Обследование лиц с ринолалией

Цель обследования – получить целостную картину развития ребенка, выявить первичный дефект и вторичные нарушения, а также степень влияния первичного дефекта на возникновение других речевых расстройств. Принципы обследования: комплексности, системности, индивидуального подхода и дозированности нагрузки при обследовании, наглядности и эмоциональности обследования. Обследование, как правило, носит пролонгированный характер.

Обследование включает:

1. Сбор анамнеза

   • Особое внимание – на 1й триместр беременности, возраст родителей и т.п.

   • Раннее развитие – характер питания, болезни, речевое развитие

   • Физическое развитие ребенка, навыки самообслуживания

   • В каком возрасте перенес хирургическое вмешательство и по какому поводу

   • Получал ли помощь логопеда

   • Отношение ребенка к дефекту

   • Социальный статус семьи, отношение к ребенку в семье и в среде сверстников

2. Строение артикуляционного аппарата

• Губы: без патологии, толстые, мясистые, узкие, короткие, наличие послеоперационных рубцов

• Уздечка верхней губы: норма, укорочена

• Зубной ряд: сформирован, не сформирован (в т.ч. за счет врожденной адентии); зубы – редкие, кривые, мелкие, крупные, диастема

• Прикус

• Язык: форма и размер: обычный, массивный, маленький, длинный, короткий, толстый, узкий, «географический», гипертрофия корня языка; кончик языка – истонченный, широкий, раздвоенный

• Уздечка языка: норма, короткая, укороченная, толстая, спайка с тканями подъязычной области

• Позиция языка в полости рта – правильно стабилизирован, оттянут кзади, приподнят вверх – весь, спинкой или кончиком, смещен в сторону, лежит внизу, около нижних зубов, при фонации в межзубном положении

• Тонус языка – норма, повышен, понижен

• Твердое нёбо: высокое, широкое, узкое, готическое, плоское, куполообразное, нормальное; дефекты нёба: в переднем отделе, среднем отделе, на границе твердого и мягкого нёба, наличие послеоперационных рубцов, свищей

• Нёбо мягкое – короткое, длинное, подвижное, малоподвижное, неподвижное, расщелина; язычок мягкого нёба (uvula) сформирован, расположен симметрично, увула – расщелина сформирована, не сформирована (отсутствует).

• Глоточное кольцо – сужено достаточно, недостаточно

3. Наличие нёбно-глоточного затвора: нёбно-глоточное смыкание состоится, не состоится (визуально).

Для изучения анатомо-физиологического состояния аппарата речи используются объективные методы исследования – рентгенография, рентгенотомогорафии.

4. Моторика артикуляционного аппарата

• Подвижность губ (трубочка, улыбка и пр.)– достаточна, ограничена, насильственна; переключаемость движений – достаточна, недостаточна

• Подвижность языка – достаточна, ограничена, насильственна; переключаемость движений – достаточна, недостаточна

• Подвижность мягкого нёба.

5. Состояние мимической мускулатуры

Мимические движения: объем (полный - неполный, амимичность), качество движений (моторная напряженность, двигательная активность, расторможенность, плавность переключений движений, истощаемость и т.п.), наличие синкинезий. Патологическая активность лицевой и мимической мускулатуры – не наблюдается, компенсаторные гримасы при фонации.

6. Тип и характер физиологического и диафрагмального дыхания

Тип (ключичное, грудное, костно-абдоминальное – диафрагмальное, брюшное, смешанное); объем (поверхностное, глубокое); частота (нормальное, быстрое); равномерность, плавность (ровное, прерывистое); носовое дыхание (норма, затруднено, отсутствует); ротовой выдох (сформирован, не сформирован), при фонации выдох - ротовой, смешанный, продолжительность речевого выдоха (количество слов).

7. Голос – его характер во время речи:

• сила, громкость (нормальный, слабый, тихий, громкий, немодулированный);

• высота (высокий, низкий)

• тембр (нормальный, хриплый, сиплый, гнусавый);

• синхронность дыхания, голоса и артикуляции.

Для исследования голосовой функции используется метод спектрального анализа.

8. Просодическая сторона речи:

Темп (нормальный, быстрый, медленный, тахилалия, брадилалия), ритм (нормальный, аритмия; сохранность пауз в потоке речи: норма, деление слов на слоги, скандирование), интонация (наличие разных видов - повествовательной, вопросительной, побудительной, их оттенков), эмоциональная выразительность, внятность речи (отчетливость, смазанность, невнятность)

9. Звукопроизношение

В самостоятельной речи, изолированно, отраженно.

А.Г. Ипполитова рекомендует начинать обследование с гласных звуков: а, э, о, ы, у, и, я, е, ё, ю. Фиксируется положение языка при произнесении каждого звука, наличие синкинезий лицевых и мимических мышц и крыльев носа во время артикуляции. Далее – согласные щелевые ф, с, ш, щ, х. При этом сначала отмечается произношение звука в интервокальной позиции. Положение согласного между 2 гласными позволяет наблюдать, какие движения выполняет язык. Затем фиксируется произнесение изолированных согласных звуков, чтобы лучше проследить, какие мимические мышцы принимают участие в реализации заданной артикуляции и насколько активны крылья носа.

У детей 2 – 3 лет (до уранопластики) обследование состояния звуков проводится как с ортопедическим аппаратом (пластинка, обтуратор), так и без него. Сравниваются оба результата, обнаруживаются различия в группах звуков (гласные, губные, заднеязычные и др.). В карту могут быть внесены следующие записи:

• Звукопроизношение с аппаратом и без него – существенных различий не наблюдается.

• Звукопроизношение с аппаратом несколько хуже, чем без него. Гласные а, о без аппарата звучат четче, с меньшим назальным оттенком. Состояние согласных одинаковое.

• Звукопроизношение с аппаратом значительно лучше. Гласные звуки звучат без носового оттенка, состав согласных превосходит состояние произношения звуков без пластинки.

10. Общее звучание речи

Речь назализованная, с незначительной назализацией, смазанная, разборчивая, неразборчивая, разборчивость снижена. Для определения разборчивости речи используются слоговые, словесные и фразовые текстовые таблицы. Например, фонетически сбалансированные списки слов, разработанные сотрудниками Ленинградского НИИ ЛОР: 8 списков по 50 слов (Соломатина Г. Н., Водолацкий В. М. Обследование // Устранение открытой ринолалии у детей. Методы обследования и коррекции. – М.: ТЦ Сфера, 2005. –С. 139 – 141).

11. Слуховая функция

    • Физический слух

Медицинские методы исследования слуха делятся на объективные и субъективные.

Объективные методы не требуют активного участия исследуемого в процессе диагностики, не зависят от возраста и состояния ребенка, в том числе и уровня его общего и речевого развития. Данные методы позволяют использовать факт снижения слуха и характер его нарушения у детей, начиная с периода новорожденности.

К субъективным методам относят методы, основанные на деятельности самого исследуемого. Примером являются различные способы аудиометрии (лат. Audio- слышать +греч. metreo - измерять) – измерения остроты слуха:

Детская аудиометрия.

Для исследования слуха у детей от 1года до 3-х лет используется метод рефлекторной реакции на звук. Меняя громкость и тональность звука и внимательно наблюдая за реакциями ребенка, специалист регистрирует все наблюдения и составляет примерную аудиограмму, которая, тем не менее, не будет абсолютно точно отражать состояние слуховой функции ребенка.

Для детей после 3 лет исследование слуха проводится с помощью игровой аудиметрии. Используется специальный аппарат, подающий специальные сигналы, измеряемые по частоте и силе звука – аудиометр. Ребенок вводится в ситуацию игры, которая ему доступна, например, при подаче звука надевает кольцо на стержень пирамидки.

Тональная аудиометрия.

Применяется при обследовании взрослых и детей с 8-10 лет с использованием аудиометра. Обследуемый должен сообщить, слышит он тот или иной звук или нет.

Речевая аудиометрия.

Позволяет определить у слабослышащего ребенка область его речевого слуха и уровень понимания речи. Для этого используются специально подобранные списки высоко- и низкочастотных слов¹. Слова, в составе которых есть звуки «о, у, н, м, в, р» являются низкочастотными и при шепоте воспринимаются на расстоянии до 5 метров. Слова со звуками «а, и, е», свистящими, шипящими являются высокочастотными и воспринимаются на расстоянии до 20 м. В списке даны 3 группы слов. Слух проверяется на одном ухе изолированно (другое ухо закрыто) - предъявляется одна группа слов. Затем на другом ухе (закрывается первое ухо) – предъявляется вторая группа слов. Далее слух проверяется по открытии обоих ушах и предъявляется третья группа слов.

Педагогическое обследование слуха² относится к субъективным методам, т.к. оно основано на непроизвольных или произвольных реакциях самого ребенка. Приемы педагогического обследования слуха у детей до3-х лет:

1) обследование проводит 2 человека: ассистент подает сигналы, наблюдатель общается с ребенком и регистрирует его реакции на звуки. При этом используется звучание игрушек (высокочастотное звучание – шарманка, среднечастотное – дудка, низкочастотное - барабан) и речи (разговорной громкости и шепота) при произнесении слогов типа «па-па-па, пи-пи-пи», имени ребенка.

При обследовании ребенка первых 1,5 лет жизни регистрируется поведенческие реакции ребенка на звуки (реакция на уровне безусловно-ориентировочного рефлекса). Ребенок располагается на пеленальный стол (в возрасте до 6 месяцев) или сидит на руках у знакомого взрослого так, чтобы ассистент имел возможность отойти от стола вправо и влево на расстояние не менее 3-х метров (при обследовании ребенка первых 3 месяцев), 4 метров (3-6 мес.), 6 метров (более 6 месяцев). Наблюдатель склоняется над ребенком, «беседует» с ним. Ассистент в это время подает длительные сигналы то слева, то справа (в случайной последовательности, с интервалом не менее 30 секунд для того, чтобы угасла предыдущая реакция). Сигналы подаются от более тихого к более громкому: сначала шарманка, затем дудка и барабан, сначала шепот, затем голос разговорной громкости – и с максимального расстояния, постепенно приближаясь к ребенку в случае отсутствия реакции.

2) при обследовании неговорящих детей с 1,5 лет регистрируется условная двигательная реакция: в ответ на звук ребенок выполняет определенное игровое действие. Например, сначала ребенку показывают, как «танцует» кукла, если звучит шарманка, «едет» машина под звучание дудки, «прыгает» зайчик под стук барабана. Далее ребенку предлагают послушать, кого сейчас позовут: куклу, шарманку или зайчика.

3) у говорящих детей выявляются возможности воспринимать на слух произносимые голосом разговорной громкости и шепотом звукоподражания (типа у-у-у, ква-ква-ква, ав-ав-ав), лепетные слова (типа лала), полные слова и фразы («покажи у куклы носик», «покажи хвостик у собаки»).

• Фонематический слух