хімічні - отруєння та хімічні опіки;

- біологічні - розлад здоров'я внаслідок дії інфек¬ційних факторів і бактеріальних токсинів, коли їх введе¬но примусово (насильно) або таємно від потерпілого;

- психічні - стрес, переляк, дії або бездіяльність, що спричинили сильне душевне хвилювання й справили не¬гативний вплив на здоров'я.

Сукупність ушкоджень, що виникають за схожих умов праці і побуту у певних груп населення, має назву - травматизм.

Травматизм можна поділити на декілька видів:

Виробничий:

а) промисловий;

б) сільськогосподарський.

Невиробничий:

а)побутовий;

б) дорожній (окрім транспортного);

в) спортивний;

г) шкільний.

Транспортний:

а) автомобільний;

б) залізничний;

в) водний;

г) повітряний;

ґ) гужовий.

Військовий:

а) бойовий;

б) небойовий, зокрема військовий травматизм мирно¬го часу.

Всі ушкодження поділяються на ізольовані, множин¬ні, сукупні та комбіновані.

Ізольовані ушкодження - ушкодження однієї анато¬мічної зони чи одного сегмента опорно-рухового апарату.

Множинні ушкодження - травма двох або кількох органів однієї порожнини чи анатомічної зони, або кіль¬кох сегментів опорно-рухового апарату.

Сукупні ушкодження поєднують у собі ушкодження двох або більше органів різних порожнин або одночас¬не ушкодження внутрішніх порожнин та ізольовані чи множинні ушкодження опорно-рухового апарату під дією однієї причини.

Комбіновані ушкодження - поєднання механічних ушкоджень внутрішніх органів чи кісток скелета з дією певних видів енергії (термічної, хімічної, радіаційної).

У повсякденній практиці судово-медичних експертів найвагомішу частку становлять ушкодження, отримані в побуті, та дорожньо-транспортні. На жаль, останнім ча¬сом зросла частота виробничих травм, особливо у вугіль¬ній та гірничій промисловості.

До завдань судового медика належить:

> визначення наявності ушкоджень;

> встановлення механізму та часу виникнення ушкоджень;

> можливості утворення ушкоджень за певних умов;

> оцінка за ступенем тяжкості тощо.

2. Особливості ушкоджень від дії тупих предметів, їхнє експертне значення

Ушкодження тупими предметами зустрічаються частіше за інші, оскільки тупих предметів, які можуть служити зброєю для нападу чи захис¬ту, дуже багато. Характер ушкоджень, які нанесені тупими предметами, зумовлений характером і формою поверхні предмета, його масою і щільністю, а також швидкістю руху. Всі тупі тверді предмети за своїм ви¬глядом і формою дуже різноманітні, але їх все-таки можна розділити на п'ять основних груп: 1) з плоскою травмуючою поверхнею; 2) зі сферичною поверхнею; 3) з циліндричною поверхнею; 4) з тупогранною поверхнею; 5) невизначеної форми. У результаті дії тупих предметів на тілі людини можуть виникати: садна, синці, рани, переломи, вивихи, розтягнення зв'язок, розриви органів, сплющування (роздроблювання), розділення тіла на частини чи відокремлення частин тіла.

Дії тупих твердих предметів класифікуються так: удар, здавлення, розтягування і тертя.

Удар-поштовх спостерігається тоді, коли тупий твердий предмет діє на тіло людини під прямим чи близьким до нього кутом. Залежно від сили уда¬ру можуть виникати синці, садна, забиті рани, переломи кісток і розриви внутрішніх органів. Якщо удар наноситься з великою силою, а площа трав¬муючого предмета значна, то виникає струс тіла чи його частин (наприклад, струс головного мозку, крововиливи у фіксуючий, зв'язуючий апарат, ото¬чуючу органи клітковину, розриви внутрішніх органів).

Здавлення виникає тоді, коли сили тупих твердих предметів направ¬лені назустріч одна одній. Тяжкість травми при здавленні прямо залежить від маси і площі травмуючого предмета. Здавлення може викликати дефор¬мацію частин тіла, ушкодження внутрішніх органів і кісток. При тривалому здавленні м'яких тканин частин тіла розвивається синдром тривалого роздавлення, або травматичний токсикоз.

При розтягуванні сили травмуючих предметів діють на тіло людини в протилежних напрямках. У результаті цього можуть виникнути рвані рани, відриви частин тіла, кінцівок.

Тертя виникає при зіткненні тіла з травмуючим предметом, який пере¬буває в рухомому стані, чи при ковзанні тіла по предмету. В цих випадках утворюються, як правило, садна, неглибокі рани. «Стирання» або «зпи-лювання» кісток може виникнути при тривалому волочінні тіла.

Садна. Саднами називаються порушення цілісності епідермісу, інколи з ушкодженнями сосочкового шару дерми чи епітелію слизових оболонок. Після нанесення садна поверхня його волога, вкрита тканевою рідиною, яка виділяється, інколи з крапельками крові. Через 12 год. утворюється тонка шкірочка, яка розміщена нижче від рівня навколишньої неушкодженої шкіри. На 2-3 добу шкірочка внаслідок процесу епітелізації зрівнюється з рівнем шкіри, а потім поступово піднімається. З 3-4 дня спостерігається відшарування шкірочки по периферії садна. До 7-12 дня епітелізація закінчується відпаданням шкірочки. Сліди на місці колишнього садна у ви¬гляді гіпер- або депігментації проходять безслідно до 10-15 дня.

Судово-медичне значення саден дуже велике. По-перше, вони є доказом дії тупого предмета, знаком насилля і завжди вказують на місце прикла¬дання сили, яка діяла. По-друге, описані вище особливості загоювання садна дозволяють встановити давнину травми. По-третє, за формою і характером країв інколи можна судити про властивості травмуючого предмета і напря¬мок руху.

Синці. Синці утворюються внаслідок розриву судин у місці удару чи здавлення з наступним крововиливом у підшкірну клітковину чи глибше розміщенні тканини. Кров, яка вилилась, просвічує крізь шкіру у вигляді синюватої чи червонуватої плями (залежно від глибини розташування) і протягом деякого часу міняє свій колір. Спочатку синець має багряно-синій колір, а через 1-4 доби в результаті розщеплення гемоглобіну (відділення молекули заліза від гематину) він стає синім. Через 4-5 діб синець по пери¬ферії набуває зеленуватого кольору, який зумовлений наявністю одного з пігментів жовчі, що утворився — білівердина. У свою чергу білівердин, окислюючись, перетворюється в другий жовчний пігмент — білірубін, який надає синцеві жовтуватого забарвлення (через 7-9 діб). У зв'язку з тим, що окислення білівердину і перехід його в білірубін, як і зворотній процес, проходить поступово, синець може мати дво- і навіть триколірне забарвлення.

Судово-медичне значення синців полягає в тому, що вони дають мож¬ливість визначити вид знаряддя, яким була нанесена травма, місце прикла¬дання сили, характер насилля, давність травми, служать ознакою боротьби і самозахисту, які мали місце.

Однією з особливостей при дослідженні синців на трупі є їх диференційна діагностика з трупними плямами. Синці можуть мати будь-яку ло¬калізацію, а трупні плями - як правило, виникають у нижче розміщених частинах тіла; синці мають більш чіткі контури, в ділянці синця наявна при¬пухлість, на його фоні інколи має місце осаднення, при тисненні на синець він не змінює свого забарвлення. На розрізі шкіри синці мають у глибині підлягаючих тканин зсідок згорнутої крові, у той час як у ділянці трупної плями такі зсідки відсутні. Слід пам'ятати про те, що глибокі синці іноді відразу після травми на шкірі не проявляються, а можуть з'являтися на відстані від місця травми.

Рани. Ранами називають ушкодження, які порушують цілісність усієї шкіри чи слизових оболонок або проникають у глибоко розміщені тканини. Від дії тупих твердих предметів виникають забиті рани, які мають непра¬вильну форму, нерівні, синцеві, розтрощені, здерті, нерідко відшаровані від підлягаючих тканин краї, розтрощене синцеве дно, в порожнині рани - тканеві перемички (неушкоджені сполучно-тканинні волокна). Необхідно підкреслити, що рани, які виникли від дії предмета з ребрами, або нанесені в ділянці тіла, де під шкірою близько міститься кістка (голова, колінний суглоб тощо), можуть бути лінійної форми з рівними, несинцевими краями і нагадувати рубані чи різані рани. У цих випадках Здирання по краях рани, наявність тканинних перетяжок і волосяних містків на дні та в кінцях рани, відсутність на підлягаючих кістках слідів дії предмета (рублячого) дозволяє провести диференціальну діагностику.

Переломи кісток. Від дії тупих твердих предметів можуть виникати переломи кісток, тобто повне чи часткове порушення цілісності кістки. Вони бувають повні і неповні (тріщини), а повні, у свою чергу - закриті і відкриті, прості і ускладнені.

3.Особливості ушкоджень гострими предметами, їхнє експертне значення.

Гострими предметами вважаються такі, травмуюча частина яких має гострий кінець, гострий край чи те й друге. На відміну від тупих предметів, гострі не відзна¬чаються різноманітністю і класифікуються за механіз¬мом дії. Вони поділяються на знаряддя:

а) колючі;

б) ріжучі;

в) рубаючі;

г) колюче-ріжучі;

ґ) пиляючі;

д) комбінованої дії.

Ушкодження, спричинені гострими предметами, від¬різняються одне від одного залежно від глибини проник¬нення у тіло травмуючого знаряддя. Вони можуть бути поверхневі й глибокі. Це: подряпини, рани, вруби та роз¬руби кісток.

Подряпини, спричинені гострими предметами, неза¬лежно від форми й механізму дії останніх, не відрізня¬ються між собою морфологічними ознаками. Власне, во¬ни аналогічні саднам, лише лінійні та вужчі. Процес їх заживления такий самий, як і саден.

Інша річ - рани. Вони істотно залежать від знаряддя, яким спричинені. Найяскравіше це спостерігається при ушкодженнях, спричинених колючими предметами, які мають лише гострий кінець (шило) або й гостре лезо (ніж). Характер рани залежить від довжини травмуючого предмета та його поперечника.

За останніми параметрами колючі предмети поділяються на:

а) конічні (шило, голка, цвях);

б) плоскі (ножі, одно- чи двобічно гострі);

в) гранчасті (напилок, стилет);

г) невизначеної форми (ножиці, уламки скла).

Проникаючи у тіло, колюче знаряддя розсовує і роз¬риває тканини боковими стінками. Ушкодження, що спричиняються такими предметами, називаються коло¬тими. Колючі предмети, позбавлені ребер, розсовують тканини по ходу еластичних волокон, а ті, що мають гост¬рі ребра, розривають тканини незалежно від ходу елас¬тичних волокон.

Найбільш часта локалізація ушкоджень - на тулубі, рідше - на голові та інших частинах тіла. Форма і розмі¬ри ран на шкірі безпосередньо залежать від форми й по¬перечного розрізу знаряддя травми. Волосся навколо ран, як правило, не ушкоджується. Конічні та циліндрич¬ні предмети з гострими кінцями утворюють лінійні рани, які можуть, залежно від ходу м'язевих волокон, мати овальну чи веретеноподібну форму. При пораненні зна¬ряддям з гранями вхідним отворам притаманні розрізи гострими ребрами або розриви шкіри. Таким чином утворюється зіркоподібна рана з променями, число яких відповідає кількості ребер. Ця закономірність зберігається до 5 ребер, після чого отвір за виглядом тотожний спри¬чиненому циліндричним предметом. Глибина ранково¬го каналу більша від довжини і ширини рани на шкірі. При таких ушкодженнях внутрішня кровотеча значно більша, ніж зовнішня. На кістках утворюються дірчасті переломи, які часто мають форму поперечного розрізу предмета.

За ушкодженнями на шкірі, кістках і внутрішніх орга¬нах можна встановити вид гострого знаряддя, форму й розміри поперечного розрізу, кінцевої частини, довжину предмета - з глибини його занурення в тіло, напрям і кіль¬кість ударів.

Знаряддя, що мають тільки гострий край (лезо), нази¬ваються ріжучими, а ушкодження, ними заподіяні, - рі¬заними.

Ріжучі предмети діють, розсікаючи тканини гострим краєм (лезом). Рани частіше локалізуються на шиї, від¬значаються сильною зовнішньою кровотечею. Довжина рани значно більша від глибини і ширини. Юнці ран гост¬рі з поверхневими надрізами шкіри. Численні надрізи вказують на кількість рухів клинка в рані. Стінки гладкі.

Ріжучий предмет може надсікати надкісницю, губчасту речовину і розсікти хрящ, залишаючи на стінках ушко¬дження сліди - траси.

Ушкодження дозволяють встановити вид гострого предмета, місце прикладання сили, по трасах виявити конкретний екземпляр ріжучого предмета.

Предмети, що мають гострий кінець і один чи два гост¬рих края (леза), називаються колюче-ріжучими. За фор¬мою клинки підрозділяються на два типи: тип фінсько¬го ножа (гострий кінець і одне лезо) і тип кинджала (дво-гострий). Поперечний розріз фінського ножа має форму вузького клина, а кинджала - вузького витягнутого ром¬ба. Ушкодження, спричинені колюче-ріжучими предме¬тами, називаються колото-різаними. Найчастіша локалі¬зація ушкоджень - тулуб, рідше - шия, кінцівки, голова. З боку леза кінець рани завжди гострий, можливо - з до¬датковим надрізом шкіри. З боку обушка кінець може бути різної форми, що залежить від товщини й форми першого: П-подібної, М-подібної, заокругленої, гострої. Глибина ранового каналу, як правило, відповідає довжи¬ні клинка на рівні занурення, а довжина рани шкіри без додаткових надрізів - ширині клинка на тому ж рівні. На плоских кістках і хрящах часто спостерігаються щілясті або щілясто-дірчасті переломи, причому на їх стінках можуть зберегтися траси.

По колото-різаних ушкодженнях можна встановити вид травмуючого гострого предмета, довжину, ширину й товщину клинка чи його частини, що була занурена в тіло, кількість лез у клинка, наявність обушка, форму кінцевої частини клинка, конкретний екземпляр колюче-ріжучого предмета (по трасах), кількість і напрямок уда¬рів, орієнтацію частин клинка (обушка, леза) і його пло¬щини в момент занурення в тіло щодо поверхні тіла, уявити картину взаємного переміщення постраждалої лю¬дини та злочинця (по локалізації ушкоджень на одній чи різних поверхнях, по напрямках і довжині рани на шкірі і ранових каналів тощо).

Рубаючі знаряддя - предмети, що мають гострий край і велику масу. Рубані ушкодження найчастіше спричи¬няються сокирою. Механізм ушкодження - розсічення тканин з наступним їх розсовуванням. Разом з тим упор на «носок» чи «п'ятку» призводить до розриву тканин в ділянці відповідних кінців ран. Найчастіше на голові, рідше - на тулубі, шиї і кінцівках.

Форма ран шкіри, як правило, веретено- чи дужкоподібна. Ступінь зсаднення країв рани залежить від гостро¬ти леза - чим гостріше, тим менше зсаднення. Рана шкі¬ри, утворена дією тільки леза, має гострі кінці, але в разі упору на «носок» чи «п'ятку» цей кінець буде П- чи М-подібним. Стінки рубаних ран рівні. Довжина та глибина рани перевершують її ширину. Для ушкоджень трубчас¬тих кісток характерні надруби, розруби та відруби. Над¬руби і розруби мають або обидва гострих кінці, або один гострий, а другий - П-подібний. Надруб - поверхневе, а розруб - глибоке ушкодження кістки. Відруб - повне відділення частини кістки. Стінки ушкоджень кісток і хрящів характеризуються наявністю слідів - трас. На плоских кістках спостерігаються надруби, а також по¬довжньо-дірчасті або клиноподібно-дірчасті та оскольчасті переломи. На їхніх стінках також можуть залиша¬тися сліди - траси від дії леза рубаючого предмета.

Розміщення ран на обмеженій ділянці та їх паралель¬не розміщення свідчить, що взаємне місцеположення по¬терпілого і того, хто наносив ушкодження, у процесі травмування не мінялося.

Рублені ушкодження дають можливість установити вид травмуючого знаряддя, довжину його лез, наявність «носка» та «п'ятки», напрям дії, кількість ударів; орієн¬тацію в момент удару леза, «носка», площини клина від¬носно подовжньої осі тіла, наявність або відсутність фак¬ту взаємного переміщення нападаючого та потерпілого, можливість самоушкодження і навіть конкретний екземп¬ляр травмуючого знаряддя.

Пиляючі знаряддя характеризуються наявністю зубців з гострим кінцем і двома короткими гострими краями. Ушкодження, що ними спричиняються,- пиляні. При¬життєві ушкодження найчастіше утворюються від дії циркулярної пилки, а посмертні - від дії дворучної пил¬ки, ножівки по дереву чи металу.

Пиляні рани при неповних розпилах мають довгасту форму з дрібнозазубленими краями, часто з одним або двома роздвоєними кінцями. При повному розділенні тулуба або кінцівки характер ушкоджень країв шкіри може зберігатися. На кістках розрізнюють надпили, розпили і відпили. Надпили з хвилястим розводом - дуго¬подібні, з простим розводом - роздвоєні у вигляді ластів¬чаного хвоста. Ширина жолоба, як правило, відповідає ширині розводу пилки. Поверхня відпилу завжди нерівна через велику кількість поверхневих валиків і борозенок, паралельних одне одному.

Пиляні ушкодження дають можливість встановити вид травмуючого гострого предмета, визначити його тип, ширину розводу, вишину зубців та крок пили.

Враховуючи можливості судово-медичної експертизи, слідство у справах про насильну смерть, причиною якої були ушкодження від дії гострих предметів, може за¬пропонувати для вирішення такі запитання:

1. Що стало причиною смерті потерпілого?

2. Яким видом знаряддя нанесено ушкодження?

3. Чи не спричинено воно предметом, представленим на експертизу (кинджалом, ножем, долотом, сокирою, пил¬кою і т. ін.)?

4. Одним чи декількома предметами нанесені ушко¬дження?

5. Травми спричинені одно- чи багаторазовою дією?

6. Яка послідовність нанесення ушкоджень?

7. В якому напрямку діяв травмуючий предмет?

8. В якому положенні перебував потерпілий у момент отримання ушкоджень?

9. Яке можливе взаєморозташування потерпілого та нападника в момент нанесення ушкодження?

10. З якою силою нанесено удар (удари)?

11. Чи не міг потерпілий сам собі спричинити ушко¬дження, що були виявлені, чи вони нанесені іншою лю¬диною?

