4.Лечение гипоксии

Кислородная ингаляционная терапия получила широкое распространение при различных заболеваниях, сопровождающихся гипоксическим типом кислородной недостаточности. Асфиксия. Особое место принадлежит кислородной терапии при оказании первой помощи при асфиксии. Независимо от причин, вызывающих асфиксию, первая помощь сводится к устранению кислородной недостаточности организма. При состоянии острого удушья лучше всего пользоваться чистым кислородом, в чем мы имели возможность убедиться многократно. Во всех случаях остро наступившей асфиксии необходимо проверить проходимость дыхательных путей. Приведем пример. Больной Щ. доставлен в госпиталь в состоянии тяжелой асфиксии. Кожа и видимые слизистые синюшны, дыхание поверхностное. Вдох и выдох затруднены. Пульс нитевидный, бессознательное состояние. При даче кислорода под давлением больной раскрывает глаза, поднимает голову, пытается встать. При прекращении дачи кислорода снова впадает в бессознательное состояние. При беспрерывной ингаляции в течение 6 минут больной встает и собирается уйти. Однако при прекращении доставки кислорода на 1 минуту больной снова впадает в бессознательное состояние. Был сделан вывод о наличии препятствия к прохождению кислорода в дыхательных путях и произведена срочная трахеотомия. В момент разреза — глубокий вдох, больной раскрыл глаза, с удивлением осмотрел окружающую обстановку. Обнаружен перихондрит в области гортани со значительным отеком. При закупорке дыхательных путей, не подлежащей операции, ингаляцию кислорода необходимо производить под повышенным давлением. В этих случаях лучше комбинировать дачу кислорода с гелием, который как очень легкий газ несравненно облегчит затрудненный доступ кислорода в легочную ткань. Этому содействует также высокая диффузия гелия. Такие свойства гелия привели к использованию его при кессонной болезни, при погружении на большие глубины. Период декомпрессии при применении комбинации кислорода с гелием значительно короче и безопаснее, чем при пользовании атмосферным воздухом. Смеоь кислорода с гелием весьма эффективна в терапии астматических состояний. Бэреч считает, что при некоторых астматических состояниях с максимально выраженным спазмом бронхиол отсутствует чувствительность к адреналину. Как только снижается степень гипоксии при применении смеси гелия и кислорода, чувствительность к адреналину снова возвращается. Гелий, кроме того, является легким анестезирующим веществом. Пневмония. Систематическое лечение больных пневмонией кислородом дает, несомненно, благотворный эффект, выражающийся в улучшении общего состояния больных, снятии бредовых явлений и двигательного возбуждения, исчезновении цианоза, одышки, урежении дыхания и пульса, нормализации сна и аппетита. Результатом даже кратковременной дачи кислорода является увеличение содержания кислорода в артериальной крови и повышение использования его тканями (Н. Н. Савицкий, Н. А. Куршаков и Н. К. Кухтин, X. И. Вайнштейн, Н. С. Молчанов и др.). Туберкулез легких. Кислород как лечебное средство при туберкулезе легких используется врачами очень давно. Но здесь, как и при других заболеваниях, до настоящего времени отсутствуют четкие обоснования и показания к применению его как одного из средств патогенетической терапии. В то же время не существует серьезных сомнений в наличии в организме больных различными формами туберкулеза легких кислородной недостаточности, отягощающей течение основного процесса. В. Л. Эйнис указывает, что при некоторых формах туберкулеза легких, сопровождающихся развитием пневмосклероза с эмфиземой, возникновением пневмоний и др., наблюдается постепенное нарастание дефицита насыщения кислородом артериальной крови с падением процента насыщения ее кислородом нередко до 70—80% вместо 95% в норме. При исследовании газового состава крови у беременных женщин, больных туберкулезом легких, у большинства из них указанный автор нашел снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90 до 80%. Широкое применение в настоящее время антибиотиков и химиотерапевтических препаратов при лечении больных туберкулезом легких не снижает остроты проблемы борьбы с гипоксией при этом. Последняя может иметь место у больных и при лечении новейшими препаратами, нарушая в течение длительного времени функцию центральной нервной системы и нервного аппарата легких, затрудняя этим полное выздоровление и, по-видимому, способствуя развитию массивных фиброзных изменений в легких после прекращения специфического туберкулезного процесса. В. Л. Эйнис, разбирая вопрос о показаниях к кислородной терапии при туберкулезе легких, делит всех больных с различными формами заболевания на четыре группы. Первая группа — больные с достаточным резервом легочной паренхимы. В условиях покоя они не испытывают недостатка в кислороде, а при движениях у них развивается учащенное дыхание и одышка. Этой группе больных, по мнению автора, показана ингаляционная кислородная терапия. Вторая группа — больные с выраженным фиброзно-кавернозным