Ситуационные задачи

1. Во время проверки постановки зубов Вы обнаружили неустойчи­вость протеза на верхней челюсти (балансирование базиса). Какова Ваша тактика? Обоснуйте свое решение.

2. Указать причину ошибки при наличии следующих признаков:

• сглаженность носогубных и подбородочных складок при разговоре;

• отсутствие просвета между зубами в состоянии физиологического покоя.

Ответы:

1. снижение высоты нижнего отдела лица;

2. повышение высоты нижнего отдела лица;

3. сдвиг нижней челюсти медиально.

3. Указать причину ошибки при наличии следующих признаков:

• выраженность носогубных и подбородочных складок;

• избыток мягких тканей нижней трети лица;

• наличие просвета между зубами в состоянии физиологического покоя в пределах 6-8 мм.

Ответы:

1. сдвиг нижней челюсти медиально;

2. снижение высоты нижнего отдела лица;

3. повышение высоты нижнего отдела лица.

Контрольные вопросы

1. Проверка восковых базисов с искусственными зубами на моделях и во рту пациента.

2. Анализ врачебных и технических ошибок при определении центрального соотношения челюстей (причины, признаки, последствия, способы устранения).

Литература:

1. ГавриловЕ.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984.

2. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - 1986.

3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988.

4. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. - 1979.

5. Нападов M.A., Сапожников А.Л. Протезирование больных с полным отсутст­вием зубов.- 1972.

Занятие № 8

Тема занятия: «Припасовка и наложение зубных протезов во больного при полном отсутствии зубов».

Цель занятия: ознакомить студентов с правилами припасовки и коррекции полных съемных протезов в полости рта.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний

1. Что является ориентиром для постановки зубов в протезе для верх­ней и нижней челюстей?

2. Какая разница между протетической плоскостью и окклюзионной кривой? Как она создается?

3. Можно ли при постановке зубов отступать от центра альвеолярного отростка?

4. Назовите ориентиры на верхней и нижней челюстях, по которым проходит граница протеза.

5. Каким должно быть перекрытие нижних зубов верхними во фрон­тальном отделе протеза? Почему?

6. Перечислите возможные ошибки при определении границ протеза, при формировании протетической плоскости, при определении высоты нижнего отдела лица.

Содержание занятия

Наложение протезов на беззубые челюсти, как правило, не представляет трудностей. Предварительно следует внимательно осмотреть протезы, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки. При визуальном или пальпаторном обнаружении незначительных погрешностей (излишки пластмассы в виде выступов или шероховатости на базисе и его краях, неудовлетворительная полировка и т.п.) в протезах их следует тут же устранить - обработать участок протеза фрезой или карборундовой головкой, провести повторную полировку, т.е. провести первую коррекцию протезов. Затем протезы вносят в полость рта и проверяют их устойчивость на челюсти надавливанием пальцами поочередно на передние и боковые зубы. Удерживающую силу в области мягкого неба проверяют, отклоняя режущие края зубов протеза на верхней челюсти в вестибулярном направлении; на нижней челюсти таким же приемом определяют степень фиксации базиса в дистальных отделах, попеременно с правой и левой стороны.

При наложении полных съемных протезов могут наблюдаться: снижение или повышение межальвеолярной высоты, отсутствие центральной окклюзии, погрешности в смыкании отдельных зубов, несоответствие протеза границам протезного ложа, деформация базиса и др. Эти дефекты могли остаться незамеченными при проверке постановки зубов на восковой модели, а также явиться следствием технических погрешностей, допущенных в процессе изготовления протеза.

Функциональная ценность полных съемных протезов определяется тем, что они должны хорошо удерживаться на челюсти как в покое (фиксация), так и во время функции мимической мускулатуры, т.е. при разговоре, смехе, пении и т.п., и быть устойчивыми и во время функции жевательных мышц, т.е. в процессе пережевывания пищи (стабилизация).

Фиксация полных съемных протезов - устойчивость протезов в состоянии покоя и во время функционирования различных органов жевательного аппарата (челюсти, губы, язык, мягкое небо). Стабилизация протеза - устойчивость протеза во время функции. Фиксация и стабилизация протезов на беззубой челюсти зависят от ряда факторов:

1. анатомической ретенции;

2. точного соблюдения границ базиса полного протеза;

3. использования пассивно-подвижной слизистой оболочки, окружа­ющей протез, для создания периферического клапана, этот фактор особен­но важен в случаях резко выраженной атрофии челюстных костей;

4. использования мышечного тонуса;

5. правильной анатомической постановки искусственных зубов.

Для фиксации полных съемных протезов используют комбинацию средств, среди которых наиболее ценными являются прилипаемость (ад­гезия), анатомическая ретенция, создание под протезом разреженного воз­душного пространства. Под анатомической ретенцией понимают естест­венные анатомические образования, расположенные на поверхности про­тезного ложа, или форму самого протезного ложа, которые препятствуют свободе движения протеза во время функции и в покое. К таким образованиям относятся альвеолярный отросток, альвеолярные бугры верхней че­люсти, свод твердого неба и др.

Создание под протезом разреженного воздушного пространства относится к методам, подразумевающим использование физических явле­ний. Необходимым условием для этого является образование по краю про­теза замыкающего клапана с помощью тканей, расположенных по границе протезного ложа. Механизм этого явления заключается в том, что указан­ные ткани, находясь в соприкосновении с краем протеза, препятствуют про­никновению под него воздуха, при движении же протеза, особенно отвиса­нии, пространство между ним и слизистой оболочкой увеличивается, а так как доступ воздуха прекращен, возникает разреженное пространство. Замы­кающий клапан по краю протеза создается с помощью функционального оттиска.

Фиксация определяется пальцевым нажатием на протез по направле­нию к протезному полю и считается отличной в том случае, когда при раз­нообразных нагрузках протез сдвигается минимально; хорошей, если при сильной односторонней боковой нагрузке он смещается; удовлетворитель­ной, если он сдвигается при ротационных движениях и смещается при средней односторонней нагрузке; плохой, если протез смещается от любой нагрузки.

В день наложения полных съемных протезов необходимо, чтобы они были устойчивы на челюсти, искусственные зубы плотно и одновременно смыкались, а при движении нижней челюсти наблюдалось плавное сколь­жение зубных рядов.

Проверка точности границ полных съемных протезов и правильности смыкания искусственных зубных рядов в центральной окклюзии в день наложения протезов является обязательной. На верхней челюсти граница протеза должна проходить с вестибулярной стороны по переходной складке, перекрывая неподвижную слизистую, контактируя с куполом переходной складки. Для уздечки верхней губы и слизистых складок области щек в протезе должна быть вырезка, но при этом края протеза должны плотно прилегать к латеральным поверхностям уздечки и складки. В оральном отделе верхней челюсти граница базиса протеза располагается за линией «А» на 1-2 мм. Альвеолярные верхнечелюстные бугры обязательно перекрываются протезом.

На верхней челюсти можно уменьшить границы базиса, если она имеет 1-й тип атрофии альвеолярного отростка. Устойчивость протеза в данном случае будет обеспечена высоким альвеолярным отростком, высоким рас­положением клапанной зоны, хорошо развитыми верхнечелюстными буграми и податливой слизистой оболочкой в срединной части неба. При этих условиях максимально проявляется не только адгезия, но и функциональная присасываемость, в результате чего достигается удовлетворительная фиксация и стабилизация полного съемного протеза на верхней челюсти.

На нижней челюсти граница протеза должна контактировать с куполом переходной складки. Щечные и губные тяжи перекрываются. В ретромолярной области протез перекрывает слизистый бугорок. На язычной поверхности от бугорка граница идет отвесно вниз к внутренней челюстно-подъзычной линии и проходит вперед несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди язычную уздечку.

После проверки границ протеза необходимо убедиться, что протез не отстает от протезного ложа и не балансирует, больному предлагают закрыть рот, сомкнуть искусственные зубы и проверяют центральную окклюзию. Если какие-то зубы не смыкаются, то при помощи копировальной бумаги выявляют точки суперконтактов и сошлифовывают их: принимаются все меры, чтобы при движениях нижней челюсти сохранился контакт между всеми зубами.

Следует помнить, что судить о степени фиксации на челюсти и точности границ полных съемных протезов в день наложения протезов невозможно, так как необходима адаптация к протезам.

Зубной протез в течение первых дней после наложения ощущается больными как инородное тело, как необычный раздражитель, раздражение чувствительных рецепторов полости рта передается по рефлекторной дуге к центру слюноотделения, речи и т.д., в результате чего появляются усиленная саливация, позывы к рвоте, нарушаются речь, жевание и глотание.

Процесс адаптации к протезу наступает постепенно и выражается в восстановлении нарушенных функций речи, жевания, глотания. Восприятие протеза как инородного тела исчезает по мере привыкания и полной адаптации к нему больного. Момент наступления адаптации к протезам может быть рассмотрен как проявление коркового торможения, наступающего в различные в зависимости от многих причин сроки, колеблющиеся в пределах 30 дней. Согласно данным В.Ю. Курляндского (1958), на сроки адаптации больного к протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и прочее. При своевременном повторном протезировании сроки адаптации значительно сокращаются (до 3-5 дней). Большое значение в адаптации больного к протезам имеют правильная психологическая подготовка больного, осознание им необходимости пользования протезом как лечебным средством, направленным на сохранение его здоровья. Он также должен знать, что эффективность протезирования зависит не только от качества самих протезов, но и, в известной мере, от его стремления их освоить, а значит, от сознания больным определенных трудностей, связанных с привыканием к протезам, от его терпения и желания их преодолеть.

В связи с тем, что наложение протезов почти всегда сопровождается нарушением образования звуков, четкости их произношения из-за исчезновения обычных артикуляционных пунктов соприкосновения языка с губами, следует рекомендовать больному больше разговаривать или читать вслух. После приема пищи нужно обязательно прополоскать рот, а протезы очистить от пищевых остатков. Для ускорения полной адаптации к протезам в течение 7-10 суток с протезами во рту больному целесообразно оставаться и ночью.

Врач обязан предупредить больного о том, что необходимо прибыть на прием на следующий день, а в случаях появления болей от протеза, неудовлетворительной фиксации его на челюсти и других неблагоприятных ощущениях необходимо являться для проведения повторных коррекций.

У больного, прибывшего на коррекцию протезов, следует выяснить жалобы и затем внимательным образом осмотреть полость рта. Зоны повышенного давления на протезном поле выявляют под контролем прикуса, который предварительно тщательно проверяют и корригируют. Коррекцию окклюзии зубов следует начинать с устранения преждевременных контактов, определяемых (с помощью копировальной бумаги) вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти. Для того, чтобы не изменять высоту нижнего отдела лица, сошлифовывают щечные скаты бугров верхних зубов и язычные скаты нижних; оставляют нетронутыми (удерживающими высоту нижнего отдела лица) небные скаты бугров верхних зубов и щечные – нижних. Устранение дефектов базиса протеза (недостаточная фиксация, изменение формы альвеолярного отростка, снижение высоты нижнего отдела лица) проводится посредством перебазировки (клинической или лабораторной) протеза.