микрогибриды с частицами наполнителя размером меньше 1 мкм (Charisma, Tetric)

Гибридные материалы имеют преимущества перед микро - и макронаполненными композитами. Они хорошо полимеризуются, достаточно тверды, механически крепки и и одновременно эстетичны.

24.Фотополимерные композиционные материалы. Этапы пломбирования постоянных зубов у детей.

В композитах светового отверждения используется камфорохинон. Вместе с третичными аминами он образует нестойкое соединение, которое под влиянием света фрагментируется с образованием свободных радикалов. Отверждение материала происходит вследствие полимеризации мономеров путём соединения их друг с другом с помощью активных ионов кислорода и свободных радикалов. Полимеризация материала может ингибироваться кислородом воздуха (или другими химическими вещестdами) вследствие его высокой реактивности. Вследствие этого на поверхности композита образуется слой не полностьюполимеризованного материала - «слой, ингибированный кислородом

1. Протравливание дна и стенок кариозной полости: протравливание эмали в течение 30 сек, дентина - в течение 15 сек.

2. Смывание травильного геля струёй воды без напора в течение 30 сек

3. Высушивание кариозной полости слабой струёй воздуха : эмаль становится матово-белой, а дентин должен оставаться слегка увлажнённым

4.На поверхность дентина кисточкой наносится праймер на 20-30 сек., после чего бережно подсушивают воздухом и полимеризуют светом 10-20 сек.

5.На обработанную праймером поверхность новой кисточкой наносят адгезив, равномерно распределяя по дентину и эмали, разравнивают его слабой струёй воздуха. Через 10-20 сек. проводят световую полимеризацию адгезива 10-20 сек. в зависимости от инструкции.

В адгезивной системе пятого поколения роль праймера выполняет первая порция адгезива. Обработанная адгезивом поверхность имеет блестящий вид, к ней легко должен прилипать композиционный материал.

5. Композиционный материал вносят в полость послойно, диагонально в направлении дна полости и стенки зуба, толщина слоя материала не должна превышать 1-2 мм. Внесённую порцию композита с некоторым усилием распределяют от центра к краям с помощью штопфера. При этом происходит вытеснение слоя, ингибированного кислородом, что позволяет композиту прикрепиться к подлежащему слою адгезива или композита. Световую полимеризацию проводят лампой со стороны стенки, к которой должна прикрепиться данная порция материала. Следующую порцию накладывают со стороны противоположной стенки, что позволяет материалу надёжно прикрепиться к стенкам полости.

6. После заполнения кариозной полости следует убрать излишки материала турбинными борами и придать анатомическую форму поверхности пломбы. Полировку пломбы проводят специальными головками и щёточками, контактные поверхности обрабатывают абразивными полосками с различной степенью зернистости. После окончания полировки проводят „финишную световую полимеризацию пломбы.

25.Этиология и патогенез кариеса зубов. Общие и местные кариесогенные факторы.

Карієсзубів - патологічнийпроцес, якийпроявляєтьсядемінералізацією і руйнуваннямтвердих тканин зуба піддієюорганічних кислот, щовиробляютьсямікроорганізмами зубного нальоту. Карієсвиникає у результатівзаємодіїзагальних і місцевихчинників при певнійрезистентностіемалі.

Карієсогеннічинникиподіляються на місцеві і загальні.

І: Місцевікаріссогеннічинники:

• мікрофлорароговоїпорожнини, зубнийналіт;

• неврегульованевживаннярафінованихвуглеводів, щосприяєзатримцівуглеводнихзалишківїжі;

• зміна складу і властивостейротовоїрідини (слини);

• зниженарезистентністьзубних тканин;

• недостатнєфункціональненавантаженнязубощелеповоїсистеми.

II. Загальнікарієсогеннічинники:

• неповноціннадієта і питна вода;

• низькийвміст фтору в питнійводі;

• стан соматичногоздоров'ядитини (хвороби і порушенняфункціонуванняорганів і системорганізму);

• несприятливіекологічніумовипроживання;

• генетичнасхильність до формуванняякісноїчинеякісноїемалі зуба;

• екстремальнівпливи (іонізуючевипромінювання).

26.Роль зубных отложений в этиологии и патогенезе кариеса зубов.

Видизубних (назубних) відкладень (нашарувань) (А.П. Левицький, І.П. Мізіна, 1987):

1. Відразупісляпрорізування зуб покритийпервинною кутикулою (насмі- товаоболонка), але вона швидкощезає.

2. Набутіструктури - підповерхиева кутикула, поверхнева кутикула - з'являєтьсяпісляпрорізування зуба

3. Пелікула (набута кутикула) - І стадія (за деякимиджерелами). Маєтовщинувід 1,5 до 50 мікрон. Кутикула і пелікула є безмікробнимиутвореннями, яківиникають шляхом спонтанного осідання (абсорбції, полімеризації і денатурації) білково-вуглеводнихкомпонентівслини (муцину, глікопрогеїнів, сіалопротеїнів). Пелікула - цезахистнийбар'єр, якийвкриває і змочуєвсіповерхні зуба і оберігаєїхвідпересихання.

4. Зубнийналіт- II стадія - складнеутворення, де головну роль відіграютьнекальцинованібактеріальнімаси, якітісноприляпають до поверхні зуба. Під шаром мікроорганізмів видно пелікупу, а між ними - міжклітинний матрикс. Пелікулазабезпечуєзв'язокнальоту з емаллю. Зубнийналітутворюється через 1-2 дніпісляприпиненнячищеннязубів.

5. Зрілазубна бляшка (Шстадія) - розвиваєтьсяізкількаденного зубного нальоту.

6. Перехід зубного нальоту в зубнийкамінь (IVстадія)відбувається через декількатижнів.

27.Зубная бляшка, ее строение, механизмы образования, влияние на эмаль зуба.

Зубная бляшка это мягкое аморфное гранулирующее отложение,которое тесно прикр. к поверхности зуба.Зубная бляшка состоит в основном с микроорганизмов(до 70%) и межклеточного матрикса(комплекс гликозаминогликанов и протеинов).При наличии условий зубная бляшка быстро увелич.и достигает максимуму прибл.30 суток.До 50% бактер.флоры бляшки составляют ацидофильные стрептококки с преобладанием Str.mutans и Str.sangius.На количество видов и числен.микроорганизмов влияет наличие в полости рта субстратов их питания.Главными протеолит. Бактериями являются ристелы(больше 30% от общего количества этой группы микроорганизмов).В образовании зубной бляшки есть несколько стадий:1.Образование безклеточной органической пленки на поверхности эмали зуба,которую называют пелликулой.2.На поверхности пелликулы происходит адсорбция протеинов микроорганизмови эпител.клеток,они прикл.к пелликуле и происходитрост бактериальных колоний.Эта стадия длит.несколько дней.3.образование и формирование зрелой зубной бляшки.На этой стадии бляшка являет собой наибольшую опасность для эмали зубов,так как активно выделяет органические кислоты и гидролит.ферменты.

Растворение эмали начинается когда рh снижается до 5.5.Зуб.бляшка препят.проникновению к эмали лужных соед.слюны,которые способны нейтр.кислоты и неорганические вещества,которые восст.ее структуру.

28.Эмаль зуба,ее возрастные особенности,связь строения эмали с клиническими проявлениями кариеса зубов у детей.

