Офтальмологическое оснащение семейного врача

Симптомы

Вероятный диагноз

Клинико-дифференциальные признаки

Рекомендации

1. Функциональные нарушения зрения

Понижение остроты зрения обоих глаз вдаль, поддающееся коррекции минусовыми линзами, или колебания в период напря­женной зрительной работы

Спазм аккомодации (обычно у детей школь­ного возраста) или бли­зорукость

При рассматривании отдаленных объектов ребенок прищуривается, вблизи видит до­статочно хорошо, но книгу (тетрадь) держит близко к глазам; рефракция миопическая

Осмотр офтальмолога детской поликлиники

Выраженные затруднения при чтении текста без очков или в очках на рабочем расстоянии (33 см)

Возрастное ослабление аккомодации (пресбио­пия) у людей от 35—40 лет и старше

Внешние проявления, свойственные заболе­ваниям органа зрения, отсутствуют. Конт­рольный текст лучше виден пациенту при отодвигании его от глаз

Осмотр офтальмолога с целью подбора очков для работы на близком расстоянии

Быстрое утомление глаз при на­пряженной зрительной работе, покраснение краев век и появле­ние у корней ресниц чешуек

Аккомодативная

астено­пия

Пациенты обычно школьного или более стар­шего возраста с гиперметропией от 3,0 дптр и выше, простым или сложным гиперметропическим и смешанным астигматизмом

Осмотр офтальмолога для подбора корригирую­щих очков

Утрата способности читать текст на привычном удалении его от глаза при местном или общем употреблении препаратов атропинового ряда, на фоне гриппа, дифтерии или пищевого отрав­ления

Паралич аккомодации

Зрачки расширены, зрение вдаль у эмметропов и миопов сохраняется, у гиперметропов ухудшается. Ближайшая точка ясного виде­ния настолько удалена от глаз, что опреде­лить ее положение без редуцирующего « + » стекла не удается (исключение — миопы)

Срочный осмотр офталь­молога, а в необходимых случаях и другими спе­циалистами

2. Заболевания с выраженными зрительными расстройствами

Практически мгновенная потеря предметного зрения на один глаз

Острое нарушение артериального кровообращения в сосудах сетчатки

В поле зрения центральная абсолютная скотома, выраженная ишемия глазного дна с ярко красным пятном в области макулы (симптом «вишневой косточки»); артерии сетчатки резко сужены

См. приложение 1 (с. 50)

Острое нарушение кровообращения в стволе зрительного нерва

Частичное или полное выпадение верхней или нижней половины поля зрения. Ишемический отек диска зрительного нерва.

—»—

Быстрое (часы, дни) снижение остроты зрения одного глаза

Неврит зрительного нерва

В поле зрения центральная скотома, диск зрительного нерва гиперемирован, границы его размыты; артерии сетчатки сужены, вены — расширены

См. приложение 2 (с. 50)

Ретробульбарный неврит

Болевые ощущения при движениях глазом, в поле зрения центральная скотома; оптиче­ские среды и глазное дно без изменения

—»—

Центральный хориоретинит

В поле зрения центральная скотома, в макулярной зоне сетчатки патологические изме­нения (отек, крупный очаг, мелкие фокусы различной конфигурации)

Ввести внутримышечно антибиотик (гентамицин), дать внутрь таблетку диакарба, нигексина и срочно направить боль­ного в стационар

Острое нарушение венозного кровообращения в сосудах сетчатки

В поле зрения скотома, чаще парацентральная, отек диска зрительного нерва; вены сетчатки расширены и извиты, по ходу их массивные кровоизлияния (в зоне тромбоза)

См. приложение 3 (с. 50)

Прогрессирующее падение ост­роты зрения обоих глаз, без улучшения коррекцией, на фоне общего недомогания и головных болей

Оптохиазмальный арахноидит

В поле зрения обоих глаз центральная ско­тома различных размеров и плотности. При достаточно большой длительности заболе­вания — побледнение височных, а затем и темпоральных половин зрительных нервов (нисходящая атрофия)

Ввести внутримышечно антибиотик, внутрь – сульфаниламид-ный пре­парат, дегидратацион-ные средства (см. рецептуру). Срочная госпитализация

Периодическое затуманивание

зрения обоих глаз с временными или постоянными головными болями. Медленное падение остро­ты зрения

Повышение внутричерепного давления (растущая опухоль, абсцесс, гематома мозга и т. д.)