туберкулезом и эмфиземой, явлениями субкомпенсации. Таким больным показано комбинированное лечение кислородом, вводимым в организм ингаляционным и подкожным путями. Одна ингаляционная терапия эффекта не дает. Третья группа — больные с двусторонним туберкулезом легких, деструктивными и цирротическими изменениями, бронхоэктазами, умеренной гипохромной анемией, длительным течением патологического процесса и периодическими пневмоническими наслоениями. По данным автора, систематическое подкожное введение кислорода может ликвидировать у них дефицит насыщения кислородом артериальной крови. Четвертая группа — больные с комбинацией кардиогенно усиленной легочной недостаточности и сердечной недостаточности, с тяжелейшей токсемией. Кислородная терапия здесь неэффективна. По данным В. В. Ефимова, ежедневное вдыхание больными туберкулезом легких 60 л кислорода из мешка Дугласа при помощи газообменной маски в течение 30—45—60 дней вело к повышению у них основного обмена и усилению окислительно-восстановительных процессов. При этом улучшалось самочувствие, уменьшалось количество мокроты, прекращалось или замедлялось падение веса и снижение мышечной силы. Однако, несмотря на улучшение субъективного состояния, объективная картина анатомических изменений в легких не улучшилась, а туберкулезные бактерии продолжали выделяться. Это лишний раз подтверждает мысль о необходимости комбинировать кислородную терапию с новейшими химиотерапевтическими или антибиотическими средствами. По данным Э. Л. Перельмана, из 25 беременных женщин, больных туберкулезом легких, кислородная терапия привела к увеличению содержания кислорода и процента насыщения кислородом артериальной крови. Примерно такие же данные получены В. X. Оксю-зовым при лечении кислородом больных туберкулезом легких. Вдыхание производилось утром натощак в течение 2—4 минут (36—70 вдыханий) с помощью противогазной маски, соединенной с кислородной подушкой. У больных наблюдалось замедление пульса, уменьшение количества дыханий, повышение кровяного давления на 10—15 мм. Почти все больные прибавляли в весе, особенно те, у кого до этого, несмотря на обильное питание, вес не нарастал. Отек легких. Гипоксический тип гипоксии, достигающий максимального выражения в период развития отека легких из-за токсического повреждения всех элементов легочной и бронхиальной структуры, нарушения легочной вентиляции и кровообращения в малом круге, комбинируется с не менее грозными общими циркуляторными расстройствами и сгущением крови. Прогрессирующая кислородная недостаточность ведет к острейшему нарушению функций различных отделов центральной нервной систесмы. Этому же способствует и уменьшение содержания углекислоты в крови (гипокапния) вследствие гипервентиляции и более быстрой по сравнению с кислородом диффузии углекислоты через слой отечной жидкости в альвеолах. Развитие гипокапнии в свою очередь ведет к извращению функции дыхательного центра. Нередко наряду с поражением центральной нервной системы при отравлении удушающими ОВ имеет место и повреждение структуры миокарда с возникновением отека и дистрофических изменений в нем. Кислородная терапия показана во всех случаях поражения ОВ или промышленными раздражающими газами (Н. Н. Савицкий, Б. И. Марцинковский, А. А. Глебович и др.). Наиболее эффективным при отравлениях веществами раздражающего или удушающего действия является ингаляционный метод кислородной терапии (лечение в кислородных камерах, кислородных палатках, введение кислорода в носоглотку с помощью носовых эластических катетеров, через дыхательные маски кислородных установок, использование кислородных подушек без всяких приспособлений). Назначение интенсивной кислородной терапии ни в коей мере не исключает применения других терапазти-ческих средств и воздействий, препятствующих развитию отека легких и улучшающих общее состояние, функцию сердечно-сосудистой системы и др. (антигистасминовые вещества, хлористый кальций, камфара, кофеин, покой, согревание больных и т. д.). Терапевтическая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе при лечении им больных с токсическим отеком легких не должна превышать 40—50% (Н. Н. Савицкий, Б. И. Марцинковский). Применение карбогенотерапии показано только в стадии «серой» асфиксии, когда развитие гипокапнии ведет к извращению функции дыхательного центра. Во всех остальных стадиях рекомендуется лишь вдыхание воздушно-кислородных смесей с концентрацией кислорода не более 50%. При назначении карбогенотерапии следует помнить о том, что вдыхание углекислоты может привести к нежелательному взрывному усилению функции дыхательного центра и резкому учащению дыхания. С другой стороны, при «синей» асфиксии, когда имеет место накопление углекислоты в крови, назначение карбогена противопоказано. Что касается длительности дачи кислорода, то она зависит от состояния больных. В тяжелых случаях отравления наиболее эффективным может оказаться только многочасовое (с короткими перерывами) вдыхание больными кислорода в указанной выше концентрации.