5.4.7. Нутритивная поддержка.

Задачи нутритивной поддержки:

1. Предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника.

2. Профилактика развития дисбактериоза.

3. Повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки.

4. Снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений.

Рекомендации по назначению нутриентов:

- Энергетическая ценность питания у тяжелого пациента составляет 25-35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и 35-50 ккал/кг/сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.

- Глюкоза менее 6 г/кг/сут (30-70% небелковых калорий) с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль/л в связи с риском развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. Необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5-6,1 ммоль/л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 ЕД/ч для поддержания нормогликемии. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом.

- Липиды - 0,5-1 г/кг/сут (15-20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.

- Белки - 1,2-2,0 г/кг/сут (0,2-0,35г азота/кг/сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории /общий азот в диапазоне 1 г азота к 110-130 ккал.

- Витамины – стандартный суточный набор + вит. К – 10 мг/сут + вит. В1 и В6 – 100 мг/сут + вит. А, С, Е.

- Микроэлементы - стандартный суточный набор + цинк - 15-20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула.

- Электролиты - натрий, калий, кальций соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + фосфор – 16 ммоль/сут + магний – 200 мг/ сут.

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии.

Методы нутритивной поддержки:

• пероральный прием энтеральных диет,

• энтеральное зондовое питание,

• парентеральное питание,

• парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Основным методом нутритивной поддержки является энтеральное питание сбалансированными питательными смесями: у неоперированных пациентов - пероральный прием энтеральных диет, а у оперированных - через назоеюнальный зонд.

В качестве смесей для энтерального питания применяют стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси 500-1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе должна составлять 25-75%. Адаптацию пациента к смесям проводят постепенно в течение 2-3 дней с увеличением суточной дозы на 50-100 мл.

Препаратом выбора для нутритивной поддержки (энтерального питания) является Берламин Модуляр.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

• рефрактерный шок,

• непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки,

• не купируемая артериальная гипоксемия,

• не корригированная гиповолемия,

• декомпенсированный метаболический ацидоз.

5.4.8. Восстановление функции почек и контроль диуреза. Устранение гиповолемии и ликвидация шока, как правило, способствуют восстановлению адекватного диуреза, который необходимо поддерживать на уровне 40-60 мл/час. Олигоурия всегда отражает гиповолемию и находится в прямой от нее зависимости.

В начальных стадиях геморрагического шока олигурия носит функциональный характер (преренальная почечная недостаточность). Иногда может наблюдаться ситуация, когда после в/в введения достаточно большого объема жидкости (3-4 л) врач прекращает инфузионную терапию, так и не добившись адекватного диуреза. Такую тактику следует считать не совсем верной. Одним из критериев восполнения ОЦК и ликвидации гиповолемии является центральное венозное давление. Пока оно не превышает 12-15 см водн.ст., больной нуждается в проведении инфузионной терапии. У большинства больных нагрузка жидкостью и применение диуретиков способствуют стабилизации диуреза. Предупредить перегрузку жидкостью позволяет частый контроль ЦВД.

Если в ответ на инфузионную терапию и введение диуретиков мочеотделение не увеличивается, следует ограничить объем инфузий. Для улучшения диуреза в случаях низкого центрального венозного давления используют Манит или Д-сорбитол (20 % раствор 0,5-1 г/кг), а после восполнения объема циркулирующей крови - Фурасемид (1мг/кг). Сохранение олигурии позволяет заподозрить острую почечную недостаточность. В поздних стадиях шока она может явиться следствием поражения паренхимы почек.

5.4.9. Коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА проводится в тех случаях, когда достигнут надежный гемостаз, и нет угрозы возникновения кровотечения (например, в послеоперационном периоде для лечения синдрома ДВС и/или для профилактики тромбоэмболических осложнений).

С этой целью наряду с максимально ранней активизацией (по возможности) больного, лечебной физкультурой, в сочетании с эластическим бинтованием и перемежающейся пневматической компрессией нижних конечностей применяют препараты низкомолекулярного гепарина:

• Фраксипарин (надропарин кальция) по 0,3 мл 1 раз в сутки п/к на протяжении 5-7 суток после операции;

• Клексан (эноксопарин натрия) по 0,2 мл 1 раз в сутки на протяжении 7-10 дней;

• Фрагмин (дальтепарин натрия) по 2500 МЕ 1 раз сутки - 10 дней.

Наряду с этим может быть использован и нефракционированный гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно).