160. Болезни щитовидной железы. Тиреотоксикоз. Диффузный токсический зоб. Гипотиреоидизм. Кретинизм. Микседема. Опухоли щитовидной железы.

Болезни щитовидной железы Заболевания щитовидной железы обычно сопровождаются гипертиреоидизмом или гипотиреоидизмом. Увеличение размеров железы, видимое при осмотре больного или определяемое пальпаторно, называют зобом. Зоб может сопровождаться повышением или снижением функции щитовидной железы. Иногда при зобе функция щитовидной железы не изменена (эутиреоидный зоб). Гипотиреоидизм. Любые структурные и функциональные повреждения щитовидной железы, обусловливающие нарушения выделения гормона, ведут к гипометаболическому состоянию — гипотиреоидизму. Клинические проявления зависят от возраста обнаружения первых признаков. Если гипотиреоидизм появляется в детстве, развивается кретинизм, сопровождающийся отставанием в физическом и психическом развитии. Если гипотиреоидизм впервые обнаруживают у подростков или взрослых, то он проявляется в виде микседемы. При микседеме происходит аккумуляция гидрофильных гликозаминогликанов (мукополисахаридов) в соединительной ткани тела, что приводит к отечному, тестообразному утолщению кожи, резистентному при надавливании. Наиболее частым является первичный идиопатический гипотиреоидизм, известный также как атрофический аутоиммунный тиреоидит, он составляет 15—60 % всех наблюдений гипотиреоидизма. причиной этого заболевания является блокирование рецепторов аутоантителами к тиреоидстимулирующему гормону. Второй наиболее частой причиной гипотиреоидизма является хирургическое удаление значительной части щитовидной железы в процессе лечения гипертиреоидизма или при удалении опухоли. Железа может быть повреждена в результате введения радионуклида йода или при внешнем облучении при лечении гипертиреоидизма. Реже гипотиреоидизм развивается при болезнях гипоталамуса или аденогипофиза, при этом уменьшается уровень тиреоидстимулирующего гормона в сыворотке крови. Кретинизм. Это редкое заболевание характеризуется задержкой как физического, так и интеллектуального развития. Кретинизм редко проявляется сразу при рождении. При этом заболевании кожа становится сухой и шершавой, глаза широко расставлены; характерны периорбитальные отеки, широкий и приплюснутый нос, большой выпирающий язык. Если дефицит гормонов щитовидной железы обнаруживается в ранний период развития плода, он может быть связан с выраженным дефицитом йода, агенезией щитовидной железы или врожденным дефектом синтеза гормонов. Наблюдают нарушение роста скелета и задержку развития мозга. Эндемический кретинизм развивается при эндемическом зобе и обычно связан с отсутствием йода в пище. Наоборот, спорадический кретинизм чаще обусловлен врожденными аномалиями развития щитовидной железы или дефектами синтеза гормонов железы. Микседема.. Клинические проявления зависят от возраста, в котором проявился дефицит гормонов. Оно характеризуется замедлением физической и психической активности. Начальными симптомами микседемы являются повышенная утомляемость, сонливость, непереносимость холода, общая вялость и апатия. Речь замедляется, интеллект снижен. Со временем развиваются периорбитальные отеки. Кожа утолщенная, сухая, шершавая. При выраженной микседеме сердце дряблое, увеличено в размерах, с расширенными камерами. Наблюдают набухание кардиомиоцитов с исчезновением исчерченности, одновременно увеличивается содержание интерстициальной жидкости, богатой гликозаминогликанами (мукополисахаридами). Подобная жидкость иногда накапливается и в полости перикарда. Эти изменения называют микседематозным сердцем, или гипотиреоидной кардиомиопатией. Возможно также замедление роста скелета и развития центральной нервной системы. Подострый гранулематозный тиреоидит. Это гранулематозное воспаление щитовидной железы, которое называют также гигантоклеточным, или гранулематозным, тиреоидитом. Заболевание развивается в основном во 2—5-й декаде жизни, в 3 раза чаще у женщин Причины заболевания точно неизвестны, предполагают вирусную этиологию. Например, установлена связь между началом тиреоидита и предшествующей вирусной инфекцией {свинка, корь, грипп, аденовирус, коксакивирус, эховирус). В 50 % случаев обнаруживают антитела к этим возбудителям. Клинически заболевание напоминает инфекцию и протекает с лихорадкой, болезненным увеличением щитовидной железы. Щитовидная железа умеренно или сильно увеличена. Обычно увеличение бывает асимметричным, чаще очаговым, но иногда неравномерно увеличивается вся железа. На разрезе пораженные участки плотные, бело-желтого цвета и выбухают над коричневой более эластичной нормальной тканью железы. Гистологически изменения неоднородные и зависят от стадии болезни. В раннюю активную воспалительную фазу болезни фолликулы могут быть полностью разрушены нейтрофилами, формирующими микроабсцессы. Позже вокруг пораженных фолликулов формируются гранулемы из макрофагов и гигантских многоядерных клеток. В цитоплазме гигантских клеток обнаруживают фрагменты коллоида. Полагают, что в состав гранулем могут также входить клетки фолликулярного происхождения. В дальнейшем развивается внутри- и междольковый фиброз ткани щитовидной железы. Иногда в одной и той же железе выявляют различные гистологические стадии, что свидетельствует о волнообразном течении процесса.