5.2.1. Підготовчий етап:
На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу – можна використати ситуаційні клінічні задачі.
5.2.2. Основний етап:
Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово, під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти.
При опитуванні хворих увага студентів звертається на збір анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань, професійні шкідливості, паління.
Доброякiснi пухлини губи: папілома i кератоакантома. Папілома – розростання сполучної тканини вкриті гiперпластичним епiтелiєм з явищами гiпер- та паракератозу. Поява ущільнення, болючість, свідчать про можливу малiгнiзацiю. Кератоакантома – пухлина щільноеластичної консистенцiї, у центрi якої – кратер. Лiкування – хірургічне.
Захворюванiсть на рак нижньої губи – 4,8 на 100 тис. населення. Облігатий передрак – вогнищевi дискератози i папіломи. Продуктивна форма дискератозу – лейкоплакія і шкірний ріг. Деструктивна форма – еритроплакія (ерозiї, тріщини, виразки по червоній облямівці губ). Інші захворювання: дифузний дискератоз червоної облямівки, кератоакантома, хронічний хейліт, виразка, тріщини, ерозивна і гіперкератотична форми червоного вовчака i плоского лишаю можуть перетворюватися у рак. 90% – плоскоклiтинний роговіючий рак з екзо-, ендо-, мезофітною формами росту.
Регіонарні лімфовузли: підборiднi, пiдщелепнi, глибокі шийні, задньошийнi, надключичнi, передгортаннi, паратрахеальнi, в товщi привушної слинної залози, щiчнi, завушнi та потиличнi.
Tis – внутрiшньоепітеліальний рак;
Т1 - до 2 см;
Т2 - до 4 см;
Т3 - понад 4 см;
Т4 - поширюється на кiстку, шкіру шиї та iн.
N1- Mts в одному гомолатеральному лiмфовузлi до 3 см;
N2-Mts в одному гомолатеральному лiмфовузлi до 6 см або множинні mt до 6 см, або бiлатеральнi, або контралатеральнi метастатичнi лiмфовузли до 6 см;
N3-Mts понад 6 см у найбiльшому вимiрi.
Дiагностика: мазки-вiдбитки, пункцiя пухлини.
Клiнiка. Екзофiтнi форми – папiлярна i бородавчаста. Ендофітні – виразкова i інфільтративна.
Лiкування. I ст. – резекція нижньої губи або близькофокусна рентгенотерапія; II ст. – комбіноване: опромінення первинної пухлини, а через 2-3 тижні після його закінчення верхня футлярно-фасцiальна лiмфаденектомiя шиї. Операцiя Крайля – видалення метастатичного конгломерату шиї разом з резекцiєю кивального м`яза, внутрiшньої яремної вени та додаткового нерва. III ст. – опромiнення пухлини i лiмфовузлiв, а через 2-3 тижнi - верхня фасціально-футлярна лiмфаденектомiя шиї. IV ст. – план лiкування визначається iндивiдуально.
Передрак лицевої порожнини рота: хвороба Боуена (облiгатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз, червоний плоский лишай, хронічні тріщини, виразки, фіброми, ліпоми, гемангіоми та ін.
Лiкування: висічення, кріодиструкція, електрокоагуляція
Рак слизової оболочки порожнини рота становить 3,8 на 100 тис. населення. Передрак: лейкоплакiя, лейкокератоз, еритроплакiя, хронічнi виразки та тріщини. 52% – рак язика, 20% – рак дна порожнини рота. Вік – 60-70 рокiв.
Плоскоклiтиний рак з папiлярного, виразковою та iнфiльтративною формами росту. Класифiкацiя ТNМ – як i при раку губи.
Клiнiка. У початкових стадiях – вигляд щiльної папiломи, невеликої виразки або iнфiльтрату. Проростання у м`язи язика спричиняє бiль, утруднюється мова, виникає слинотеча, швидко наростає виснаження. Вiдбувається швидкий перехід пухлини з язика на дно ротової порожнини i навпаки.
Дiагностика. Мазки-вiдбитки, бiопсiя пухлини, пункцiйна бiопсiя лiмфовузлiв.
Лiкування проводиться в два етапи: 1 – передоперацiйне опромiнення i через 2-3 тижнi при I-II ст. – половинна резекція язика), при III ст. – розширена операцiя з видаленням слизової дна порожнини рота, пiднебінних дужок, мигдалика. 2 етап – операцiя Крайля.
Доброякісні пухлини гортані зустрічаються в 10 разів частіше, ніж злоякісні.
Папілома - у половини хворих. Розрізняють м'яку (гроноподібний утвір темно-червоного кольору) і тверду (блідо-сірого кольору, дрібнозерниста).
Пахідермія - потовщення слизової оболонки гортані, дискератози. Лейкоплакія гортані - довгаста біляста пляма з нерівною поверхнею.