На глазном дне явления застоя: диски зрительных нервов отечны, проминируют в стек­ловидное тело, границы их стушеваны; вены у дисков расширены и извиты, по ходу их возможны кровоизлияния ­

Срочный осмотр офталь­молога, невропатолога, а затем нейрохирурга

Постепенное, неуклонно прогрессирующее ухудшение зрительных функций, особенно остроты зрения, на одном или обоих глазах. Видение време­нами радужных кругов вокруг­ источника света

Первичная глаукома (см. всех приложение 4, с. 51)

Повышение внутриглазного давления. При офтальмоскопии: расширение физиологической экскавации диска зрительного нерва (>5:10) со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону и изменением его цвета (приобретает сероватый оттенок); сужение поля зрения в верхне- или нижненосовом квадранте (рис. 21)

Диспансерное наблюдение у офтальмолога и строгое выполнение его рекомендаций

Постепенное понижение остроты зрения на одном глазу с ограни­чением поля зрения с какой-либо стороны в виде колышащейся завесы различной плотности

Первичная отслойка

сет­чатки

Выпадениё части поля зрения на участке, противоположном зоне патологических изме­нений; при офтальмоскопии — «волнистость» поверхности отслоенной сетчатки, иногда ее складчатость с кажущимися темными сосу­дами. Напротив, разрывы сетчатки (дырча­тые, клапанные) имеют ярко красный цвет за счет отражения света от сосудистой оболочки.

Показана срочная

госпи­тализация для

проведе­ния операции.

Катаракта (см. приложение 5, с. 51)

Помутнение различной интенсивности, формы и размеров, локализующееся в хру­сталике (осмотр при фокальном освещении

и в проходящем свете). Зрачок серого цвета (рис. 22)

Осмотр офтальмолога для решения вопроса о

целесообразности

плано­вой операции

Понижение остроты зрения на глазу с измененным цветом зрачка

Ретролентальная фиброплазия (у детей)

Помутнение локализуется за хрусталиком (осмотр при фокальном освещении и в проходящем свете), глаз может быть уменьшен в размерах, передняя камера мелкая; ребе­нок недоношен

Срочный осмотр офтальмолога

Ретинобластома (у детей)

На глазном дне проминирующее в стекловидное тело образование, отслаивающее сет­чатку; возможно повышение внутриглазного

давления с появлением на поздних стадиях застойной инъекции глазного яблока. Зрачок с желтоватым оттенком.

Срочно направить в ста­ционар для обследования

3. Заболевания с выраженными изменениями воспалительного характера

Локальное покраснение и доста­точно плотный отек кожи века у его края

Ячмень

В зоне максимальных изменений локальная болезненность, иногда гнойничок. Общее не­домогание, иногда с повышением темпера­туры тела, увеличением и болезненностью ре­гионарных лимфатических узлов (рис. 23)

Сухое тепло, формирую­щуюся «головку» гнойничка смазать 1% раствором бриллиантовой зелени и направить на осмотр к офтальмологу

Гиперемия века с локальным участком флюктуации

Абсцесс века

Глазная щель сужена из-за отека века, глаз­ное яблоко интактно. Общее недомогание с субфебрилитетом, головная боль

Ввести внутримышечно антибиотик, дать внутрь сульфаниламидный пре­парат и срочно направить в стационар

Разлитая яркая гиперемия и резкий отек века, распространяющийся на окружающие ткани

Флегмона века

Глазная щель сомкнута. Выраженная общая реакция — лихорадка, головная боль; в крови — лейкоцитоз

—»—

Резко ограниченная гиперемия кожи века и выраженный его отек

Рожистое воспаление век

Сильные боли, отек и гиперемия кожи век и конъюнктивы глазного яблока, повышение температуры тела

—»—

Покраснение и утолщение рес­ничного края века, ощущение их тяжести, зуд и повышенная чувствительность к яркому свету

Простой (чешуйчатый)

блефарит

У корней ресниц белесоватые сухие чешуйки (слущенный кожный эпителий)

См. приложение 6 и 7 (с. 52—53)

Язвенный блефарит

Вдоль ресничного края века образуются рецидивирующие микроабсцессы. После их вскрытия появляются язвочки, покрытые коркой засохшего отделяемого

—»—

Мейбомиевый блефарит

Края век утолщены, по углам глазной щели пенистое отделяемое («взбитый» движения­ми век секрет мейбомиевых желез). Может сочетаться с демодикозом

—»—

Упорное слезотечение из одного (чаще) или обоих глаз, иногда наличие гнойного отделяемого, признаки раздражения