Тиреоидит де Кервена обычно протекает как острое лихорадочное заболевание и сопровождается болезненным увеличением щитовидной железы. Обычно он сопровождается транзиторным гипертиреоидизмом, который сменяется гипотиреоидизмом. Заболевание обычно длится 2—3 мес и заканчивается выздоровлением. Наблюдается регенерация пораженной паренхимы, что сопровождается восстановлением уровня тиреоидных гормонов. Подострый лимфоцитарный тиреоидит. Обычно он протекает бессимптомно. Его называют безболезненным, или молчащим. Заболевание обнаруживают при исследовании ткани щитовидной железы, удаленной по поводу зоба, или при патологоанатомическом исследовании. Микроскопически выявляются небольшие очаги скопления лимфоцитов и плазматических клеток (преимущественно под капсулой); образование фолликулов с зародышевыми центрами нехарактерно. Как и тиреоидит Де Кервена, подострый тиреоидит сначала сопровождается гипертиреоидизмом, который сменяется гипотиреоидизмом. Происхождение этой разновидности тиреоидита остается неясным, в ряде наблюдений были обнаружены антимитохондриальные антитела. Фиброзный тиреоидит Риделя (B.M.K.L.Riedel). Он больше известен как струма Риделя. Причины заболевания неизвестны. Оно характеризуется выраженной атрофией железы, гипотиреоидизмом и замещением функционирующей железы фиброзной тканью, затрагивающей окружающие структуры. Из-за этой тесной связи и замещения железистой ткани плотной серой тканью тиреоидит Риделя часто путают с опухолью. Иногда это заболевание сопровождается развитием ретроперитонеального фиброза. Одной из редких форм является гнойный, или инфекционный, тиреоидит, возникающий при микробном обсеменении щитовидной железы. Почти всегда инфекция попадает с током крови, реже непосредственно при травматическом повреждении органа. Иногда инфекцию потенцирует иммунологическая недостаточность. Наиболее частыми причинами инфекционного тиреоидита служат стафилококки, стрептококки, сальмонеллы, энтеробактерии, микобактерия туберкулеза и грибы (Candida, Aspergillus, Mucor). Иногда встречаются вирусные тиреоидиты. Щитовидная железа может поражаться при саркоидозе. Во всех случаях воспаление щитовидной железы может вызывать ее болезненное увеличение. Функция щитовидной железы обычно нарушается незначительно. Диффузный и мультинодулярный зобы. Они являются следствием гипертрофии и гиперплазии фолликулярного эпителия. Степень увеличения щитовидной железы пропорциональна выраженности и продолжительности дефицита гормонов щитовидной железы. Однако в большинстве случаев увеличение массы железы приводит к эутиреоидному состоянию, хотя в некоторых случаях развивается гипотиреоидизм или гипертиреоидизм. Вначале зобоподобное увеличение диффузное, однако по неизвестным причинам с течением времени оно становится узловым. Диффузный нетоксический (простой) зоб. При этой форме зоба щитовидная железа поражена диффузно без образования узлов. Функция железы обычно не нарушена. Так как увеличенные фолликулы заполнены коллоидом, это заболевание еще называют коллоидным зобом. Он бывает как эндемическим, так и спорадическим. Эндемический зоб. Этот вид зоба встречается в особых географических районах и поражает там более 10 % населения. Полагают, что эндемическим зобом болеют более 200 млн человек. Чаще всего он встречается в гористой местности (например, в Альпах, Андах и Гималаях), но может обнаруживаться и вне горной местности, обычно вдали от моря, например в Центральной Африке, где не используется йодированная соль [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Основной причиной заболевания является дефицит йода в воде и пище. Отсутствие йода вызывает снижение синтеза гормонов щитовидной железы и компенсаторное увеличение выделения тиреоидстимулирующего гормона, что приводит к гипертрофии и гиперплазии фолликулярных клеток и зобовидному увеличению железы. Увеличение массы фолликулярных клеток повышает выброс гормона и, таким образом, достигается эутиреоидное состояние. Помимо дефицита йода, на возникновение зоба влияют и другие зобогенные вещества. Добавление кальция и флуоридов к воде способствует развитию зоба. Зобогенным действием обладает ряд пищевых продуктов, например обычная капуста, маниок, цветная капуста, брюссельская капуста, турнепс и некоторые другие растения. Особенно опасны корни