I. Анкетные данные:

Фамилия, имя

Число, месяц, год рождения

Домашний адрес

Телефон

Откуда поступил ребенок

Данные о родителях: Мать Отец

Ф.И.О.

Место работы

Должность

Рабочий телефон

Состав семьи

II. Анамнестические данные:

Перинатальный период развития

От какой беременности

Как протекала беременность

Наталъный период развития

Как протекали роды

(в срок или нет, наличие патологии родовой деятельности, исполь­зование каких-либо родовспоможений)

Постнаталъный период развития Раннее физическое развитие

Когда ребенок начал держать голову

(N к 2 месяцам)

переворачиваться

(N к 4 месяцам)

сидеть

(N к 6 месяцам)

стоять с помощью опоры

(N к 7-8 месяцам)

ходить

(N к 1 году)

Раннее эмоциональное развитие

Комплекс оживления

(N к 2 месяцам)

Узнавание близких

(N к 5 месяцам)

Реакция на посторонних

(N к 9 месяцам)

Раннее речевое развитие '

Гуление

(N в 3 месяца)

Лепет

(N в 5 месяцев)

Первые слова

(N к 1 году)

Первая фраза

(N к 2 годам — простая фраза, к 3 годам — фразовая речь)

Темп речевого развития

(замедленный, нормальный, бурный)

Стимуляция речевого развития ребенка

(чтение детской литературы, подбор и объем в соответствии с возра­стом, с какого возраста разучиваются стихи, песни, как запоминает)

Условия воспитания ребенка

Социальная среда

(где ребенок воспитывался — в доме ребенка, детских яслях или детском саду с дневным или круглосуточным пребыванием, дома с матерью, бабушкой и т. д.)

Особенности речевой среды

(контакты с заикающимися или лицами с другой речевой патоло­гией, при наличии двуязычия (билингвизм) — какой язык преоб­ладает в общении, диалект)

Культурно-бытовые условия в семье

(контакты с лицами, страдающими нарушением слуха и зрения, расстройствами психики; социально неблагополучные семьи)

Адаптация ребенка в коллективе

(настроение, как общается, играет)

Какие меры принимались для устранения патологии раз­вития

(проводилось ли лечение, посещение логопедических занятий, пре­бывание в специальных учреждениях системы здравоохранения (санаториях, больнице, яслях) или системы образования (детские сады)

Продолжительность и результативность лечения и обуче­ния

Психологический климат в семье, особенности взаимоот­ношений

(имеют ли место частые конфликты в семье; реакция на них ре­бенка)

Отношение к ребенку в семье

(чрезмерное заласкивание или излишняя строгость)

Отношение членов семьи к речевому дефекту ребенка

(безразличное, переживают, постоянно фиксируют внимание ре­бенка на нарушенной речи, поправляют, предъявляют непомер­ные требования или оставляют дефект незамеченным)

Перенесенные заболевания

III. Объективные данные:

Заключения специалистов

Неврологический статус

(невропатолог)

Состояние интеллекта

(психоневролог)

Состояние слуха

(оториноларинголог)

Состояние зрения

Общее развитие ребенка, особенности деятельности

Контакт

(речевой, жестовый, мимический, в контакт не вступает; про­являет речевой негативизм; контакт формальный; в контакт вступает не сразу, с большим трудом; не проявляет заинтере­сованности в контакте; контакт избирательный; легко и быст­ро устанавливает контакт, проявляет в нем заинтересован­ность)

Отзывается на имя

Называет свое имя и фамилию

Понимание родственных связей

(мама, папа, бабушка)

Круг представлений об окружающем

Моторная сфера
Особенности общей моторики
Пройтись по комнате
Пройти по ровной линии
Пробежаться
Постоять, попрыгать на левой ноге на	правой ноге
Попрыгать на двух ногах
на месте с продвижением вперед
Маршировать под счет
Подбросить и поймать мяч обеими руками
Бросить мяч: левой рукой правой рукой
Направленно бросить мяч
Перекатить мяч из руки в руку
Переключение с одного движения на другое
(Правая рука на поясе — левая рука на голове и наоборот)
Выполнение серии двигательных упражнений
(точность воспроизведения, удержание в памяти элементов дей­
ствий, самоконтроль)
По показу	По инструкции
Руки вперед
Присесть, руки в стороны
Руки вперед, в стороны, вверх
Особенности мелкой моторики
Собрать спички
Собрать мозаику
Нанизывать колечки, бусы
Пальчиковые упражнения
«Зайчик» «Коза»
Попеременно
Левая рука
Правая рука
Синхронно
Умение держать карандаш кисточку
Умение проводить линии
вертикальные горизонтальные
Сделать «Замочек»
(При переплетении пальцев рук у правшей большой палец ляжет
сверху)

Ведущая рука

(левша, амбидекстр (хорошо владеет обеими руками))