Хронический гнойный

дакриоцистит

При надавливании пальцем на область слез­ного мешка из слезных точек в большом ко­личестве выделяется слизистая или слизисто-гнойная жидкость

Туалет глаза с выдавли­ванием содержимого слезного мешка, закапы­вание дезинфицирую-щих капель. Повязку не накладывать! Безотлага­тельно показать больного офтальмологу

Выраженная гиперемия у внут­ренней спайки век с локальной припухлостью плотной конси­стенции

Острый дакриоцистит

(флегмона слезного мешка)

Общее недомогание, субфебрилитет, разламывающие боли; слезостояние; при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет (рис. 24)

Ввести внутримышечно антибиотик, внутрь — сульфаниламид-ный пре­парат; срочно направить больного в стационар

Резко выраженная гиперемия, плотный отек кожи век и окру­жающих тканей

Флегмона глазницы

Достаточно тяжелое общее состояние, фебрилитет; глазная щель сомкнута и едва рас­крывается с помощью векоподъемников; во­спалительный отек конъюнктивы глазного яблока, подвижность которого резко ограни­чена; возможен экзофтальм (рис. 25)

Ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия, дать внутрь сульфаниламид­ный препарат; наложить мазевую повязку и сроч­но, санитарным транс­портом, лежа направить в стационар

Выраженная гиперемия слизистой оболочки век и глазного яблока

Острый конъюнктивит (см. приложение 8, с. 53)

Ощущение частичек песка за веками одного или обоих глаз, которые при некоторых формах конъюнктивитов (острый эпидемический Кох-Уикса, пневмококковый, гонококковый, дифтерийный, пикорнавирусный) резко оте­кают. Отделяемое может быть обильным и скудным. Изменения конъюнктивы разно­образны: яркая гиперемия, появление по­верхностных или глубоких фолликулов, а также пленок (при дифтерии грязно-серого цвета, с трудом снимаемые)

Лечение симптоматичес-кое и этиологическое - см. приложение 9 (с. 53)

Перикорнеальная или смешанная инъекции глазного яблока

Острый ирит, иридоциклит (см. приложение 10, с. 55)

На задней поверхности роговицы преципитаты, влага передней камеры опалесцирует; радужка изменена в цвете, зрачок узкий и

при наличии задних синехий имеет непра­вильную форму; область цилиарного тела (при пальпации через верхнее веко) болез­ненна

См. приложение 11 (с. 55)

Кератит, кератоирит (см. приложение 12, с. 56)

Светобоязнь, слезотечение; в роговице ин­фильтрат (один или несколько), иногда — зона помутнения; участок поражения обычно окрашивается флюоресцеином; возможно врастание поверхностных или глубоких со­судов (рис. 26)

Лечение симптоматиче­ское и этиологическое - см. приложение 13 (с. 56—57)

Застойная инъекция глазного яблока, сильная боль в глазу и вокруг него, заметное снижение остроты зрения и появление ра­дужных кругов при взгляде на источник света

Острый приступ глаукомы

Глазное яблоко плотное, роговица отечная с как бы истыканной поверхностью; передняя камера мелкая, зрачок умеренно рас­ширен, плохо реагирует на свет; офтальмоскопия затруднена, иногда можно обнару­жить пульсацию артерии сетчатки. Диск зри­тельного нерва типичен для глаукомного про­цесса — сероват, с глубокой и широкой экскавацией и со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону. Если экскавация достигает его края, то в этом месте виден уже перегиб сосудов

См. приложение 14 (с. 57)

4. Изменения нормальных анатомических соотношений врожденного и приобретенного характера

Укорочение глазной щели, обычно на обоих глазах

Блефарофимоз

Глаза как бы прищурены, но без явлений светобоязни и слезотечения

Плановая консультация офтальмолога

Кожная вертикальная складка у внутренней спайки век

Эпикантус

«Разрез» глаз монголоидного типа

—»—

Верхнее веко на одном или обоих глазах опущено и плохо подни­мается

Птоз верхнего века

Для улучшения зрения пациент приподнимает голову или брови, усиленно сокращая лобную мышцу (рис. 27)

Осмотр офтальмолога для решения вопроса о целесообразности операции

Глазная щель на одном глазу шире, чем на другом и полностью не смыкается

Лагофтальм паралича на почве (пареза) лицевого нерва

На стороне поражения глазная щель зияет, мигательные движения век редки, при попытке сомкнуть их глазное яблоко отклоняется кверху и частично остается открытым; сглаженность носо-губной складки

Срочный осмотр офтальмолога и невропатолога

Одна или несколько ресниц растут в сторону глазного яблока

Трихиаз

Неправильно растущая ресница касается роговицы, вызывая поверхностное ее повреждение

Эпиляционным пинцетом удалить неправильно растущую ресницу

Отклонение одного глазного яб­лока от точки фиксации в какую-либо сторону без ограничения подвижности

Содружественное косоглазие

Угол отклонения косящего глаза (первичный) равен углу отклонения не косящего (вторичному), что определяется при пооче­редной фиксации каждым из них предъявленного объекта. Отсутствует диплопия; зре­ние монокулярное или одновременное (рис. 28)

Консультация офтальмолога

Отклонение одного глазного яб­лока от точки фиксации в какую-либо сторону с ограничением подвижности

Паралитическое косоглазие

Угол вторичного отклонения глаза больше первичного и увеличивается при попытках поворота его в сторону действия парализо­ванной мышцы, возможна диплопия

Срочный осмотр офтальмолога и невропатолога

Увеличение размеров глазного яблока (одного или обоих)

Врожденная глаукома

Глаз плотноват на ощупь, прозрачность роговицы снижена; сужение периферических границ поля зрения; широкая (>5:10) экскавация диска зрительного нерва

Срочная госпитализация в глазное отделение микрохирургического профиля

5. Нарушения метаболизма в глазу

Нависание истонченной и дряблой кожи верхних век над их ре­сничным краем

Блефарохалазис

Глаза как бы прищурены, но без явлений светобоязни и слезотечения

Плановая консультация офтальмолога

Появление на коже верхнего века, чаще пожилых женщин, желтоватых пятен (бляшек)

Ксантелазма

Бляшки локализуются обычно у внутреннего угла глазной щели, имеют четкие границы и слегка возвышаются над уровнем кожи. Об­разуются вследствие отложения в подкожной клетчатке холестерин-эстера

—»—

Округлое желтоватое утолщение конъюнктивы, обычно у внутреннего края роговицы

Пингвекула

Образование, являющееся результатом гиалоидного перерождения конъюнктивы, расположено в пределах глазной щели и имеет небольшие размеры (до мелкой горошины)

—»—

Треугольной формы складка

конъюнктивальной ткани, нарастающая на роговицу

Крыловидная плева

Как правило, плева располагается в пределах глазной щели и с внутренней стороны рого­вицы, через «тело» ее проходят кровеносные сосуды, имеет тенденцию к прогрессированию (рис. 29)

Консультация офтальмолога для решения о целесообразности оперативного вмешатель­ства

6. Новообразования

Синюшно красного цвета выбухающее образование с четкими границами, локализующееся в области века

Гемангиома века

При сдавливании опухолевидное образова­ние уменьшается в размерах «становится более бледным, но после прекращения дав­ления вновь приобретает первоначальный вид. Может располагаться подконъюнктивально, подкожно, внутрикожно и распрост­раняться в поверхностных слоях кожи. Часто встречается у детей, склонна к росту

Консультация офтальмолога

Округлое подвижное образование верхнего века величиной с крупную горошину, располагаю­щееся в области лобно-скулового или лобно-носового швов глазницы

Дермоид века

Образование не сращено с кожей века, но связано с надкостницей; легко смещается, не увеличивается при натуживании или плаче ребенка. При надавливании на него нет вегетативных или церебральных расстройств, что типично для мозговых грыж

—»—

Округлое возвышающееся образование в области века без признаков воспаления

Халязион

Образование связано с хрящом века, кожа над ним подвижна; медленно увеличивается в размерах (рис. 30)

—»—

Округлое образование на поверхности века величиной с горошину

Атерома века

Образование связано с кожей, но не спаяно с надкостницей, очень подвижное

—»—

Пузыревидное образование края века

Ретенционная киста железы Молля

Образование связано с краем века, мягкой консистенции и с просвечивающимися стен­ками; имеет тенденцию к росту, иногда само­произвольно вскрывается и исчезает (рис. 31)

—»—

Вырост плотной ткани у края века

Папиллома края века

Плотное возвышающееся над краем века тканевое образование, связанное с ним узким или широким основанием; при травматизации кровоточит

Консультация офтальмолога

На коже нижнего века участок бугристой деформации с вмяти­ной в центре (напоминает каплю стеарина)

Базалиома века

Пальпаторно определяется ограниченное образование плотной консистенции, связанное с кожей; смещается вместе с ней, имеет тенденцию прорастать в толщу века (рис. 32)

Срочная консультация офтальмолога

Врожденное бесцветное или желтоватое возвышение на глазном яблоке в области лимба, иногда переходящее на роговицу

Эпибульбарный дермоид

На поверхности образования, которое не смещается, часто имеются тонкие волоски

Консультация офтальмо­лога

Пигментное, постепенно увели­чивающееся в размерах пятно на коже века, конъюнктиве или в сосудистой оболочке

Доброкачественный невус? Меланобластома?