маниока, содержащего тиоцианат, который тормозит транспорт йода в щитовидную железу. У народов, у которых корень маниока является основным пищевым продуктом, дефицит йода бывает более тяжелым. В зависимости от выраженности йодного дефицита и зобогенных влияний увеличение щитовидной железы может происходить и в раннем детском возрасте, однако обычно пик заболеваемости приходится на подростковый возраст или период, следующий за ним. Женщины болеют чаще мужчин. Тяжелый дефицит йода во время развития плода может привести к кретинизму. Неэндемический, или спорадический, простой зоб. Он встречается значительно реже, чем эндемический. Чаще болеют женщины (8:1). Заболевание встречается в подростковом или юношеском возрасте. Причину простого зоба удается установить редко. Хотя понятно, что именно повышенный уровень тиреоидстимулирующего гормона вызывает увеличение щитовидной железы, не у всех больных удается зафиксировать повышение содержания гормона в крови. Иногда различные факторы действуют одновременно. Наиболее редкими причинами спорадического зоба являются врожденные дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы, для некоторых из них определен аутосомно-рецессивный тип наследования. Различают две стадии эволюции диффузного нетоксического зоба — гиперпластическую стадию и стадию коллоидной инволюции. В гиперпластической стадии железа увеличена умеренно и ее масса редко превышает 100—150 г. При этом железа увеличивается диффузно, симметрично, она сильно гиперемирована. Гистологически фолликулярный эпителий призматический, а вновь образованные фолликулы мелкие, со скудным коллоидом. Продолжительность гиперпластической стадии очень вариабельна. По мере увеличения массы клеток достигается эутиреоидное состояние, рост фолликулярных клеток прекращается, начинается аккумуляция коллоида. При этом щитовидная железа заметно увеличивается, ее масса иногда составляет до 500 г и более. На этой стадии фолликулы увеличиваются, так как они заполняются коллоидом, а эпителий прогрессивно уплощается. По неясным причинам аккумуляция коллоида происходит неравномерно, и некоторые фолликулы сильно растягиваются, тогда как другие остаются мелкими и могут даже содержать небольшие сосочковые разрастания из гиперплазированных клеток. Аккумулированный коллоид вызывает уплотнение железы, а на разрезе она имеет желати но подобный вид (коллоидный зоб). Мультинодулярный зоб. При длительном течении простые зобы трансформируются в мультинодулярные. Они могут быть нетоксическими или сопровождаться тиреотоксикозом — токсический мультинодулярный зоб, который называют также болезнью Пламмера (H.S.Plummer). Это заболевание отличается от болезни Грейвса тем, что при нем не развивается офтальмопатия или дермопатия, а гиперметаболизм выражен обычно слабее. Реже мультинодулярные зобы сопровождаются гипотиреоидизмом. При любом функциональном состоянии мультинодулярные зобы сопровождаются наиболее значительным увеличением щитовидной железы, и их чаще принимают за опухоль, чем какой-либо вариант болезни щитовидной железы. Поскольку мультинодулярный зоб образуется из простого, он также встречается как в спорадической, так и эндемической форме, чаще всего у женщин, однако в более зрелом возрасте. Причины трансформации простого зоба в мультинодулярный неизвестны. Мультинодулярный зоб отличается гетерогенностью. Его типичные особенности следующие: 1) наличие узловатости, представленной чередованием заполненных коллоидом островков и гиперплазированных фолликулов; 2) неравномерное рубцевание; 3) фокальные кровоизлияния и накопление гемосидерина; 4) фокальное обызвествление в местах рубцевания; 5) образование микрокист. Зобовидное увеличение щитовидной железы может быть значительным: ее масса может быть более 2000 г. Характер увеличения железы совершенно непредсказуем. Иногда наблюдается увеличение только одной доли, сдавливающей трахею и пищевод. В других случаях зоб растет за грудиной и ключицами, вызывая образование так называемого внутри грудного, или погруженного, зоба. Обычно такой зоб располагается за трахеей или пищеводом. Иногда образуется единичный узел. На срезе узлы имеют ровный вид. У некоторых узлов нечеткие границы, другие содержат участки рубцевания и стромы щитовидной железы, образуя как бы инкапсулированные истинные аденомы. Выделяют аденоматозный зоб и множественный коллоидный аденоматозный зоб. Опухоли щитовидной железы. Узлы в щитовидной железе всегда требуют особого внимания из-за опасности их злокачественного перерождения. Солитарные пальпируемые узлы встречаются у 2—4 % населения, причем значительно чаще в эндемичных в отношении зоба районах. У женщин узлы в щитовидной железе определяются в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев эти солитарные образования служат проявлениями мультинодулярного