Цукровий діабет

Хворі із цукровим діабетом (ЦД) у період вагітності є групою високого ризику з перинатальної і материнської патології. Вагітність є діабетогенним фактором і сприяє прогресуванню захворювання. ЦД викликає ускладнений плин вагітності та пологів, впливає на розвиток плода, призводить до важких ускладнень у вагітних, а також до високої частоти вад розвитку плода, захворюваності та смертності немовлят.

В класифікації ЦД, запропонованій ВОЗ (1985), виділені інсулінозалежний цукровий діабет (ИЗЦД; тип I), инсулінонезалежний цукровий діабет (ИНЦД; тип II), гестаціоний цукровий діабет (ГЦД).

Додатково до цього К.Магге запропонував виділяти дві форми цукрового діабету, що спостерігається під час вагітності: передгестаційний (ПЦД I й II типу, наявний у жінки до вагітності) і гестаціний (ГЦД, що розвивається під час вагітності).

Передгестаційний цукровий діабет

ПЦД - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

Класифікація:

1. Тип: тип 1, тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

- легкий, середній, важкий.

3. Стан компенсації:

- компенсація, субкомпенсація, декомпенсація.

Ускладнення передгестаційного діабету: кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна, гіпоглікемічна кома та хронічні мікроангіопатії (нефропатія, ретинопатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок), макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, мозку, макроангіопатія нижніх кінцівок), нейропатії, ураження інших органів (діабетична катаракта, гепатопатія, ентеропатія, остеоартропатія, інші.)

Діагностика. Під час вагітності не проводитися. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Лікування. Маркером ефективності лікування цукрового діабету є максимально повна й стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через час після їжі - до 8,5 ммоль/л. Призначається дієта: добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла; якісний склад добового раціону - білки - 25-30%, вуглеводи - 45-50%, жири - 30%, легкозасвоювані вуглеводи виключають, їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години..

Інсулінотерапія. Середня добова доза інсуліну: І триместр - 0,5–0,6 ОД/кг, ІІ триместр - 0,7 ОД/кг, ІІІ триместр - 0,8 ОД/кг, під час пологів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л, для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузію 5% або 10% розчину глюкози.

Спеціалізована медична допомога під час вагітності і пологів:

У першому триместрі вагітності детально ознайомлюються з історією хвороби, спільно з ендокринологом проводять огляд хворої, призначають комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А_1С; показники функції нирок, огляд очного дна. Вирішують питання щодо можливості виношування вагітності. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): діабетична нефропатія IV або V стадії, клінічні прояви діабетичної макроангіопатії, прекоматозний стан в І триместрі. Вагітним з цукровим діабетом відміняють пероральні цукрознижуючі засоби та інсулін тваринного походження й призначають людський інсулін.

В другому триместрі: планова госпіталізація в 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень. Показаннями до негайної госпіталізації є декомпенсація вуглеводного метаболізму (нормоглікемія натще -3,3-5,6 ммоль/л); нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л), прогресування судинних ускладнень (артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність), ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія), порушення стану плода, ознаки діабетичної фетопатії (збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота та грудної клітки, підвищення погодинної екскреції сечі плодом, подвійний контур голівки. подвійний контур тулуба, багатоводдя, макросомія), ознаки дистресу плода:

У третьому триместрі: моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні, кардіотокографія щотижня, актографія (підрахування рухів плода за 1 годину самою вагітною) двічі на день. Оцінка зрілості легенів плода проводитися за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгоміелін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину в навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.

Розродження. Показаннями до планового кесаревого розтину є “свіжі” крововиливи в сітківку; прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеню; гіпоксія плода; тазове передлежання; маса плода > 4000 г. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома. У разі пологів природним шляхом родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з амніотомії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е₂ (5 мг), розчинених в 500 мол 5% глюкози. Контроль глікемії під час пологів проводитися щогодини. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія. Проводиться ретельний контроль та корекцією артеріального тиску. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження плечового поясу співпало з наступною потугою.