Лейкокератоз - ороговіння слизової оболонки біло-сірого забарвлення з нерівною ворсистою поверхнею. Фіброми (тверді і м'які) - пухлини розміром 5-10 мм і з гладкою поверхнею, сірого або червоно-рожевого кольору.
Лікування пухлин гортані - хірургічне, електрокоагуляція або кріодеструкція.
Кісти гортані - ретенційні, вроджені, травматичні та лімфатичні. Лікування - хірургічне.
Рак гортані. Захворюваність - 4,4 на 100 тис. населення (частіше чоловіки 40-60 років).
Облігатний передрак - папілома і папіломатоз. Факультативний передрак - фіброма і кісти.
Форму росту пухлин: папілярна, вузлова та інфільтративна. Залежно від локалізації пухлини поділяються на вестибулярні, пухлини голосових складок і підскладкові.
Регіонарні лімфатичні вузли - яремні, задні шийні, надключичні, перед - і навкологортанні.
Клініка. Ураження вестибулярного відділу, коли пухлина знаходиться в ділянці надгортанника, супроводжується відчуття стороннього тіла в глотці. Ураження голосових складок виявляється захриплості голосу, що поступово переходить в афонію. За умови розвитку раку в підскладковому відділі виникає порушення дихання, захриплість голосу.
При пізніх стадіях раку - болі, афонія, розпад пухлини, кровотечі, приєднання інфекції, порушення акту ковтання.
Діагностика: пряма і непряма ларингоскопія, рентгенологічне дослідження, морфологічне дослідження біоптату.
Лікування. Променевий та хірургічний методи, часто - комбіноване лікування.
При раку І та II ст. вестибулярного апарату - переважно променева терапія, III та IV ст. - комбіноване лікування. Операція - розширена ларингектомія.
Рак середнього відділу гортані І та П ст. - променева терапія. III та IV ст. -комбіноване лікування. І та II ст. раку підскладкового відділу - резекція гортані, III ст. - ларингектомія з резекцією трахеї.
Пухлини щитовидної залози. Захворюваність на рак щитовидної залози -1,5% серед усіх злоякісних пухлин. Етіологія: гормональні порушення у вигляді гальмування функції щитовидної залози, зумовленою йодною недостатністю, антитиреоїдними препаратами, іонізуючим випромінюванням. Диференційовані раки - фолікулярна та папілярна аденокарцинома, а також - недиференційований рак (можуть розвиватися А-клітин (фолікулярних) І В-клітин (Бортля - Ашкіназі)). Проміжне становище займають пухлини з С-клітин (парафолікулярних) - солідний рак.
Регіонарні лімфатичні вузли - шийні і верхні середостінні.
Т1 - пухлина до 1 см; Т2 - пухлина до 4 см; Т3 - понад 4 см; Т4 пухлина будь яких розмірів з поширенням за межі капсули щитовидної залози.
М1-Мt в регіонарних лімфатичних вузлах.
Клініка. Папілярна аденокарцинома росте повільно, метастазує лімфогенно. Фолікулярна аденокарцинома розвивається повільно, метастазує гематогенне.
Для недиференційованого раку властивий бурхливий перебіг, швидкий ріст, і генералізоване метастазування.
В початкових стадіях клініка раку щитовидної залози бідна на симптоми:
збільшення залози, поява щільного вузла, іноді першим симптомом є метастатичне ураження лімфатичних вузлів шиї. При поширенні раку за межі капсули щитовидної залози з'являється клініка ураження прилеглих органів шиї (охриплість голосу, утруднене ковтання, дихання).
Аберантна форма раку - практична відсутність первинної пухлини поряд з масивним метастатичним ураженням лімфатичних вузлів шиї (у 25% хворих).
Діагностика. У разі виникнення пухлини на фоні зобу особливу увагу зосереджують на зміні темпів росту та щільності залози. Повинно насторожувати виникнення пухлини у людей старшого віку. Для діагностики використовується УЗД, радіонуклідне обстеження, пункційна біопсія. Цитологічне дослідження препарату виявляє злоякісну природу пухлини 95% випадків.
Лікування. Основному - хірургічне (тиреоїдектомія). При поодиноких рухомих метастатичних вузлах виконується футлярно - фасціальна лімфаденоектомія, при множинних Мts-операція Крайля. При локальному процесі та несприятливій гістологічній формі - передопераційне опромінення. Папілярна та фолікулярна аденокарциноми нечутливі до променевої терапії. В післяопераційному періоді при папілярній та фолікулярній карциномах показано лікування радіоактивним йодом до повної абляції тиреоїдної тканини. В подальшому – супресивна терапія препаратами тироксину. При диференційованих генералізованих формах - гормонотерапія (тиреоїдні гормони). При медулярній карциномі – післяопераційне опромінення та хіміотерапія, в подальшому замісна гормонотерапія. При недиференційованій карциномі проводять консервативне лікування (хіміопроменева терапія) з паліативною ціллю.