Последовательность диагностической работы врача

Сбор жалоб и выяснение анамнеза

|

Визометрия (без коррекции, а затем и с коррекцией, если у пациента есть очки)

|

Внешний осмотр органа зрения с оценкой положения глазных яблок в глазнице и их подвижности

|

Осмотр вспомогательных органов глаза и глазного яблока при боковом (фокусированном) освещении и ориентировочное (пальпаторное) определение ВГД

|

Офтальмоскопия

|

Другие специальные методы исследования (по показаниям)

|

I Вынесение диагноза и принятие решения

Плохо видящим может оказаться один или оба глаза, что определяется уже характером имеющейся у больного патологии. Именно такая ситуация характерна, например, для монолатераль­ного косоглазия (низкая острота зрения отклоненного глаза) и нистагма (низкое зрение обоих глаз).

Симптомами, достоверно свидетельствующими об отсутствии у пациента бинокулярного зрения, являются следующие:

• наличие одного из абсолютных симптомов слабовидения;

• альтернирующее или паралитическое косоглазие;

• выраженный монолатеральный птоз (веко практически закрывает зрачок);

• анофтальм.

В процессе внешнего осмотра пациента необходимо также обращать пристальное внимание на некоторые детали, относя­щиеся к вспомогательным органам глаза и непосредственно к глазному яблоку. Это помогает выявить ряд важных в диаг­ностическом отношении симптомов частного характера (схема 1, 2). Детальное рассмотрение интересующих врача анатомиче­ских структур производится с помощью фокусированного освещения. На этой фазе осмотра можно также оценить подвижность глазных яблок и измерить, при наличии показаний,

угол косоглазия.

Схема 1

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВИЗУАЛЬНОМ ОСМОТРЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

----------------------------Объекты осмотра и их изменения ----------------------

Глазная щель Веки Слезные органы

- сужена с какой-либо стороны - частичное или полное опущение - повышенное слезостояние

(со светобоязнью или без нее) верхнего века (птоз) наличие слизистого, слизисто-гной-

- шире с какой-либо стороны - дефект (колобома) свободного ного или гнойного отделяемого

- не смыкается полностью края века - появление выделений из слезных

(лагофтальм) - вертикальная кожная складка у точек при надавливании на область

- укорочена в горизонтальном угла века (эпикантус) слезного мешка

на­правлении (блефарофимоз) - заворот или выворот края века - воспалительная припухлость в на­

- имеет «S»-образную форму - рост ресниц в сторону глаза (три- ружной части верхнего века с «S»-

(при дакриоадените) хиаз) образным искривлением глазной

- закрыта на участках сращения - отек, гиперемия кожи (локальная, щели

краев век (анкилоблефарон) распространенная) Схема 2

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВИЗУАЛЬНОМ ОСМОТРЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Объекты осмотра и их изменения
Глазное яблоко в целом		Передняя камера		Роговица		Радужка		Зрачок
Цвет	- гиперемиро-вано	Глубина	- Мелкая	Размеры	- уменьшены (микрокорнеа)	Цвет	-гетеро-хромия различ- ной степени выражен- ности	Размер	- сужен (миоз)
	- желтоватой окраски		- Глубокая		- увеличены (макрокорнеа)	Рисунок	Смазан		- расши-рен (мидриаз)
	-голубого оттенка(Ван-дер-Хеве)		- Неравно-мерная	Форма	- конусовидная	Стабильность положе-ния	- колеб-лется при движе-ниях глаза (иридо-донез)		- анизоко-рия
Положе-ние в глазнице	- отклонено в сторону от точки фиксации (косоглазие - вынужденная дислокация)				- шаровидная			Цвет	- серый
				Прозрач-ность	- очаговое или диффузное помутнение				- с желтым оттенком
	- выстоит кпереди (экзофтальм)							Форма	- Неправи-льная
	- выстоит кзади (энофтальм)							Положение	- Смещен
Подвиж-ность	- ограничения движения в каком – либо направлении
Размеры	- увеличены (буфтальм)
	- уменьшены (микрофтальм)

Следующий этап исследования состоит в осмотре оптических сред глаза в проходящем свете с целью выявления в них тех или иных изменений — фиксированных (главным образом в хрусталике и роговице) или плавающих (в стекловидном теле). После этого должна производиться офтальмоскопия, которая не у специалистов вызывает известные трудности. Тем не менее, желательно, чтобы каждый семейный врач умел хотя бы четко видеть в процессе ее диск зрительного нерва с выходящими из него сосудами.

Другие специальные методы исследования — оценка характера зрения, периметрия, определение состояния темновой адаптации (все в ориентировочном варианте) выполняются при наличии соответствующих показаний.

Исследование заканчивается постановкой диагноза и приня­тием на его основе адекватного решения. Первично выявленные больные с функциональными расстройствами или не острыми заболеваниями должны быть направлены на консультацию к офтальмологу в районную поликлинику. Пациентов с тяжелыми и средней тяжести травмами органа зрения и острыми заболе­ваниями необходимо немедленно направлять в городской травма­тологический пункт, который работает круглосуточно, или дежур­ную глазную клинику (отделение больницы). Перечень заболе­ваний и повреждений органа зрения, требующих неотложной офтальмологической помощи, приводится ниже.

Заболевания:

• острое воспаление внутренних оболочек глаза (ирит, иридоциклит, хориоретинит) и зрительного нерва (неврит, ретробульбарный неврит);

• острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки и в стволе зрительного нерва по артериальному или венозному типу;

• «самопроизвольное» (обычно на фоне диабета) кровоизлия­ние в стекловидное тело;

• острый приступ глаукомы;

• гнойный кератит;

• флегмона век, слезного мешка и глазницы;

• сенсорная зрительная депривация (истерический амавроз).

Повреждения:

• прободное ранение глазного яблока;

• тяжелая контузия век, слезных органов, глазного яблока и глазницы;

• термические и особенно химические ожоги век и глазного яблока II ст. и выше;

• УФ-офтальмия;

• инородные тела роговицы и конъюнктивы, вызывающие боль, светобоязнь со слезотечением.

Помимо работы, связанной с неотложной помощью, семейный врач должен также осуществлять контроль за правильностью и результатами амбулаторного лечения больных, выписавшихся из стационара или получивших соответствующие рекомендации от специалиста поликлинического звена. Для здоровых членов семьи он является консультантом по всем интересующим их вопросам офтальмологического плана и лицом, производящим плановые профилактические осмотры.