зоба, кист или асимметричного увеличения железы при различных неопухолевых заболеваниях, таких как тиреоидит Хашимото. Если эти узлы оказываются новообразованиями, то в 90 % случаев это аденомы. Рак щитовидной железы встречается редко, приблизительно 25—35 случаев на 1 млн населения. Более того, большинство злокачественных опухолей щитовидной железы развивается очень медленно, поэтому 20-летняя выживаемость достигает 90 %. Аденомы. Эти опухоли щитовидной железы представляют собой солитарные, дискретные образования. За редким исключением они образуются из фолликулярного эпителия, и их называют фолликулярными аденомами. Микроскопически в ряде случаев аденомы можно идентифицировать как различные стадии эмбриогенеза нормальной щитовидной железы. Поэтому аденомы делят на фетальные, эмбриональные, простые и коллоидные или просто на микро- и макрофолликулярные. Часто встречаются смешанные варианты. Многочисленные исследования показали, что аденомы редко являются предшественниками рака. Аденому трудно отличить от узла в мультинодулярном зобе. Обычно аденома полностью инкапсулирована, имеет однородное строение, которое отличается от ткани, расположенной за пределами капсулы. Вследствие экспансивного роста она сдавливает окружающую ткань щитовидной железы. Фолликулярные аденомы в среднем имеют диаметр около 3 см, но некоторые из них могут быть крупнее (до 10 см в диаметре) или мельче. Относительно редко одновременно возникают две и даже больше аденом. На срезе аденомы имеют цвет от рыжевато-коричневого до серого, они мелкие и мясистые, инкапсулированы. Иногда обнаруживаются фокусы размягчения, кровоизлияний или центрального фиброза, особенно в крупных аденомах. Реже в центре аденом выявляют очаги некроза, в результате чего аденома превращается в кисту. Микроскопически в большинстве случаев хорошо развита фолликулярная структура. Некоторые аденомы как бы повторяют эмбриональное развитие щитовидной железы. Трабекулярные аденомы состоят из плотно упакованных клеток, формирующих тяжи или трабекулы со слаборазвитыми абортивными фолликулами. Некоторые аденомы содержат мелкие хорошо развитые фолликулы, выстланные уплощенным эпителием и разделенные обильной отечной стромой (фетальные аденомы). Другие аденомы содержат фолликулы нормальных размеров, выстланные кубическими клетками со скудной межфолликулярной соединительной тканью. И наконец, встречаются аденомы с крупными заполненными коллоидом фолликулами, которые выстланы уплощенными эпителиальными клетками (коллоидные аденомы). Цитологически эпителиальные клетки и их ядра однородны. Обычно встречаются фокусы кровоизлияний, фиброза и обызвествления. Веретеноклеточные, или атипичные, аденомы состоят из плотно упакованных веретеновидных клеток с большим разнообразием размеров клеток и морфологии ядер. Термин «атипичные» используют для характеристики фолликулярных аденом, в то время как термин «полиморфизм» — для фолликулярных карцином. Аденома из клеток Гюртле — редкий вариант аденом, состоящих из крупных клеток с зернистой эозинофильной цитоплазмой. Папиллярная аденома характеризуется сосочковыми выростами в крупные фолликулярные или кистозные полости. Сосочки могут быть крупными и ветвящимися. Эти аденомы трудно дифференцировать от папиллярных карцином, обладающих способностью к инвазивному росту и метастазированию. Другие доброкачественные опухоли. Солитарные узлы щитовидной железы могут быть кистами. Чаще всего наблюдается кистозное превращение фолликулярной аденомы; в других случаях кисты образуются в мультинодулярном зобе. Такие кисты обычно заполнены коричневой мутной жидкостью, содержащей кровь, гемосидерин и остатки клеток. К редким доброкачественным опухолям щитовидной железы относятся дермоидные кисты, липомы, гемангиомы и тератомы. Анапластическая карцинома. Чаще всего ее обнаруживают у пожилых больных, особенно в эндемичных по зобу регионах. Различают три гистологические разновидности опухоли: веретеноклеточные, гигантоклеточные, мелкоклеточные (самые редкие). Все они растут очень быстро и достигают крупных размеров. Веретеноклеточные опухоли часто имеют саркоматоидный вид. Гигантоклеточные карциномы самые анапластичные среди злокачественных опухолей. Они характеризуются гигантскими причудливой формы клетками, часто многоядерными, с многочисленными митозами. Мелко клеточный вариант трудно отличить от лимфом или метастазов мелкоклеточного бронхогенного рака. Иногда в анапластических опухолях обнаруживают участки папиллярной и фолликулярной карциномы, что позволяет предполагать трансформацию хорошо дифференцированной карциномы в анапластический вариант. Все они быстро увеличиваются в размерах, широко метастазируют и плохо поддаются лечению. Причиной смерти чаще всего служит прорастание опухоли в жизненно важные органы, например в трахею.