Эмаль-больше всего минерализированая ткань организма,которя содержит до 96-97% минеральных солей.Она покрывает коронку зуба снаружи, образовуя крепкое и стойкое покрытие.Структурно эмальсостоитс эмалевых призм,которые расположенысвоей осью

от эмалево-дентинной границы к поверхности зуба.Минерализация отдельных слоев эмали неравномерна:больше всего минерализован верхний слой и эмалево-дентинное соед.С возрастом проницаемость эмали уменьш.,верхний ,более минерализ. слой эмали являет.менее проницаемым.Чем плотнее кристаллические решетки эмали,тем больше ее твердость.

29.Механизм деминерализации эмали.Патоморфологические изм.в эмали при остром начальном кариесе.

На шлейфах эмали очаг поражения имеет вид триугольника основой,обращ.к ее поверхности.В полир. Свете в зависимости от измен.в ней выделяют несколько зон.Наиболее деминерализованую зону поражения покрывает достаточно минерализованый слой эмали.Во внутр..слоях белой кариозного пятна меняется аркадоподобные поверхности призм и сами призмы внутр.В отдельных участках кристалы апатитов разрушены.Начальная деминерализация ,а именно содержание кальция в поверхностном слое на стадии белой каріозного пятна происходит по линиям Ретциуса.

30.Патоморфологические изм.В дентине,предопределенные кариозным поражениям.

31.Классификация кариеса зубов.Оценка активности у детей по т.Ф.Виноградовой.

1.клиническая классификация

-начальный кариес

-поверхностный

-средний

-глубокий

2.по локализации

-фиссурный

-контактный

-пришееччный

-циркулярный

3.по течению

-острый

-хронический

-обостренный

-цветущий

-вторичный

4.за интенс.поражения

-одиночные поражения

-множеств.поражения

5.анатомическая классификация

-кариес эмали

-кариес дентина

-кариес цемента

-приостановленный кариес

-одонтоклазия

-другой

-неуточненный

6.за наличием усложнений

-простой

-сложный

Оценка активности процесса у детей по Т.Ф.Виноградовой.

Она показала, что у детей кариес протекает с различной активностью. При первой степени активности – компенсированной – индекс интенсивности не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы, проживающей в данной местности. При ТОрой степени активности – субкомпенсированной – интенсивность кариеса выше среднего значения интенсивности для соответствующей возрастной группы, на три сигмальных отклонения. При третьей степени активности – декомпенсированной – интенсивность кариеса превышает максимальный показатель для данной возрастной группы на три сигмальных отклонения.

40.Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение поверхностного кариеса постоянных зубов у детей.

Клиническая картина. Для поверхностного кариеса возникновение кратковременной боли от химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого) является основной жалобой.Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жесткой щеткой. При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект в пределах эмали. Он определяется при зондировании поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна. При локализации кариозной полости на контактной поверхности зуба имеет место застревание пищи и воспаление зубо-десневого сосочка — отек, гиперемия, кровоточивость при прикосновении. Значительные затруднения возникают при диагностике поверхностного кариеса в области естественныхфиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение — повторные осмотры через 3—6 месяцев. При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже «скрытый». На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонтометрии отклонений от нормы не обнаруживается (N=2—6 мкА). Дефект, локализованный на контактной поверхности зуба, определяется рентгенографически. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса. Поверхностный кариес дифференцируется с начальным кариесом. В отличие от начального, при котором видно пятно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для поверхностного кариеса типично образование дефекта эмали. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала, длинник которой расположен поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия чаще наблюдается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Нередко процесс захватывает и симметричные зубы. Из анамнеза выявляется чрезмерное употребление цитрусовых, соков и фруктов, кислой пищи.

Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали, при которой поверхность зуба гладкая, плотная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.

Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверхностный кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе дефекты эмали локализуются как правило на вестибулярных поверхностях передних зубов, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне измененной (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения, которое не сочетается с кариесом. Таким зубам несвойственна гиперестезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется лишь при употреблении воды с очень высоким содержанием фтора (более 3 мг/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона. Лечение поверхностного кариеса. Поверхностный кариес является относительным показанием к пломбированию. У детей и подростков поверхностный кариес в большинстве случаев не требует оперативного лечения. Нередко поверхностные дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эмали, не требуют пломбирования. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию . Однако при локализации кариозного очага в естественных углублениях (фиссурах) или на контактных поверхностях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательны. Для этой цели показаны современные композитные материалы химического или светового отверждения. Особенностью пломбирования полостей при поверхностном кариесе является то, что пломбу можно накладывать без изолирующей прокладки.

41Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение среднего кариеса постоянных зубов у детей.

Клиническая картина. При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда боль возникает от воздействия механических, химических, температурных раздражителей, которые быстро проходят после устранения раздражителя. При этой форме кариозного процесса целостность эмалеводентин-ного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой не измененного дентина. При осмотре зуба обнаруживают неглубокую кариозную полость, заполненную пигментированным размягченным дентином, что определяется при зондировании. При наличии размягченного дентина в фиссуре зонд задерживается, застреваете ней. При хроническом течении кариеса зондирование выявляет плотное дно и стенки полости, широкое входное отверстие. При остротекущей форме среднего кариеса — обилие размягченного дентина на стенках и дне полости, подрытые, острые и хрупкие края. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению. Пульпа зуба реагирует на силу тока 2—6 мкА. Дифференциальная диагностика среднего кариеса.Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефектом, который локализуется у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму клина, протекает бессимптомно; с хроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать так же бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болевых ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2—6 мкА, а при периодонтите — на ток силой более 100 мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня. Лечение среднего кариеса. При среднем кариесе препарирование кариозной полости является обязательным. Лечение складывается из инструментальной обработки эмали и дентина, образующих стенки и дно кариозной полости, и ее последующего заполнения пломбой или вкладкой. Оперативное иссечение некротизированных и разрушенных в результате кариозного процесса тканей зуба состоит в удалении функционально неполноценных и инфицированных тканей зуба, неспособных к регенерации. Как и всякое вмешательство, оперативная обработка твердых тканей зубов должна проводиться безболезненно. Лечение среднего кариеса сводится к соблюдению общих принципов и этапов препарирования и пломбирования зубов.

42.Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение глубокого кариеса постоянных зубов у детей.

Клиническая картина глубокого кариеса. Больные жалуются на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, быстро проходящих после устранения раздражителя. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с нависающими краями эмали, заполненная размягченным и пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно. Пульпа зуба реагирует на нормальную силу тока 2-6 мкА.но может быть снижение возбудимости до 10-12 мкА. Боль возникает от химических и температурных раздражителей, но, как правило, быстро успокаивается после прекращения действия раздражителей. Если кариозная полость расположена так, что из нее трудно удаляются и вымываются пищевые остатки, зуб может болеть более продолжительное время, пока эти раздражители не будут удалены. Перкуссия зуба безболезненна. Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится с теми заболеваниями зубов, которые имеют схожую с глубоким кариесом клиническую картину, а именно: со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению, тогда как при глубоком кариесе полость — в пределах околопульпарного дентина, зондирование дна безболезненно, температурные раздражителей вызывают боль, быстро проходящую.

Глубокий кариес необходимо дифференцировать с очаговым пульпитом, для которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы. При глубоком кариесе зондирование дна кариозной полости болезненно равномерно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют.

Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для него характерно наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягченным дентином. При зондировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы на силу тока мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по всему дну, пульпа зуба реагирует на ток силой 2—12 мкА. Лечение глубокого кариеса. При лечении глубокого кариеса препарирование кариозной полости является обязательным условием. От врача-стоматолога требуется четкое соблюдение всех принципов и этапов препарирования: обезболивание, раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование кариозной полости, — только в этом случае можно ожидать положительный результат. Любая сформированная полость должна иметь оптимальное количество ретенционных пунктов, которые бы обеспечивали наилучшую фиксацию пломбы, а также служили контрсилой зубу-антагонисту. Препарирование дна и стенок кариозной полости осуществляется до крипитации. Если оставить на дне кариозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять пигментированный крипитирующий дентин в полостях 1,2-го классов Блека согласно принципу биологической целесообразности, который в полостях 3, 4 и 5-го классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального косметического эффекта при пломбировании зуба композитными пломбировочными материалами. Далее проводится антисептическая обработка имеющейся полости. Используются теплые физиологические антисептические растворы 0,02% фурацилина; 0,06% хлоргексидина; а также 0,02% раствор этакридиналактата; 5% раствор димексида; 1% раствор этония; ферменты с 1% раствором новокаина. Физиологические теплые антисептические растворы не раздражают пульпу зуба, не переохлаждают твердые ткани зуба (холодные растворы могут повлечь за собой перевозбуждение аксонов). Затем необходимо провести высушивание и обезжиривание отпрепарированной кариозной полости. Используются стерильные ватные тампоны. Применение спирта и эфира для высушивания и обезжиривания полости недопустимо, так как они являются сильно раздражающими веществами. Желательно использовать препараты на основе ЭДТА. Далее накладывается лечебная прокладка, обязательно в теплом виде и только на дно отпрепарированной кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм. Лечебная прокладка должна:

• стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;

• обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу зуба;

• действовать обезболивающе;

• не раздражать пульпу зуба и слизистую оболочку полости рта;

• обладать хорошей адгезией;

• быть пластичной;

• выдерживать давление после затвердевания. Всеми вышеперечисленными свойствами обладают отечественные и зарубежные препараты, содержащие гидроокись кальция: • кальмецин,

• материал стоматологический подкладочный,

• Dycal фирмы Dentsply,

• CalcipulpeфирмыSeptodont,

• Life фирмы Kerr,

• CalcimolфирмыVoco,

• ReocapфирмыVivadent. С успехом используются для лечения глубокого кариеса пластические пасты, содержащие эвгенол: • биодент,

• цинк-эвгенольный цемент,

• Cavitec фирмы Кегг,

• Eugespad фирмы SPAD. На дно отпрепарированной и медикаментозно обработанной кариозной полости тончайшим слоем накладывается лечебная прокладка, далее тонким слоем и только на дно кариозной полости накладывается изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента, покрывая лечебный материал. Такая последовательность возможна только в том случае, если лечебный прокладочный материал адаптирован к постоянному пломбировочному материалу. После наложения лечебной и изолирующей прокладок топографически глубокую кариозную полость мы переводим в кариозную полость средней глубины. Далее все этапы пломбирования глубокой кариозной полости соответствуют лечению полостей средней глубины: тотальное травление эмали и дентина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание кариозной полости; нанесение дентиновогоадгезива (праймера) — 2—3 слоя; нанесение эмалевого адгезива на стенки, дно и финированную эмаль — последовательно 2—3 слоя (каждый слой полимеризуется в течение 20-30 с); внесение пломбировочного материала светового отверждения; полимеризация каждого слоя; шлифование и полирование пломбы.

43Лечебные и изолирующие прокладки, которые используются при лечении кариеса зубов у детей. Виды, свойства, показания к применению.

1)фосфат-цемент. Состоит из порошка (90% окиси цинка_г 6% окиси кремния, 4% оксида кальция) и жидкости (35 % раствор ортофосфорной кислоты, в состав которого введены фосфаты цинка, алюминия, магния с целью снижения скорости химической реакции жидкости с порошком.)

Преимущества - не раздражает пульпу зуба, но не рекомендуется применять, при глубоком кариесе в связи с возможностью некроза сосудисто-нервного пучка; низкая теплопроводность; непроницаемость для кислот и мономеров, выделяющихся при

затвердевании постоянной пломбы; рентгеноконтрастность; коэффициент тепловогорасширения близокк таковому твердых тканей зуба.

Недостатки - низкая механическая прочность, отсутствие противокариозного и антисептического действия, рассасывание при влиянии ротовой жидкости, не подходит по цвету к твердым тканям зуба.

Замешивается на гладкой поверхности стекла металлическим или пластмассовым шпателе в соотношении порошок-жидкость 4:1. При нормальном замесе при отрыве шпателя от массы она обрывается на высоте зубца в 1 мм. Оптимальное время затвердевания 4-8 мин. Фосфат—цемент может также использоваться для пломбирования молочных зубов, фиксации ортодонтических конструкций и пломбирования корневых каналов.

Фосфат-цемент с серебромСостоит из порошка (88,5 % окиси цинка 4,5~% оксида кальция,6 % окиси кремния) и жидкости (37 % водный раствор ортофосфорной кислоты в состав которого введены фосфаты цинка, алюминия, магния с целью снижения скорости химической реакции жидкости с порошком.)

Серебро обладает выраженным бактерицидным действием, что значительно обогащает положительные свойства фосфат-цемента. Однако данную прокладку нельзя использовать во фронтальных зубах, т.к. серебро окрашивает твердые ткани зуба в серый цвет.

Висмут-цемент (Висфат). Состоит из порошка (оксид цинка, окись кремния, оксид калрция, 8 % оксида висмута) и жидкости (37 % раствор ортофосфорной кислоты). Оксид висмута прибавил данному пломбировочному материалу бактерицидные и бактериостатические свойства, механическую твердость и химическую стойкость в сравнении с фосфат-цементом., Однако .Висфат нельзя использовать во фронтальной группе зубов, т.к. • висмут способен изменить цвет твердых тканей зуба.

Стеклоиномерные цементыСостоят из порошка

(кальций-алюминиево-кремниевое стекло и ионы фтора 20 %) и жидкости (40-50 % полиакриловой кислоты или сополимер полиакриловой кислоты с итаконовой, малеиновой или 5-10 % винной кислотой). Фтор улучшает реогенные свойства материала, снижает температуру плавления стекла, повышает твердость цемента, а также прозрачность.

Лечебные пломбировочные материалы

Имеют в своем составе-различные—медикаментозные добавки. Используются как подкладки под другие пломбировочные материалы во время лечения кариеса, биологического метода лечения пульпита. Основные свойства этого класса материалов - противовоспалительное, обезболивающее и

пластикостимулирующее действие на пульпу зуба, защита дентина и пульпы от различных раздражителей (токсических, температурных и т.д.), обеспечение хорошего краевого прилегания и фиксации постоянных пломб.

Распределяются на:

1. материалы с гидратом кальция оксида

2.цинк-эвгенольные цементы

3.комбинированные лекарственные пасты.

Гидрат кальция оксида - это плохо растворимая основа, которая распадается на ионы Са2+ и ОН. Выделенные ионы гидроксила нейтрализуют ионы Н+ кислот, образующихся при кариозном процессе. Наложение гидрата кальция оксида на кариозный дентин обуславливает склероз дентинных канальцев, стимулирует образование вторичного дентина. В случаях, когда этот материал используется для защитного покрытия оголённой пульпы, он облегчает образование дентинных мостиков. Могут состоять из порошка и жидкости или из двух паст. Эти два компонента замешивают на бумажной или стеклянной пластине, вносят в кариозную полость и маленькой гладилкой-штопфером распределяют по ее дну. В последнее время разработаны препараты с кальция гидроксидом, которые отвердевают под воздействием света, что позволяет использовать их как подкладки при пломбировании фотокомпозитами.

Представители - кальмецин (в последнее время отказались от применения этого материала, т.к. жидкость кальмецина за счет резко выраженной щелочной реакции рН -12 вызывает щелочной некроз пульпы зуба), кальцедонт (выпускается в шприцах в виде пасты), Dycal, Life, Calcimoi, CalcimolLC, Septocal(кроме гидроксида кальция содержит хлоргексидин, метродиазолон, гидрокартизон, фенол камфоры).

Растворимость этих цементов при протравливании достаточно велика. При длительной краевой проницаемости может произойти полное растворение прокладки из этих цементов.

Комбинированные лекарственные пасты

Представляют пасты, приготовленные, из комбинаций различных лекарственных средств непосредственно перед введением в кариозную полость. В их состав могут входить сульфаниламидные препараты, антибиотики, ферменты, кортикостероидные гормоны, нитрофураны, витамины и т.д. Лечебную прокладку сверху покрывают искусственным дентином или другим материалом для временных пломб.

44Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений в постоянных зубах у детей.

45Лечение острого начального кариеса постоянных зубов у детей (рем.Терапия, глубокое фторирование). Методика, лекарственные средства, механизм их действия. Критерии эффективности.

Клиническая картина. При начальном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), пораженный зуб не реагирует. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен с черным оттенком. Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной. Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит. Пятно окрашивается раствором метиленового синего. Пульпа зуба реагирует на ток силой 2—6 мкА. При трансиллюминации оно выявляется независимо от локализации, размеров и пигментированности. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в области кариозного пятна наблюдается гашение люминесценции, свойственное твердым тканям зуба.

Дифференциальная диагностика начального кариеса. Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается как меловидного, так и пигментированного кариозного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные пятна — множественные. При флюорозе пятна жемчужно-белые, на фоне плотной эмали — молочного цвета, локализуются на так называемых «иммунных участках» — на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущим краям зубов, строго симметрично на одноименных зубах правой и левой стороны и имеют одинаковую форму и окраску. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба,в области фиссур и шеек зубов. Даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе. Кариозные пятна обычно выявляются у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса зубов, а для флюороза типична выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса, флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на резцах и клыках, зубах, устойчивых к кариесу. Диагностике помогает окрашивание зубов раствором метиленового синего: прокрашивается только кариозное пятно. Необходимо проводить дифференциальную диагностику начального кариеса и гипоплазии эмали. При гипоплазии видны стекловидные пятна белого цвета на фоне истонченной эмали. Пятна расположены в виде «цепочек», опоясывающих коронку зуба. Такие цепочки бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях коронки зуба. Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах. В отличие от кариозных пятен, гипопластические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Формируется гипоплазия еще до прорезывания зуба, ее размеры и окраска в процессе развития зуба не изменяются. Лечение кариеса в стадии пятна. Белое или светло-коричневое пятно является проявлением прогрессирующей деминерализации эмали. Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, подобные изменения могут исчезать за счет поступления минеральных компонентов из ротовой жидкости в очаг деминерализации. Указанный процесс получил название «реминерализация эмали». Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным минеральным веществом зуба — кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путем диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. При этом может происходить также новообразование кристаллов гидроксиапатитов из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата. Реминерализациявозможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Повышенная проницаемость эмали в стадии белого пятна обуславливает проникновение в участок деминерализации ионов кальция, фосфатов, фторидов из слюны или искусственных реминерализирующих растворов с образованием в ней кристаллов гидроксиапатита и заполнением микропространств кариозного очага в эмали. Однако следует заметить, что проницаемость различных участков эмали зуба неодинакова из-за ее неоднородной структуры. Наибольшей проницаемостью обладает пришеечная область, фиссуры, ямки и, конечно, дефекты эмали зуба. Наименее проницаем поверхностный слой эмали, средние слои значительно больше. На проницаемость огромное влияние оказывают концентрация и температура реминерализирующего раствора, а также способность кристалла гидроксиапатита к ионному обмену и адсорбции других веществ. Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

1) перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;

2) из гидратного слоя на поверхность кристалла;

3) с поверхности кристалла гидроксиапатита в различные слои кристаллической решетки — внутрикристаллнческий обмен. Если первый этап длится минуты, то третий—десятки дней. Пелликула, мягкий зубной налет и зубная бляшка препятствуют поступлению в эмаль необходимых макро- и микроэлементов, затрудняют процессы реминерализации эмали зуба. Всем пациентам, не взирал на возраст, необходимо перед аппликационной реминерализирующей терапией провести тщательную профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, провести шлифование и полирование всех поверхностей зубов, пломб, ортопедических конструкций щетками с абразивными пастами, резинками, штрипсами до ощущения гладкости зубов пациентом (языковый тест). Качество проведения профессиональной гигиены врач-стоматолог определяет с помощью стоматологического углового зонда, ватного хлопкового валика или жгутика, которые должны скользить по поверхности зубов. Только профессиональная гигиена полости рта позволит добиться динамического равновесия процессов де- и реминерализации, активизировать процесс реминерализации и минерализации. Динамическое равновесие процессов ре- и деминерализации в полости рта обеспечивает гомеостаз зубных тканей. Нарушение этого равновесия в сторону превалирования процесса деминерализации и снижения интенсивности процессов реминерализации рассматриваются как важное звено в цепи патогенетических механизмов развития кариеса. Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению ее структуры. Доказано, что не только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма высокой стабильностью. Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя пораженной эмали. В настоящее время создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюканата кальция, 2% раствор фтористого натрия, 3% ремодент, фторсодержащие лаки и гели. До сегодняшнего дня остается популярной методика восстановления эмали Леуса-Боровского: Поверхности зубов тщательно очищают механически от зубного налета щеткой с зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5-1 % раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Далее на участок измененной эмали накладывают ватные тампоны, увлажненные 10% раствором глюконата кальция на 20 минут; тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2—4% раствором фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализирующей терапии состоит из 15—20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность лечения определяется по исчезновению или уменьшению размера очага деминерализации. Для более объективной оценки лечения может быть использован метод окрашивания участка 2% створом метиленового синего. При этом по мере реминерализации поверхностного слоя пораженной эмали интенсивность ее прокрашивания будет уменьшаться. В конце курса лечения рекомендуется использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая доза не более 1 мл, обязательнo в подогретом виде. В результате проведенного лечения белое пятно полностью может исчезнуть, восстанавливается естественный блеск эмали. Характер восстановления очага полностью зависит от глубины изменений в участке патологического процесса. При начальных изменениях эффект от лечения заметен сразу. При более выраженных изменениях, что клинически характеризуется значительной площадью поражения, а морфологически — разрушением органической матрицы, полной реминерализации добиться не удается. В.К. Леонтьев  предложил использовать для аппликаций 1 —2% гель фторида натрия на 3% агаре. После профессиональной очистки зубов разогретый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1—2 минуты он застывает в виде тонкой пленки. Курс лечения — 5—7 аппликаций. Эффективность этого способа значительна. После одного курса лечения пятна уменьшаются в 2—4 раза. Через год они вновь могут несколько увеличиться, однако после повторного курса лечения уменьшаются в 4—5 раз по сравнению с исходным состоянием.

В последние годы для реминерализирующей терапии предложенремодент. В состав сухого препарата ремодента входит кальций 4,35%; магний 0,15%: калий 0,2%; натрий 16%; хлор 30%; органические вещества 44,5% и др.; выпускается в виде белого порошка, из которого готовят 1-2-3% растворы . Особенностью ремодента, используемого при лечении начального кариеса, является то, что в его составе практически отсутствует фтор, а противокариозное действие в первую очередь связано с замещением вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образованием новых кристаллов. Р.П. Растиня с успехом применяла 3% раствор ремодента для аппликаций. При острых формах кариеса полное исчезновение пятен отмечено в 63%, стабилизация процесса — в 24% случаев. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно механически очищают от зубного налета щеткой, затем обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струей воздуха. Далее на участки измененной эмали накладываются ватные тампоны, увлажненные реминерализирующим раствором на 20—25 минут, тампоны меняются каждые 4—5 минут. Курс лечения 15—20 аппликаций. В.К.Леонтьев и В.Г.Сунцов разработали способ лечения начального кариеса кальцийфосфатсодержащим гелем с рН=6,5—7,5 и 5,5. Готовят гели на основе хлорида кальция и гидрофосфата натрия. Нейтральный гель предназначен для лечения начального кариеса. Исключения составляют пятна больших размеров с резконарушенной проницаемостью и участком размягчения в центре. Такие пятна лечат кислым (рН=5,5) гелем. Кислая среда геля приводит к устранению пораженных тканей в центре пятна, которые уже неспособны к реминерализации, тогда как другая часть пятна, которая еще может минерализироваться, подвергаясь достаточному воздействию минеральных компонентов геля, восстанавливается. Указанный гель содержит ионы кальция и фосфата в таком же соотношении, в каком эти элементы находятся в слюне (1:4). При этом количество кальция и фосфата в геле в 100 раз превышает таковое в слюне. Состояние геля препятствует взаимодействию кальция с фосфатом и выпадению осадка. Лечение проводится следующим образом: поверхности зубов механически очищают от зубного налета щеткой или проводят профессиональную гигиену полости рта, затем обрабатывают зубы 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струей воздуха. Гель кисточкой наносят на все поверхности зубов, высушивают в течение 1-2 минут. Курс лечения 10 процедур.

Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней третьей чистки зубов в течение 20—30 дней (флюодент, эльмекс, флюо-каль) или в виде аппликаций, курс лечения 15—20 процедур. Лечение проводится следующим образом: поверхности зубов механически очищают от зубного налета щеткой с зубной пастой или проводится профессиональная гигиена полости рта, затем все поверхности зубов просушиваются теплой воздушной струей или ватными тампонами. Зубы изолируются от ротовой жидкости сухими хлопковыми валиками, затем на все поверхности кисточкой наносится гель, который удерживается 15—20 минут. Курс лечения 15—20 процедур. Удобно аппликацию геля проводить с помощью одноразового полиуретанового или воскового шаблона, когда гель тонким слоем наносится на дно шаблона, который аккуратно устанавливается на зубы и удерживается 15—20 минут. Данный метод лечения даже при гиперсаливации позволяет пациенту чувствовать себя комфортно. Для оптимизации и интенсификации реминерализирующей терапии целесообразно проводить обучение пациента рациональной гигиене полости рта с последующим контролем, чтобы закрепить навыки правильной чистки зубов. Для самоконтроля может служить чувство гладкости зубов, которую пациент получает после профессиональной гигиены полости рта. Именно чувство гладкости зубов в домашних условиях определяет пациенту время, технику и качество чистки зубов, а главное является действенной мотивацией к выполнению гигиенического ритуала. В домашних условиях, как правило, детям и беременным женщинам с декомпенсированной и субкомпенсированной формами кариеса целесообразно пользоваться магнитной зубной щеткой, 2 раза в день, утром после завтрака и вечером перед сном, в течении 3—4 минут. Магнитная зубная щетка ускоряет процесс очищения зубов, дает высокое качество гигиены и длительное чувство гладкости зубов за счет открепления микроорганизмов с поверхности эмали, способствует уменьшению отека, гиперемии и кровоточивости десен. Магнитная зубная щетка может быть использована с лечебной и профилактической целями пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта, кариесом зубов (на этапах санации полости рта), при хронических и острых заболеваниях слизистой оболочки полости рта. Высокий реминерализирующий эффект дает 12-дневный курс последовательно используемых в виде аппликаций средств:

• кашицы глюконата кальция — 7 дней,

• фторсодержащего геля — 5 дней (зльгифлуор, элюгель, сенсигель, эльгидиум, эльмекс, флюодент, флюокаль). Последнее посещение врача-стоматолога завершается покрытием всех поверхностей зубов фторсодержащим лаком (фторлак, бифлюорид-12). Ю.М.Максимовский предложил десятидневный курс реминерализирующей терапии, последовательно используя различные реминерализирующие средства в виде аппликаций:

• 3% раствора ремодента — 2 дня,

• кашицы глицерофосфата кальция — 4 дня,

• 1 % раствора фторида натрия — 3 дня,

• фтористого лака — 1 раз, в конце курса лечения. Важной составной частью лечения очага деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого — не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи. Коричневые и черные пятна характеризуют стадию стабилизации кариозного процесса. Пигментированные пятна протекают бессимптомно. Кроме косметического дефекта и подозрения пациента на наличие кариозной полости жалоб нет. Представляют интерес данные Р.Г.Синицина, объясняющие причину пигментации кариозной полости. Им установлена возможность накопления в эмали и дентине тирозина и его превращение в пигмент - меланин. Этот процесс происходит при, видимо, неповрежденном наружном слое эмали, хотя замечено, что в центре пятна имеет место понижение микротвердости и увеличение проницаемости, в частности, для радиоактивного кальция. Клинические и экспериментальные исследования показали, что реминерализирующая терапия при таких изменениях малоэффективна. Как правило, такие поражения протекают длительно и могут превращаться в кариозные полости с нарушением дентиноэмалевого соединения через несколько лет. При незначительных очагах пигментации эмали зуба проводится динамическое наблюдение. При наличии обширного участка пигментации можно проводить препарирование твердых тканей зуба и пломбирование, не дожидаясь образования полости. В большинстве случаев показано сошлифовывание пигментированного участка с последующим проведением реминералнзирующей терапии. Общая этиопатогенетическая терапия кариеса зубов назначается индивидуально, исходя из интенсивности поражения и характера течения патологического процесса.

46.Выбор пломбировочных материалов при лечении кариеса постоянных зубов у детей в разные возрастные периоды.

47-Лечение острого глубокого кариеса временных зубов у детей.Методика,выбор лекарственных средств

• Лечение глубокого кариеса при декомпенсированной форме, остром течении процесса состоит из 2-х посещений. На дне кариозной полости в проекции рогов пульпы может быть оставлено небольшое количество размягченного дентина, и полость на время закрыта бактерицидным агентом, под действием которого стерилизуется дентин, или значительно уменьшается число и вирулентность микроорганизмов, одновременно формируется репаративный дентин.

