5. Исследование чувствительной иннервации

Кожная чувствительность оценивается путем легких при­косновений каким-либо острым предметом (например, кончиком инъекционной иглы) к симметричным участкам правой и левой половин лица пациента. Ощущения могут быть «острыми» и «тупыми», в разной степени выраженности, что и фиксируется врачом. Таким образом, он выявляет размеры и конфигурацию всех участков кожи с пониженной чувствительностью.

Ориентировочно уровень тактильного восприятия роговицы можно определить с помощью тонкого и слегка увлажненного ватного фитилька, прикасаясь им к различным ее участкам на одном и втором глазу пациента. Ответы его о характере получае­мых ощущений и позволяют врачу сделать вывод, снижена ли тактильная чувствительность роговицы или сохранена на нормаль­ном уровне.

Гипостезия кожи и роговицы характерны для ряда глазных заболеваний, особенно герпетической природы.

6. Исследование слезоотводящего аппарата

При жалобах пациента на слезотечение, наличие слизисто-гнойного отделяемого или обнаружении в процессе его осмотра повышенного слезостояния, необходимо оценить функциональный статус слезоотводящих путей (слезные точки и канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал). Для этого следует сначала оття­нуть пальцем одной руки нижнее веко соответствующего глаза, а пальцем другой руки — нажать на область слезного мешка. При наличии дакриоцистита (развивается при непроходимости слезно-носового канала), из слезных точек появится отделяемое. Количество его зависит от размеров слезного мешка. Состояние нижней слезной точки, которая, как известно, играет особую роль в слезоотведении, определяется путем осмотра методом фокального освещения. В норме она расположена на вершине слезного сосочка века и погружена в слезное озеро. Заражение, сужение ее, а также дислокация с места обычного расположения может быть одной из причин слезотечения. В большинстве же случаев оно развивается на почве сужения или заращения слезно-носового канала (с развитием дакриоцистита), реже — патологии слезных канальцев и собственно слезного мешка. Для оценки активной проходимости слезоотводящих путей разработаны спе­циальные пробы (цветная слезно-носовая и насосная), использовать которые в домашних условиях можно, но для этого врач должен обладать необходимыми дополнительными навыками. То же самое относится и к проверке пассивной проходимости слезоотводящих путей с помощью их промывания.

Раздел III. Методика врачебного осмотра органа зрения

1. Последовательность и объем исследования

Исследование каждого пациента должно производиться в опре­деленном порядке и в объеме, который позволит врачу собрать всю необходимую для постановки диагноза информацию (алго­ритм 1). В типичных случаях методика его выглядит следующим образом. После сбора жалоб и выяснения анамнеза приступают к визометрии, позволяющей получить первый и очень важный оценочный критерий, т. к. большинство заболеваний и поврежде­ний глаз протекает со снижением остроты центрального зрения. Последняя в обязательном порядке проверяется у всех пациентов вдаль и выборочно, по показаниям, вблизи (например, при жало­бах на зрительное утомление при чтении, письме и т. д.). Зафикси­ровав полученные данные, следует перейти к внимательному внешнему осмотру головы и глаз пациента. Информативность его, в принципе, очень высокая, так как многие симптомы офталь­мологического неблагополучия лежат, образно говоря, на «поверхности». К их числу, в частности, следует отнести признаки слабовидения на один или оба глаза и отсутствия бинокулярного зрения. Что касается первых, то они могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные симптомы слабовидения: Относительные симптомы снижения зрения:

- нистагм любого вида; - прищуривание век при рас-­

- не фиксирующий («блужда- сматривании отдаленных пред -­ ющий») взор; метов;

- монолатеральное косоглазие; - отодвигание от глаз при чте­-

- бельмо центральной локали- нии газеты, книги далее рабочее-­ зации или диффузное помутне- ­ го расстояния (33 см); ние роговицы; - чтение книги «носом»;

- изменение цвета зрачка; - фиксация рассматриваемого

- дислокация зрачка или поли- объекта при вынужденном по­- кория; ложении головы;

- микрофтальм или буфтальм, - наличие на коже век и этой в том числе с различными ста­- же половине лица пятен красно-­ филомами; го цвета (языки «красного пла­-

- выраженный альбинизм с яв- мени»); лениями светобоязни. - колобома радужки.

Алгоритм 1