Тема 4: Вогнепальні ушкодження План лекції 1. Загальні положення експертизи вогнепальних ушкоджень. 2. Класифікація вогнепальних ушкоджень та вогнепальної зброї. 3. Особливості вогнепальних ушкоджень. Під вогнепальними розуміють ушкодження, які виникають при пострілі зі всіх видів вогнепальної зброї, від вибухів боєприпасів (па¬тронів, гранат, мін, вибухових речовин) чи їх частин (капсулів, запалів, дето¬наторів). Частота вогнепальних ушкоджень залежить від кількості вог¬непальної зброї, яка є в населення.  Вогнепальна зброя поділяється на: 1) артилерійську і 2) стрілкову. У судово-медичній практиці найчастіше зустрічаються ушкодження, які виникають при пострілах із ручної стрілкової зброї, яка розрізняється: за призначенням: • бойова (автомати, карабіни, гвинтівки, пістолети); • мисливська (рушниці: одно-, дво-, триствольні); • спортивна (гвинтівки, пістолети, револьвери); • спеціальна (сигнальні і будівельно-монтажні пістолети); за виготовленням: • штатна; • саморобна (самопали); • дефектна (обрізи); за довжиною ствола: • довгоствольна (автомати, карабіни); • короткоствольна (пістолети, револьвери); за характером ствола: • нарізна (гвинтівки, автомати, пістолети); • гладкоствольна (мисливська зброя); • комбінована (мисливська, спортивна зброя); механізмом пострілу: • автоматична (автомати); • напівавтоматична (пістолети, карабіни); • неавтоматична (мисливські рушниці); за діаметром ствола (калібром): • малокаліберна (4-6 мм); • середнього калібру (7-9 мм); • великокаліберна (понад 9 мм). Залежно від кінетичної енергії кулі розрізняють розривний, пробив¬ний, клиноподібний і забивний пояси. Розривна (дробляча) дія характеризується тим, що куля, яка має ве¬лику енергію, дробить і руйнує щільні середовища (кістки, хрящі, внутрішні органи, шкіру). При пробивному поясі куля діє за типом пробійника, утво¬рюючи в ушкоджених щільних середовищах дефект «мінус - тканина»; при клиновидному - діє як клинок, розщеплюючи і розсовуючи тканини. Забивна дія проявляється на злеті, коли куля, втративши кінетичну енергію в момент удару по шкірі може викликати синець, садно, а інколи поверхневу рану. При вогнепальних пораненнях велика енергія кулі у вигляді ударної хвилі миттєво передається навколишнім тканинам, спричиняючи їхнє коли¬вання. При цьому вслід за кулею, яка рухається, утворюється пульсуюча порожнина, яка передає коливальні рухи на сусідні органи і тканини. Тому дія кулі на тіло людини складається із прямої дії (удару) і бокової дії (дії енергії, яка передається в усі боки). При попаданні кулі в органи, які мають рідкий чи напіврідкий вміст, спостерігається гідродинамічна дія кулі, тобто куля передає енергію нестискуваному середовищу, в усі боки з однаковою силою, і ці органи (серце в стані діастоли, наповнений сечовий міхур та ін.) розриваються на шматки. При експертизі вогнепальних ушкоджень велике значення для слідства має вирішення таких питань: 1. Чи є ушкодження вогнепальним? 2. Яка рана є вхідною, а яка вихідною? 3. Який напрям ранового каналу? 4. Із якої відстані проводився постріл? 5. Із якої зброї проводився постріл? 6. Яка послідовність нанесення вогнепальних ран? 7. Своєю чи чужою рукою заподіяно поранення? 8. Чи здатний смертельно поранений до самостійних дій? 9. Яким було положення загиблого і особи, яка стріляла, в момент пострілу? Крім того, залежно від конкретних обставин можуть бути поставлені також інші питання. Вирішення перерахованих питань грунтується на детальному дослідженні всіх виявлених ушкоджень на одязі, шкірі і по ходу ранового каналу. Питання про характер поранення вирішується на основі вивчення особливостей вхідних і вихідних отворів. Визначення же характеру кульових отворів безпосередньо пов'язане зі встановленням відстані пострілу, оскільки зі зміною дистанції пострілу змінюється і вигляд вхідних, а інколи і вихідних отворів. У судовій медицині та криміналістиці розрізняються три дистанції пострілу: 1) впритул, 2) з близької відстані, 3) із неблизької відстані. Постріл впритул. Під пострілом впритул розуміють такий постріл, ко¬ли дульний зріз зброї стикається із тілом чи одягом, який покриває тіло лю¬дини. Розрізняють щільний чи герметичний притул, притул під кутом і при¬тул на стикання чи майже притул (негерметичний притул), коли дульний зріз зброї перебуває на відстані від мішені в межах 0,5 см. Форма вхідного отвору на шкірі при пострілі впритул буває різною залежно від локалізації. При пострілі в ділянку тіла з кістковою прокладкою (череп, лопатка, груднина і т. ін.) вхідний отвір має, як правило, фор¬му рваної рани - хрестоподібну, зірчасту, що зумовлено механічною, роз¬ривною дією газів, які вирвались із каналу ствола, поширюються під шкірою з утворенням кишенеподібних порожнин, відшаровують шкіру від тканин, розміщених нижче, піднімають її і розривають на окремі шматки. При зіставленні шматків розірваної шкіри в центрі, як правило, виявляють півмісячні виїмки від кульового отвору. При пострілах у м'які, легко податливі тканини, вхідний отвір часто буває круглої чи овальної форми, оскільки гази проникають під шкіру, відбувається її відшарування від підлягаючих тканин на 1-2 см. Розміри дефекта «мінус-тканина» в таких випадках у 2-3 рази більші за калібр зброї. Це зумовлено тим, що при пострілі впритул пробивну дію має не тільки куля, але й гази. Щодо вхідного отвору при пострілі впритул судово-медична практика і численні дослідження показують, що як би щільно не притискувався дуль¬ний зріз зброї до шкіри, в момент пострілу при віддачі зброї через щілину, яка утворюється, проривається частина кіптяви, в результаті чого краї вхідного отвору радіусом в межах 2-3 см вкриті густим нальотом кіптяви. Основна ж маса кіптяви, порошинок та інших додаткових факторів пострілу проходить у рановий канал, який є безпосереднім продовженням каналу ствола, де і виявляється при подальшому дослідженні. Окис вугле¬цю, що входить до складу порохових газів, проникаючи в рановий канал і з'єднавшись з гемоглобіном крові, утворює карбоксигемоглобін, який забарвлює м'які тканини початкової частини ранового каналу в яскраво-червоний колір. Однією з важливих інформативних ознак пострілу впритул є так звана «штанцмарка» - відбиток дульного зрізу. Механізм його утворення пояс¬нюється тим, що гази, які проникають із кулею, поширюючись у підшкірній клітковині, підіймають шкіру і ударяють її об площину дульного зрізу, в результаті чого відбувається відповідне ушкодження епідермісу з наступним посмертним підсиханням цієї ділянки шкіри. Причому вираженість відбитка залежить від щільності притискування дульного зрізу, а також від того, вкрите тіло одягом чи ні. За наявності одягу «штанцмарка» може бути не¬повною, а часто і зовсім відсутньою.  Значення «штанцмарки» досить велике. Перш за все наявність її свідчить про постріл впритул; форма і особливості відбитка дульного зрізу дозволяють встановити систему зброї, а також її положення в момент пострілу. Якщо в момент пострілу зброя була приставлена під кутом, то порохові гази, частково прориваючись у відкритий простір кута, утворюють трикутну чи овальну ділянку закопчення. Постріл на близькій відстані. Під близькою відстанню слід розуміти таку дистанцію, при якій навколо вхідного отвору є сліди дії додаткових факторів пострілу: полум'я, газів, кіптяви, порошинок і коли відсутні ознаки пострілу впритул. Залежно від системи зброї ця відстань буде різною. Для одних видів зброї (сильного бою, довгоствольної) вона може обчислюватись у межах 1-1,5-2 м, для інших (короткоствольної, слабкої сили бою) - 50-80 см. Дальність польоту додаткових факторів залежить від системи зброї, ступеня її зношеності, сили бою, довжини ствола, кількості і якості пороху в па¬троні. Вхідний отвір при пострілі з близької відстані має круглу чи овальну форму (залежно від кута пострілу) з дефектом «мінус-тканина», навколо отвору розміщується наліт з кіптяви і порошинок або одних порошинок (залежно від відстані пострілу). Гарячі порохові гази, які вилітають із каналу ствола разом з частин¬ками кіптяви і порошинок, мають забивну дію, викликаючи утворення нав¬коло вхідного отвору пергаментних плям радіусом 3-5 см. Пергаментні плями буруватого кольору, як правило, розміщуються під густим шаром кіптяви і спостерігаються при пострілах з дистанції 8-10 см. Кіптява долітає на відстань 20-40 см.  