Светло- или темно-коричневое образование с размытыми или четкими границами

Срочная консультация офтальмолога

Медленно нарастающий одно­сторонний экзофтальм, возможное боковым смещением глазно­го яблока

Новообразование глазницы

Ограничение подвижности глазного яблока в сторону, где локализуется новообразова­ние; расширение вен сетчатки. Явления ве­нозного застоя нарастают по мере роста новообразования (рис. 33)

Срочно направить в ста­ционар для обследования

7. Зрительные расстройства, связанные с травмой или интоксикацией

Понижение остроты зрения на глазу с признаками ранения (см. приложение 15, с. 58)

Непроникающее ранение роговицы или эрозия ее эпителия

Поврежденные участки роговицы окрашиваются флюоресцеином, раневой канал заканчивается в ней слепо

Закапать в глаз дезинфи- цирующие капли, сухое тепло

Проникающее ранение роговицы или склеры с нарушением прозрачности оптических сред

Раневой канал распространяется в полость глаза, что приводит к разнообразным повреждениям внутренних его структур и кровоизлияниям; возможно внедрение ино­родных тел (рис. 34)

Закапать в глаз дезинфи- цирующие капли; ввести внутримышечно антибиотик, подкожно - противо­столбнячный анатоксин; срочно направить в стационар (лежа с бинокулярной повязкой санитарным транспортом)

Понижение остроты зрения на глазу с признаками тупой

травмы (см. приложение 16

(с. 59)

Контузия глазного яблока с изменениями в оптических средах

Частичное помутнение хрусталика (чаще — заднекапсулярное) или его дислокация; кровоизлияние в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело (рис. 35)

Наложить бинокулярную повязку и санитарным транспортом лежа сроч­но направить в стационар

Контузия глазного яб­лока с изменениями на глазном дне

Кровоизлияние в макулярную зону сетчатки, ее отек или отрыв от зубчатой линии с после­дующей отслойкой

Наложить бинокулярную повязку и санитарным транспортом, лежа, сроч­но направить в стационар

Резкое понижение остроты зрения на одном глазу с признаками

воздействия термического или

химического фактора

Ожог переднего отдела глаза с помутнением роговицы

Прозрачность роговицы снижена, может иметь вид матового стекла или фарфоровой пластинки, глубоко прокрашивается флюоресцеином

При химических ожогах срочно промыть конъюнк-тивальную полость пострадавшего большим количеством воды, лучше — нейтрализаторами направленного действия*,

наложить асептическую повязку и немедленно направить в глазной стационар любым транспор­том. При термических ожогах заложить за веки дезинфицирую-щую мазь и также срочно напра­вить в глазной стационар

Двоение (диплопия), связанное с тупой травмой глазницы

Перелом нижней стенки глазницы со смещением глазного яблока книзу

Ограничение подвижности глазного яблока вверх и вверх-кнаружи

Срочно направить в стационар (лежа с бинокулярной повязкой)

Парез (паралич) одной или нескольких глазодвигательных мышц

Ограничение подвижности глазного яблока и направлении действии заинтересованной мышцы

Срочный осмотр офтальмолога и невропатолога; направить в стационар санитарным транспортом

(лежа, с бинокулярной повязкой)

Резкое и быстрое понижение

остроты зрения обоих глаз после приема внутрь метилового спирта или технических жидкостей

Двусторонний ретробульбарный неврит интоксикационной природы

В поле, зрении центральные скотомы, быстро развивающаяся атрофия зрительных нервов

См. приложение 2 (с. 50) и 18 (с. 60)

Резкое понижение остроты зре­ния на глазу с экзофтальмом после травмы глазницы

Ретробульбарная гематома

Выпячивание кпереди глазного яблока с ограничением подвижности в стороны и репозиции кзади; отек диска зрительного нерва с быстрым переходом (при неэффективном лечении) в атрофию

Ввести подкожно противо-столбнячный анатоксин, внутримыше-чно - антибиотики; наложить по вязку и срочно санитарным транспортом направить в стационар

См. приложение 17 (с. 60)