1-ое посещение: обезболивание, препарирование кариозной полости (при этом проводится тщательная некроэктомия стенок кариозной полости, щадящая механическая обработка дна), обработка не раздражающими пульпу антисептиками (лучше использовать дистиллированную воду), высушивание воздухом или, целесообразнее, ватным шариком. На дне кариозной полости для защиты близкорасположенной пульпы и стимуляции формирования склерозированного и заместительного дентина оставляют препараты на основе Са(ОН)₂ для непрямого покрытия пульпы или густую цинкоксидэвгенольную пасту (цемент). При подозрении на микровскрытие пульпы («пульпа светится») на это место накладывается только Са(ОН)₂ - содержащий препарат для прямого покрытия (кальципульп, кальцикур, дайкал, Ultra-Brend /гидроокись кальция + стеклоиономерный наполнитель/). Эвгеноловая паста не применяется, так как эвгенол, диффундируя в пульпу, вызывает ее медленный некроз. Ставится постоянная пломба из фтористых или серебросодержащих фосфатцементов, СИЦ, цинкоксидэвгенольного цемента - тактика отсроченного пломбирования. 2-ое посещение: через 6-8 недель (до 3-х месяцев). В эти сроки происходит образование заместительного дентина. Следует оценить результаты проведенного лечения. Критериями успешного лечения являются:1отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления или гибели пульпы; 2рентгенологические признаки уплотнения дентина;После анализа рентгенограммы, анестезии и изоляции зуба (коффердам), пломба удаляется, экскаватором осторожно снимают лечебную прокладку, повторно на дно накладывается лечебная прокладка, изолирующая, зуб реставрируется.

48- Лечение острого глубокого кариеса постоянных зубов у детей.Методика,выбор лекарственных средств

всегда проводится в два посещения.

Показания:

Молодые постоянные зубы с большим количеством пульпарной ткани.

Острое (быстропрогрессирующее) течение кариеса.

1-ое посещение

Техника выполнения:

1. Анестезия.2. Изоляция (коффердам). 3. Удаление нависающих краев эмали. Выполняется с помощью фиссурного бора в высокоскоростном наконечнике. 4. Тщательная некрэктомия стенок кариозной полости, щадящая механическая обработка дентина в области дна; используются шаровидные боры и экскаватор. 5. Покрытие дна кариозной полости Са-содержащими препаратами или густо замешанной цинк-эвгенолевой пастой. 6. Временное пломбирование зуба проводят цинкоксидэвгенольным цементом (ЦОЭ) или другим пломбировочным материалом (СИЦ) на 6-8 недель до 6-ти месяцев. В этот период времени со стороны пульпы вырабатывается заместительный дентин (скорость его образования 1,4 нм/сутки, наиболее активно этот процесс происходит в первые 2-3 месяца, затем замедляется), более 6 месяцев оставлять бактерицидный препарат не рекомендуется, так как возможна реактивация микрофлоры.

2-ое посещение. Оцениваются результаты проведенного лечения. Критерии эффективности лечения:

1. Отсутствие клинических признаков воспаления или гибели пульпы:

жалоб на боли нет;

зуб в цвете не изменен;

перкуссия безболезненна;

слизистая оболочка без патологии.

2. Рентгенологическое обоснование уплотнения дентина, формирование репаративного дентина и как следствие, уменьшение объема пульпы.

3. Отсутствие рентгенологических признаков патологии в периодонте.

4. Положительная динамика ЭОД.

Техника выполнения:

1. Анализ рентгенограммы.

2. Анестезия.

3. Изоляция (коффердам).

4. Удаляем пломбу и лечебную повязку.

5. Препарируем аккуратно дно: удаляем оставленный дентин (образовавшийся заместительный дентин предупреждает вскрытие пульпы).

6. Повторно на дно - лечебная Са-содержащая (Cavalite; Calcicur, Calcimol, Dycal) или цинкоксидная паста.

7. Изолирующая прокладка.

8. Реставрация зуба.

49-Декомпенсированная форма кариеса зубов у детей.Причины развития,диагностика,тактика детского стоматолога.План лечения

Детям, имеющим III степень активности кариеса - декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы заболевания и тщательно собирает анамнез.

Для получения полной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за выпиской из истории развития и болезни ребенка. Кроме того, просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспецифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказывающих влияние на структуру тканей зуба.

В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомендует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ребенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную аппликационную реминерализующую терапию. Для этого он использует специальные реминерализующие растворы, порошки, гели, а также 10% глюконат кальция и 2-4% раствор фторида натрия.

Лечебное питание и общеукрепляющие средства назначают после получения информации и рекомендаций педиатра.

Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) проводят на второе, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии, и ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии кариозные полости становятся более ограниченными, их края - более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой применяют композитные материалы, СИЦ. Детям с этой формой кариеса показано протезирование - покрытие коронками разрушенных зубов.

Если имеются отсутствующие зубы, то изготавливают протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.

Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.

50-Общее лечение кариеса зубов у детей.Показания к назначению,характеристика лекарственных средств,которые применяются

При лечении кариеса зубов используют этиотропную и патогенетическую терапию.

Общее лечение используют при прогрессирующем начальном, множественном и остротекущем кариесе.

Общее лечение кариеса зубов направлено на:

воздействие на основную причину;

устранение общих кариесогенных ситуаций в организме;

поднятие иммунобиологических способностей организма в целом;

создание высокой резистентности твердых тканей зубов к общим и местным кариесогенным факторам.

Проводится путем назначениям лекарственных средств, действующих на трофику зубных тканей и способствующих укреплению кристаллической матрицы эмали зуба - основного барьера, от состояния которого зависит развитие процесса.

Показанием к общему лечению кариеса является множественное поражение зубов с тенденцией к быстрому развитию и течению (острый кариес). Такие формы наблюдаются у ослабленных детей, подростков.

Так как при кариесе уменьшается содержание в тканях фтора, кальция, железа, меди, марганца и других микроэлементов, являющихся катализаторами ряда биологических процессов, то необходимо их ввести в организм дополнительно.

Суточная потребность в кальции составляет 1 г. Ионы кальция необходимы также и для формирования костной ткани. Его можно вводить в организм с продуктами питания, содержащими кальций, или лечебными средствами. Богаты солями кальция молоко и его продукты, яичный желток, фасоль, цветная капуста, рыба. Из лекарственных средств можно назначать:

Кальция глюконат,кальция глицерофосфат, кальция лактат

Фосфор является стимулятором роста и развития костей зубов, стимулятором кроветворения. Суточная потребность организма составляет 1,5-2 г. Много фосфора содержится в мясе, печени, мозгах животных, рыбе, фасоли. Из лекарственных препаратов можно назначать:

Фитин-препарат фосфора, содержащий смесь солей различных фосфорных кислот. Стимулятор кроветворения, усиливает рост и развитие костей.

Геофефитин (фитин и сухие дрожжи) выпускается в виде таблеток по 0,25 г. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день. Курс 1-1,5 месяца.

Кальция глицерофосфат - 0,3 г 3 раза в день.

Кальция глицерофосфат и фитин в виде таблеток по 0,25 г.

Гранулы кальция глицерофосфата по 1/2-1 чайной ложке 2-3 раза в день.

Железо. Суточная потребность - 15 мг. Железо содержится в мясе, печени, почках, ржаном хлебе, яичном желтке, яблоках, землянике. Назначается в виде железа лактата по 0,3 г 3 раза в день.

Очень важным средством для общего лечения является фтор. Он способствует уплотнению твердых тканей зуба. Его назначают в виде 1% раствора натрия фторида по 2-5 капель 2-3 раза в день или в виде таблеток фторида натрия 0,25 мг. Препараты фтора лучше назначать при содержании фтора в воде ниже 0,8 мг/л. Препарат назначается в виде таблеток или раствора: до двух лет по 0,25 мг натрия фторида ежедневно, от 2-5 лет - по 0,5 мг, старше 5 лет - 1 мг, но не более. Курс 2-3 месяца.