Оскільки при пострілах повне згорання пороху не відбувається, то незгорілі чи частково згорілі порошинки, вилітаючи з каналу ствола, при близьких відстанях пострілу виявляються навколо вхідного отвору. Вони можуть ушкоджувати шкіру, а інколи й укорінюватися в її товщу, утворюю¬чи ділянки порохової імпрегнації. Порошинки досягають об'єктів при пострілах із короткоствольної зброї (пістолети, револьвери) на відстані 70-80 см і 1-2 м - при пострілах із довгоствольної зброї (гвинтівки, карабіни, мисливська зброя).  За відсутності додаткових факторів пострілу у висновках слід зазна¬чити, що ознак пострілу на близькій відстані не виявлено, їхня відсутність може бути зумовлена наявністю різних прокладок, які затримують на своїй поверхні додаткові фактори пострілу. Постріл з неблизької відстані. Під пострілом з неблизької відстані розуміють таку дистанцію, коли на тіло діє тільки снаряд (куля), а додаткові фактори пострілу (кіптява, порошинки) не виявляються. Для короткоствольної зброї вона починається за межами 80-100 см, для довгостволь¬ної - понад 1,5-2м. Установити конкретно неблизьку відстань в одиницях виміру (5, 10 м тощо) за характером вхідного кульового отвору неможливо. Вхідний отвір при неблизькій відстані має круглу чи овальну форму з дефектом тканини, який, як правило, відповідає калібру зброї, обідком здирання і обідком за¬бруднення (обтирання). Дефект «мінус-тканина» у вхідному отворі зумовле¬ний пробивною дією кулі, обідок здирання виникає в результаті ударної дії кулі, що здирає краї вхідного отвору, які потім підсихають, набуваючи бу¬рого кольору і пергаментної щільності. Наявність обідка забруднення пояс¬нюється тим, що куля, проходячи через канал ствола, збирає на своїй по¬верхні частинки змазки, кіптяви, металів та інших елементів і залишає їх на краях вхідного отвору. Обідок забруднення візуально, як правило, не виявляється. Для його виявлення застосовуються додаткові методи дослідження (контактно-дифузійний, спектрографічний), які дозволяють встановити не лише на¬явність, але й хімічний склад металів, часточки яких лишаються на обідку забруднення. При неблизькій відстані пострілу навколо країв вхідного отвору інколи спостерігається відкладання кіптяви. Вона помітна лише на нижніх шарах одягу чи шкіри, на зовнішньому ж шарі слід кіптяви відсутній. Це явище отримало назву феномена Виноградова. Воно пояснюється тим, що при великій швидкості польоту кулі (понад 500 м/сек) частина кіптяви, яка супроводжує кулю так званою вихровою доріжкою, розсіюється між шарами одягу, осідає на його вивороті, де легко виявляється при візуальному дослідженні. Вихідні отвори при всіх дистанціях пострілу, на відміну від вхідних, мають найчастіше щілеподібну, зірчасту, кутову форму, зрідка - непра¬вильно-овальну, як правило, без дефекта тканини, оскільки куля при виході діє клиновидно. Лише у випадках, коли вона зберігає до моменту виходу значну кінетичну енергію, може виникнути дефект тканини, але він завжди менший, ніж у вхідному отворі. Обідків забруднення і здирання у вихідному отворі, як правило, немає. Тільки рідко, коли в момент виходу кулі краї вихідного отвору ударяються об якийсь твердий предмет, вони можуть зди¬ратися і забруднюватися. Але характер здирання і забруднення буде зовсім іншим, ніж у вхідного отвору. Ретельне дослідження всіх ознак дозволяє відрізнити вхідний отвір від вихідного. Особливості вогнепального ранового каналу Пробивши шкіру, куля, як правило, продовжує свій шлях у тілі людини. При цьому утворюється рановий канал, який являє собою ділянку тканин, які травмують¬ся на всьому шляху руху кулі від вхідного до вихідного отворів. Ранові канали бувають: 1) наскрізні - куля проходить через усе тіло людини; 2) сліпі - куля залишається в тілі людини; 3) за розташуванням площини, в якій знаходиться ра¬новий канал, відносно вертикальної осі, ці канали поділя¬ються на: горизонтальний, сагітальний та фронтальний. За малюнком повздовжньої осі ранові канали поділя¬ються на: 1) прямі; 2) скривлені; 3) ламані; 4) безперервні; 5) переривчасті. Прямолінійний канал спостерігається, коли травмуючий агент (куля, шріт) рухається в тілі жертви прямолі¬нійно, не відхиляючись від вхідного до вихідного отво¬рів. Снаряд, зустрівши на своєму шляху перепону (кіст¬ка, хрящ), може обігнути її, тоді канал буде скривленим, або ж змінити напрямок руху в інший бік, і канал буде ламаним. Таке явище спостерігається і в тих випадках, коли у мить пострілу тіло людини було у непрямолінійному положенні, наприклад, людина різко нахилилась вперед чи вбік. При випрямленні тіла рановий канал стає ламаним. Шлях кулі може бути безперервним (прямим, лама¬ним, скривленим) або переривчастим. В останньому випадку треба розрізняти первинно-переривчасті ранові канали - снаряд послідовно прохо¬дить через кілька частин тіла, та вторинно-переривчасті, які утворюються внаслідок взаємного зміщення ушко¬джених тканин і органів після проходження снаряда. Такий вигляд ранового каналу дає можливість визна¬чити послідовність нанесення ушкодження. Враховуючи, що після першого поранення деякі травмовані органи, наприклад, легені, зміщуються, тобто утворюється переривчастий рановий канал, можна впевнено діагностувати наступні ушкодження, після яких канал залишається прямолінійним. Зміни в ділянці ранового каналу досить значні й обу¬мовлені декількома факторами. Так, при ударі кулі в тіло людини в його тканинах виникає головна ударна хвиля, яка з великою швидкістю поширюється, утворюючи зону молекулярного струсу. Струс стінок ранового каналу триває ще деякий час після проходження кулі. Загалом же вказані фактори призводять як до утворення ранового каналу, так і до порушення структури оточуючих тканин та подальшого їх відмирання (некротизації). Якщо в паренхіматозних органах канали можуть спадатися, то при ушкодженні кісток утворені снарядом отвори своїх розмірів та форми у подальшому не зміню¬ють, завдяки цьому навіть при дослідженні лише самих кісток можна скласти чітку й однозначну думку про на¬прямок руху кулі, а отже, й ранового каналу, в тілі лю¬дини. Так, при проходженні через плоску кістку куля ви¬биває в ній отвір. Утворюється ушкодження досить ха¬рактерного вигляду - на місці входу кулі отвір, як правило, круглий, відповідає параметрам кулі, а на вихо¬ді отвір значно більший за діаметр снаряда. Таким чи¬ном, з плоскої кістки вибивається фрагмент у вигляді усіченого конуса, широкою основою направленого в бік руху кулі. Коли має місце травма трубчастих кісток, то спостері¬гається зовсім інша картина: утворюється основний пе¬релом, при цьому фрагменти кістки виносяться в бік ру¬ху снаряда й знаходяться між кісткою (основним) та ви¬хідним отвором у м'яких тканинах. Там їх можна виявити шляхом пальпації, при розтині, а також за допо¬могою рентгенологічних, ультразвукових досліджень.

Тема 5: Розлад здоров’я і смерть від удушення План лекції 1. Механічна асфіксія, її види, стадії прижиттєвого перебігу, загальноасфіксичні ознаки смерті. 2. Судово-медична діагностика видів асфіксії. 1. Механічна асфіксія, її види, стадії прижиттєвого перебігу, загальноасфіксичні ознаки смерті Під асфіксією розуміють порушення газообміну, яке настає внаслідок кисневого голодування з накопиченням в організмі вуглекислоти. Під ме¬ханічною асфіксією розуміють такий вид асфіксії, при якому порушення процесів газообміну в організмі виникає в результаті дії зовнішніх фак¬торів, що утруднюють доступ повітря в дихальні шляхи. Залежно від характеру і місця прикладання сили розрізняють сім видів механічної асфіксії: 1) повішення, 2) задушення петлею, 3) задушення руками, 4) закриття отворів рота і носа, 5) закриття дихальних шляхів сто¬ронніми предметами і рвотними масами, 6) стиснення грудної клітки і живота, 7) утоплення. При прижиттєвому перебігу асфіксії виділяють ряд стадій. Основні з них такі: 1) задишка; 2) сильні судоми; 3) короткочасний спокій; 4) тер¬мінальне дихання; 5) зупинка дихання і серцевої діяльності. Ці стадії характерні для всіх видів механічної асфіксії, хоча в інтенсивності і трива¬лості кожної з них можуть бути відхилення. Весь період, як правило, про¬довжується 5-8 хв., інколи більше, закінчуючись летальним наслідком. При дослідженні трупів осіб, які загинули від механічної асфіксії, перш за все звертають увагу на ряд морфологічних змін, які виявляються як при зовнішньому дослідженні, так і при розтині трупа, сукупність яких і дозволяє судити про асфіктичний характер смерті (загальноасфіксичні ознаки смерті). До таких ознак належать: 1) рясні темно-фіолетового кольору трупні плями; 2) ціаноз обличчя, причиною якого є застій крові в малому колі кро¬вообігу; 3) дрібнокрапкові крововиливи на фоні трупних плям і на слизових оболонках повік; 4) мимовільне сечовиділення і дефекація; 6) темна і рідка кров у порожнинах серця та судинах; 6) переповнення кров'ю правої половини серця внаслідок застою крові в малому колі кровообігу; 7) повнокрів'я внутрішніх органів, наявність якого пояснюється част¬ково застоєм крові в малому і великому колах кровообігу; 8) підплевральні і підепікардіальні дрібнокрапкові темно-червоного кольору крововиливи (плями Тардье), причина утворення яких до те перішнього часу точно не встановлена, незважаючи на численні дослідження  2. Судово-медична діагностика видів асфіксії Повішання - це такий вид механічної асфіксії, коли петля на шиї за¬тягується під вагою власного тіла чи його частини. У першому випадку труп повністю висить, у другому - він може мати точку опори і перебувати в напівсидячому, напівлежачому стані і т. ін.  За характером петлі можуть бути тверді, напівтверді і м'які; за будо¬вою вони поділяються на ковзкі і нерухомі. При повішенні найчастіше спо¬стерігаються ковзкі петлі. Залежно від розташування вузла розрізняють типове, бокове і атипове повішення. Типовим називають таке повішення, коли вузол петлі розміщується в ділянці потилиці, атипове - спереду (вузол у ділянці підборіддя) і бокове - справа чи зліва. Для судово-медичного дослідження труп доставляється або з петлею на шиї, або петля надходить окремо. При цьому бажано сфотографувати труп з петлею і після її зняття. Для того, щоб зняти петлю, її перерізають на боці, протилежному вузлу, а відрізки зшивають нитками. Зняту петлю зберігають як речовий доказ і передають слідчому. Основною видовою ознакою при повішенні є слід від петлі, а саме: странгуляційна борозна, яка розміщується високо на шиї (вище щитовидного хряща), має косовисхідний напрямок у бік вузла, нерівномірно виражена (вона виражена більш на боці, протилежному вузлові), незамкнута (зви¬чайно переривається в місті розміщення вузла), інколи буває замкнута - при атиповому повішенні. Серед інших видових ознак при повішенні можуть спостерігатися: ви¬падання язика і защемлення його між зубами, розміщення трупних плям на ступнях і гомілках (при тривалому вертикальному положенні тіла). Інколи спостерігаються переломи ріжків під'язикової кістки і хрящів гортані, крово¬виливи у м'які тканини шиї по ходу странгуляційної борозни і по ходу грудинно-ключично-соскового м'яза. Часто спостерігаються попередні надриви інтими загальної сонної артерії на місці її розгалуження (ознака Амюса). При дослідженні трупів осіб, які загинули в результаті повішення, звертають увагу на наявність різних ушкоджень на тілі, зазначають їхню локалізацію, характер, розміри, форму, ступінь загоювання, стан одягу, його забруднення і т. ін. Генез смерті при повішенні дуже складний, і його не можна звести тільки до здавлення дихальних шляхів (відомий випадок, коли смерть на¬стала у трахеотомованих людей). Тут має значення і стискання судинно-нервового пучка шиї, і подразнення сильних рефлексогенних зон шиї. Стиснення судинно-нервового пучка шиї призводить до припинення відтоку крові від голови по яремних венах, у результаті чого наростає кис¬неве голодування мозку, до якого центральна нервова система найчутливіша. Стискання блукаючих нервів і їх гілок може призвести до рефлекторної зупинки серця. Повішання є найчастішим способом самовбивства. Однак іноді, щоб заплутати слідство, вже вбиті трупи підвішують з метою симуляції самовбив¬ства чи нещасного випадку. При вирішенні питання про рід насильницької смерті необхідно врахо¬вувати дані обставин справи, вивчити навколишню ситуацію, стан одягу (наявність ушкоджень, накладень, слідів крові і т. ін.), а також наявність чи відсутність ушкоджень на тілі. Для вирішення питання про самовбивство чи убивство необхідно: 1) детально дослідити напрямок волокон мотузки в місцях її зіткнення з предметом, на якому висить труп, а також волокон на поверхні дерева в цьому ж місці, якщо мотузка перекинута і підв'язана до дерева. При самоповішенні мотузка ковзається вниз під вагою тіла, тому її волокна в ділянці перекладини спрямовані догори, а на поверхні дерева в цьому ж місці під тиском мотузки - донизу. У випадку підвішування тіла чи трупа мотузка підтягується через перекладину, тому волокна на поверхні мотузки в місцях її зіткнення з перекладиною будуть спрямовані донизу, а на поверхні дерева в цьому ж місці - догори; 2) обов'язково виміряти висоту підставки, яка є біля трупа; відстань від землі (підлоги) до підошов; відстань від верхньої частини підставки до предмета, до якого прикріплений мотузок. Отримані дані співставляються з довжиною трупа з витягнутими догори руками; 3) оглянути зв'язування вузла і його характер (якщо руки трупа зв'язані); 4) на долонях повішеного інколи вдається виявити волокна матеріалу петлі, які можна зняти липкою стрічкою або заливши долоні парафіном. Виявлені на трупі ушкодження ще не свідчать про колишню боротьбу і опір. Ушкодження можуть бути випадковими, виникнути під час судом, мог¬ли бути нанесені прижиттєве задовго до смерті або заподіяні своєю рукою. У кожному випадку слід враховувати їхню локалізацію, характер, ступінь за¬гоювання і співставити з даними обставин справи. Значно полегшується завдання у тих випадках, коли убивство скоєно шляхом смертельних ушкоджень, а труп з метою симуляції самогубства підвішений. Але зустрічаються випадки, коли вбивство скоюється шляхом удавлення руками, закриття отворів рота і носа чи іншими видами ме¬ханічної асфіксії із наступним підвішуванням тіла. Одним із важливих і складних питань, які виникають при цьому, є встановлення прижиттєвості странгуляційної борозни. Складність вирішення цього питання полягає в тому, що странгуляційна борозна, яка виникла прижиттєве, не відрізняється макроскопічне від посмертної. Диференційна діагностика прижиттєвої странгуляції від посмертної може бути найбільш успішною при комплексному дослідженні трупа з ура¬хуванням обставин справи, виявленні наявності загальноасфіктичних ознак смерті, видових ознак повішення, гістологічного дослідження странгу¬ляційної борозни і блукаючих нервів. Для прижиттєвої странгуляційної борозни поряд із ознаками стискан¬ня шкіри - ущемлення епідермісу і сосочкового шару дерми, гомогенізації, порушення тинкторіальних властивостей травмованих тканин - характерна наявність набряку клітин мальпігієвого шару, повнокрів'я судин шкіри, крайових і проміжкових валиків, крововиливи в ділянки дна борозни, а та¬кож подразнення і розпад більшості нервових елементів шкіри. Поряд із цим відзначається зміна і стовбурів блукаючих нервів (розтягування і розриви частини аксонів з утворенням на кінцях парасольок, клубочків, різної форми натіків нейроплазми). При посмертній странгуляції зазначені зміни відсутні. Задушення петлею являє собою такий вид механічної асфіксії, при якому петля на шиї затягується руками чи під дією сторонніх сил. Основною видовою ознакою задушення петлею, як і при повішенні, є странгуляційна борозна. Але вона має свої особливості: розміщується низько на шиї, має горизонтальний напрямок, замкнена і рівномірно виражена на всій поверхні шиї. Решта даних про странгуляційну борозну ті ж, що і при повішенні. При задушенні петлею інколи зустрічаються переломи хрящів гортані з кро¬вовиливами у м'які тканини, випадіння язика з порожнини рота, інколи - надриви інтими сонних артерій. Задушення руками. Цей вид механічної асфіксії здійснюється таким чином, що передня частина шиї, особливо гортань, стискується безпосеред¬ньо рукою чи руками. При цьому рука або охоплює гортань і стискує її з боків, внаслідок чого закривається голосова щілина, або гортань разом з коренем язика притискується до хребта чи відтискається догори. При заду¬шенні рукою відому роль відіграє травматичне подразнення периферичних кінців блукаючого нерва, особливо верхніх гортанних гілок, що в ряді ви¬падків зумовлює раптову зупинку дихання і серцевої діяльності. Головною ознакою задушення руками є садна і синці на передній і бо¬ковій поверхнях шиї з крововиливами у м'які тканини. Вони виникають внаслідок тиску на шию пальців рук. При стисканні шиї фіксуються відбитки нігтів, вони чіткі і мають ви¬гляд півмісячних чи лінійних саден. При півмісячній формі саден від¬значають, куди звернена випукла сторона. Інколи садна мають безладний характер. При дослідженні трупа відзначають локалізацію, форму, розміри, кількість і характер ушкоджень окремо на лівій і правій сторонах шиї. При задушенні руками часто бувають переломи хрящів гортані, а інколи і під'язикової кістки з крововиливами у м'які тканини шиї. Як і при інших видах механічної асфіксії звертають увагу на виявлення слідів боротьби і самозахисту. Задушення руками - це завжди убивство. Закриття отворів рота і носа. Цей вид механічної асфіксії може скоюватися за допомогою закриття рота і носа рукою чи яким-небудь м'яким предметом. У першому випадку на шкірі обличчя навколо рота і носа видно сліди натискання руками у вигляді синців і саден, що мають форму пів¬місяця від пальців рук і нігтів. На слизовій оболонці губ можуть залишатися садна і синці від притискання губ до зубів. При закритті рота і носа м'якими предметами, наприклад, подушкою, ковдрою, навколо рота і носа на шкірі ніяких слідів може не залишитися. Але при огляді порожнини рота на сли¬зовій губ і щік виявляються крововиливи, садна, тріщини слизової, які утво¬рюються від натиснення і притискування товщини губ до зубів. У тих випадках, коли застосовується м'який предмет щодо дітей, у яких зубів ще немає, чи до людей похилого віку, які вже втратили зуби, видимих ознак асфіксії: ні саден навколо носа, ні синців, ні ушкоджень сли¬зової губ і щік, як правило, не виявляється. У таких випадках питання про причину смерті вирішується на основі наявності загальноасфіктичних ознак смерті, вивчення обставин справи і виключення інших видів механічної асфіксії і захворювань. Цей вид механічної асфіксії найчастіше зустрічається як нещасний випадок, зрідка - як убивство. Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами і рвотними ма¬сами. У всіх випадках задушення сторонніми предметами причину асфіксії легко встановити, знайшовши сторонній предмет у дихальних шляхах (гортані, трахеї чи бронхах). Місце розташування стороннього предмета залежить від його об'єму і конфігурації. Компактні, тверді сторонні предме¬ти (зубний протез, кісточки слив, квасоля тощо) проникають у верхні відділи дихальних шляхів. У цих місцях на слизовій слід звернути увагу на гіперемію, набряк, крововиливи, які свідчать про прижиттєву реакцію тка¬нин на дію стороннього фактора. Інколи виявляються навіть пролежні, пер¬форації і явища медіастиніту. При попаданні в дихальні шляхи сипучих тіл асфіксія протікає повільніше, оскільки можливість дихання зберігається ще деякий період часу. Дрібносипучі речовини при диханні легко проникають в дихальні шляхи і виявляються в периферійних відділах. Наявність їх в бронхіолах, бронхах при вираженій гіперемії слизової дихальних шляхів свідчить про прижиттєвість їх проникнення. Закриття дихальних шляхів сипучими тілами відбувається головним чином при нещасних випадках - при обвалі землі, під час сну на сипучих речовинах, у стані алкогольного сп'яніння. Задушення рвотними масами являє собою своєрідний вид попадання стороннього предмета в дихальні шляхи. При рвоті рвотні маси викидаються назовні, але в тих випадках, коли людина перебуває у безпорадному стані, рвотні маси з порожнини рота легко аспіруються в дихальні шляхи. Внаслідок рідкої чи каплеподібної консистенції рвотні маси проходять дале¬ко по дихальних шляхах, а рідкі їхні частки можуть заповнити альвеоли. У таких випадках з поверхні розрізу легенів, з бронхів видавлюється вміст шлунка, в якому можуть бути виявлені складові його частини. Стиснення грудної клітки і живота. При стисненні грудної клітки дихальні рухи утруднюються, а потім і унеможливлюються. Стискання однієї лише грудної клітки викликає смерть при явищах уповільненої асфіксії протягом 30-50 хв., оскільки рух діафрагми не може забезпечити достатнього розширення легенів. При одночасному стисненні грудної клітки і живота, коли дихання повністю зупиняється, смерть настає швидко. При смерті від стискання грудної клітки і живота, як правило, ви¬являються численні дрібнокрапкові крововиливи на шкірі обличчя, шиї, грудей внаслідок різкого переповнення капілярів шкіри кров'ю вище місця стиснення. Це так звана «екхімотична маска». При зовнішньому дослідженні трупа виявляють відбитки рельєфу тканини і складок одягу, наявність на трупі і одязі часток мас, які викликали здавлення (пісок, штукатурка, важкі вантажі). При внутрішньому дослідженні трупа нерідко можна виявити так зва¬ний «карміновий набряк легенів», оскільки тканина легенів внаслідок наси¬чення кров'ю і киснем має карміново-червоний колір. При стисканні грудної клітки і живота можуть бути виявлені ушкод¬ження внутрішніх органів (серця, легенів, печінки, селезінки, нирок), а та¬кож переломи ребер. У подібних випадках доводиться говорити вже не про асфіксію, а про ушкодження внутрішніх органів, які виникають у результаті стиснення грудей і живота і які потягли за собою шок чи гостру втрату крові. Отже, про смерть від механічної асфіксії в результаті стиснення груд¬ної клітки і живота можна говорити в тих випадках, коли є видові і загальноасфіктичні ознаки при відсутності чи наявності незначної травми.     Утоплення - це один із видів механічної асфіксії, при якій механічним фактором, що викликає це явище, є яка-небудь рідина, яка попала в дихальні шляхи. Причому рідина може бути самою різноманітною: вода нафта, вино і т. ін. Найчастіше утоплення трапляється у воді. Втопитися і можна навіть у невеликій її кількості, досить, щоб у воду було занурено тільки обличчя.  Діагностика смерті від утоплення передбачає дослідження цілого ряду ознак, які характеризують цей вид механічної асфіксії. Причому у свіжих випадках діагностика утоплення не викликає особливих труднощів і навпа¬ки, при розвитку гниттєвих процесів, коли всі ознаки поступово зникають, діагностика утеплення становить великі труднощі. При дослідженні трупів осіб, витягнутих з води, слід звернути увагу на виявлення двох груп ознак: 1) ознаки перебування трупа у воді; 2) ознаки утоплення. Перш за все на трупі виявляються зміни, які свідчать про перебування трупа у воді. Вони бувають як у випадках утоплення, так і у випадках, коли у воду кидають труп людини, яка померла від інших причин. Такими ознаками є: мокрий одяг, мокра шкіра, наявність мулу і піску в природних отворах, а також явища мацерації шкіри, ступінь вираженості якої залежить від тривалості перебування у воді, температури навколишньо¬го середовища, віку та індивідуальних особливостей організму. До ознак, які свідчать про утоплення, належать: наявність біля отворів рота і носа дрібнобульбашкової стійкої піни, яка заповнює просвіт дихаль¬них шляхів і поступово виділяється з них (ознака Крушевського). У шлунково-кишковому тракті, а також у дихальних шляхах міститься велика кількість рідини, в якій настало утоплення. Легені збільшені в об'ємі, в результаті чого нерідко на поверхні легенів видно відбитки ребер. Проникаючи в альвеоли, вода викликає зміни, які добре констатуються при гістологічному дослідженні, а саме: осередкова ем¬фізема, набряки, розриви міжальвеолярних перегородок, перибронхіальні крововиливи. Вода і часточки, які в ній містяться, попадають в альвеоли, потім - у пошкоджені судини, проникають у потік крові, в силу чого кров роз¬ріджується. На поверхні легенів під плеврою виявляються блідо-рожеві, розпливчасті крововиливи, які називаються плямами Расказова-Лукомського-Пальтауфа. У плевральній і черевній порожнинах виявляється підвищена кількість транссудатної рідини, яка утворилась внаслідок процесів дифузії. Рідина, в якій наступило утоплення, виявляється також і в пазусі основної кістки черепа. Важливе значення для діагностики утоплення має виявлення діато¬мового планктону у внутрішніх органах трупу. Діатомеї - це одноклітинні водорослі, які мають міцну мінеральну оболонку (панцир). Вони проника¬ють при утопленні разом із водою в легені, а потім і в кров'яне русло і роз¬носяться по всьому організму.