Препараты кальция назначаются по одной таблетке 2-3 раза в день 1-2 месяца, 2-3 курса в год.

При остром течении кариеса применяют средства, обладающие иммуномоделирующим действием (повышают общую сопротивляемость организма). Для этого используют препараты, стимулирующие ЦНС (женьшень, золотой корень, элеутерококк), соли нуклеиновых кислот (нуклеинат натрия), пуриновые и примидиновые производные (пентоксил, метилурацил, оротат калия, рибоксин).

Натрия нуклеинад назначают взрослым по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, детям от 2 до 5 лет - по 0,015-0,05 г, от 5 до 7 лет - по 0,05-0,1 г, от 8 до 14 лет - по 0,2-0,3 г 3-4 раза в день. Курс лечения 2 недели.

Курс иммуномоделирующей терапии можно проводить повторно.

Для общей патогенетической терапии используют витамины группы В, витамин С (аскорбиновая кислота), витамин Д, витамины А и Е.

Витамины можно вводить в организм с продуктами питания. Витамины группы В содержатся в большом количестве в пивных и сухих дрожжах, горохе, фасоли, ржаном хлебе, гречневой и овсяной муке.

Витамина С много в черной смородине, плодах шиповника, лимонах, мандаринах, киви.

Витамин Д содержится в рыбьем жире, печени трески, яичном желтке, сливочном масле. Источником витамина А являются сливочное масло, яичный желток, печень. Провитамин А содержат морковь, петрушка, красный перец.

Витамин Е содержат в больших количествах растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное, соевое). Витамины А, Е и Д регулируют фосфорно-кальциевый обмен.

Витамин С назначают по 0,1-0,2 г в сутки, В6 - по 0,05-0,1 г в сутки, А - 5000 ме по 1-2 капсуле в сутки, детям до 7 лет - по 1 капсуле, Е - 200-300 мг в сутки. Курс лечения 1 месяц.

Д назначают по 500 мг при условии недостаточной инсоляции, детям рекомендуют рыбий жир по 1 десертной ложке в день (ребенку 5-6 лет). Д сочетают с приемом препаратов кальция и аскорбиновой кислоты.

Для восстановления гидробаланса используют теплые отвары трав термопсиса, мать-и-мачехи, курс длится 1-2 месяца, они стимулируют секрецию слюны и снижают ее вязкость.

Кроме вышеперечисленного необходимо полноценное питание с ограничением углеводов, содержащее все необходимые макро- и микроэлементы.

51-Профилактическое пломбирование при лечении кариеса постоянных зубов у детей.Методика выполнения и стоматологические материалы,которые применяются

профилактического пломбирования предполагает минимальное иссечение здоровых тканей зуба и пломбирование до «иммунных» зон, т.е. сочетает «хирургическое» лечение кариеса, пломбирование полости, профилактическое запечатывание фиссур (инвазивное или неинвазивное) и, если в этом есть необходимость, местную флюоризацию эмали зубов.

Положительные свойства современных пломбировочных материалов

Пломбировочные материалы

Положительные свойства

Композитные материалы

высокая механическая прочность;

механическая адгезия к тканям зуба;

хорошее краевое прилегание

Стеклоиономерные цементы (СИЦ)

достаточная прочность; противокариозный эффект; химическая адгезия к тканям зуба;

хорошее краевое прилегание; высокая биолог ическая совместимость с тканями зуба

Механические свойства композитов и стеклоиономерных цементов позволяют пломбировать ими полости неправильной, «неклассической» формы — небольшой глубины, с закругленным или ступенчатым дном

«профилактическое пломбирование» предусматривает несколько возможных вариантов (подходов) к препарированию и пломбированию кариозной полости в зависимости от клинической ситуации:

Первый вариант — создание «ограниченного контура полости».

В этом случае производится щадящее препарирование до видимо здоровых участков и пломбирование полости композитом

К такой тактике прибегают, если на жевательной поверхности зуба имеется небольшая кариозная полость и «открытые», не пораженные фиссуры (которые из-за своей формы являются «иммунными» зонами). эффективно при лечении пациентов с низким индексом КПУ, высоким уровнем гигиены полости рта. У пациентов с легкой степенью течения кариеса его допустимо применять даже при наличии глубоких фиссур без признаков кариозного поражения. Однако в этом случае потребуется проведение активных профилактических мероприятий.

Второй вариант — профилактическое пломбирование полости с неинвазивной герметизацией фиссур.

При проведении этого метода кариозная полость формируется до видимо здоровых тканей, а эмаль протравливается не только но краю полости, но и в области фиссур. Затем в полость накладывается пломба из композита, а герметизация фиссур проводится либо фиссурным герметиком, либо жидким композитом (неинвазивная герметизация фиссур)

Такой подход рекомендуется в случаях, когда на жевательной поверхности имеется небольшая кариозная полость и «закрытые», глубокие фиссуры без признаков кариозного поражения. Целесообразность такой тактики диктуется тем, что в связи с «кариесвосприимчивой» формой фиссур в данной ситуации существует довольно большой риск развития рецидивного кариеса на соседних с пломбой участках зуба.

Этот метод особенно показан при лечении кариеса постоянных зубов у детей. Он позволяет сократить объем иссекаемых тканей и уменьшить негативное влияние на психику ребенка процесса «сверления зубов». В дальнейшем этот метод дает возможность перейти к более надежным и долговечным методикам лечения (например, инвазивной герметизации фиссур).

Третий вариант — профилактическое пломбирование полости с инвазивной герметизацией фиссур.

В этом случае кариозная полость формируется до видимо здоровых тканей, а фиссуры «раскрываются» пулевидными или конусовидными борами в пределах эмали. При этом полость получается «неклассической» формы со ступенчатым дном .Пломбирование производится композитными материалами или компомерами по общепринятым методикам в соответствии с инструкциями по их применению. Следует отметить, что наиболее удобными и эффективными материалами для инвазивной герметизации фиссур, по нашему мнению, являются жидкие (текучие) композиты.

К такой тактике следует прибегать, если на жевательной поверхности имеется небольшая кариозная полость и «закрытые», глубокие, труднодоступные, пигментированные фиссуры, возможно, — с начальным кариозным поражением.

Четвертый вариант — расширенное профилактическое пломбирование полости.

Такую тактику следует использовать, если на жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость со значительным поражением эмали и дентина.

В этом случае производится иссечение всех пораженных кариозным процессом тканей, расширение полости до «иммунных» зон и создание ее наружного контура в соответствии с принципами Блека .Отличие заключается в том, что для пломбирования применяются композиты и стеклоиопо- мерные цементы, и создание внутренних контуров полости осуществляется с учетом их свойств (формирование сглаженных котуров, плавных переходов между дном и стенками, отсутствие прямых и острых углов, при необходимости — ступенчатое дно).

52-Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов у детей,их предупреждение и устранение

1. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования происходит в результате недостаточного знания топографии полости зуба. В таких случаях проводится лечение, как при травматическом пульпите.

2. Вторичный или рецидивный кариес - появление кариозной полости рядом с наложенной пломбой. Причиной этого являются неполное удаление размягченного дентина в полости, сохранение нависающих краев эмали и усадка или убыль пломбировочного материала. Причина состоит в неправильном препарировании или нарушении зубной техники пломбирования полости. Лечение заключается в препарировании кариозной полости с соблюдением всех правил (с полным или частичным удалением ранее наложенной пломбы) и наложении новой пломбы.

3. Воспаление и некроз пульпы возникают:

при ожоге пульпы перегревшимся инструментом;

в результате нарушения правила наложения изолирующей прокладки;

при применении для обработки полости сильнодействующих веществ и пломбировании без прокладки. Лечение проводится, как при пульпите или периодонтите.

4. Воспаление межзубного сосочка и резорбция костной ткани межзубной перегородки, возникающие вследствие нависающего края пломбы или постоянного скопления пищи в щелевидном межзубном промежутке. Необходимо удалить неправильно наложенную пломбу и поставить новую.

5. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после наложения. Возникает из-за неправильного препарирования и формирования полости, неправильного выбора пломбировочного материала и погрешностей его применения, недостаточного высушивания полости, погрешностей в методике пломбирования. Однако главной причиной является отступление от основных правил препарирования и пломбирования полостей.

6. Изменение цвета зуба после пломбирования или несоответствие пломбы цвету зуба. В таких случаях пломбу удаляют и замещают ее новой.

7. Откол части коронки зуба. Возникает из-за истончения стенок кариозной полости, неправильном выборе пломбировочного материала, неправильном формировании эмалевого края. Необходимо восстановить анатомическую форму зуба пломбой, вкладкой: или искусственной коронкой.

8. Прогрессирование начального кариеса зубов при применении реминерализирующей терапии. Возникает при неправильной диагностике кариеса, пониженной резистентности организма, неправильном выборе средств й методов реминерализирующей терапии. Для предупреждения этого осложнения местное лечение сочетают с общим.

53.Циркулярный кариес зубов у детей.Причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

Циркулярный кариес характеризуется локализацией патологического процесса в области шейки зуба.Циркулярный кариес встречается у детей с ослабленным организмом, перенесших на первом году жизни много различных заболеваний.

Для циркулярного кариеса характерно быстрое распространение процесса в сторону пульпы, однако острые пульпиты встречаются редко. При осмотре обнаруживается типичная картина разрушения коронки циркулярным кариесом. Обострение хронического периодонтита является первым острым процессом. Гибель пульпы и развитие хронического периодонтита происходят бессимптомно Корневая пульпа продолжает существовать, сохраняя интактным периодонт, в то время как коронка зуба отсутствует. Вход в корневой канал замурован плотным пигментированным дентином.

Лечение циркулярного кариеса должно быть направлено на улучшение общего состояния организма и на лечение зуба. Детям рекомендуют длительное пребывание на свежем, воздухе, зимой облучение ультрафиолетовыми лучами. Назначают рыбий жир, витамины С, B1, D, А; препараты фтора (1% водный раствор фтористого натрия по 3—4 капли 2, раза в день).

Местное лечение циркулярного кариеса зависит от степени поражения твердых тканей и возраста ребенка. Кариозные поверхности на молочных зубах следует серебрить (20—30% водный раствор азотнокислого серебра + 4% раствор гидрохинива). Более старшим детям прин начальном поражении полезно провести флюоризацию (аппликации, 1 % раствором фтористого натрия 2—3 минуты, дважды с интервалом 4—5 дней), аппликации 5% фтористым цементом (5,0 фтористого натрия + 95,0 порошка фосфатцемента). Порошок замешивают на жидкости фасфатцбмента до консистенции густой пасты. Пасту накладывают на чистую, сухую поверхность зуба, пораженную кариесом. Повязки меняют каждые 3—4 дня, до 5—6 аппликаций. При поражении постоянных зубов проводят ионогальванизацию с фтористым натрием.  При более глубоком кариозном разрушении рекомендуется пломбирование.

54.Классификация некариозных поражений по т.Ф.Виноградовой и м.И.Грошикову

По Виноградовой

1. Наследственные аномалии обусловленные несовершенством строения тканей, образующих эмаль и дентин.

2. Наследственнные аномалии количества, величины и формы зубов.

3. Аномалии строения и недостаточное развитие тканей зуба, возникающие как следствие системной патологии в организме ребенка

4. Аномалии строения и недостаточного развития тканей зуба обусловленные влиянием внешних факторов – флюороз, тетрациклиновые зубы и др.

55. Системная гипоплазия эмали. Причины развития. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

Системная гипоплазия выражается в нарушенном строении эмали всех зубов, или только зубов одновременно формирующейся группы. Возникает системная гипоплазия под влиянием нарушений обмена веществ в организме матери во время беременности, или в организме ребенка из-за перенесенных заболеваний, нарушения питания и пр. Гипоплазия эмали молочных зубов обнаруживается у детей, матери которых перенесли во время беременности краснуху, токсикоз, токсоплазмоз или получали недостаточное и некачественное питание, а также у детей, родившихся недоношенными, перенесшими гемолитическую желтуху в результате резус-конфликта с кровью матери, с врожденной аллергией, родившихся с асфиксией, перенесших родовую травму. На постоянных зубах гипоплазия обнаруживается у детей, которые перенесли в период формирования и минерализации постоянных зубов рахит, острые инфекционные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, тетанию, токсическую диспепсию.

Гипоплазия эмали проявляется в виде пятен, бугров, полос на поверхности эмали зуба. В некоторых случаях эмаль на буграх зуба или в углублениях может отсутствовать. Пораженные зубы имеют неэстетичный вид, легче стираются и их истонченные режущие края больше подвержены отлому.Стоматологическая помощь при гипоплазии эмали может заключаться в устранении пораженного участка эмали и наложении подходящих по цвету композиционных пломб. Дети с системной гипоплазией эмали берутся на диспансерное наблюдение.

Лечение гипоплазии эмали

Тактика лечения зависит от степени выраженности гипоплазии, так при одиночных пятнах и неглубоких поражениях эмали этиотропное лечение не проводится. Проводят профилактику кариеса и уделяют больше внимания уходу за полостью рта. Иногда, если пятна расположены на вестибулярной поверхности зубов, то они становятся косметическим дефектом, так как хорошо видны во время разговора. Для их устранения проводят пломбирование композиционными материалами, такими как эвикрол и консайз. Если присутствуют изменения эмали в виде точечных углублений и перехватов, то тоже устраняют с помощью пломбирования.

56Местная гипоплазия эмали.

Это нарушение образования эмали на постоянных зубах в результате вовлечения в воспалительной процесс зачатков зубов или при их механической травме.Проявляетсяместная гипоплазия в виде беловато-желтоватых пятен, углублений, располагающихся на всех поверхностях.Местная гипоплазия чаше наблюдается на постоянных малых коренных зубах, зачатки которых располагаются между корнями молочных зубов. Это заболевание может быть предупреждено проведением профилактических мер против кариеса молочных зубов или лечением их на ранней стадии поражения.Данная патоло­гия возникает в результате нарушения функции амелобластов. Она не связана с общими заболеваниями матери или ребенка, а возникает в результате причины, действующей местно: механической травмы зачатка постоянного зуба или проник­новения в зачаток инфекционного агента.При данной патологии постоянные зубы прорезываются в положенный срок, но, как правило, вблизи режущего края или бугра отмечают пятно белого, светло-желтого цвета или дефект эмали в виде чашеобразного углубления с гладкими стенками и дном. Такие зубы получили название «зубы Турнера».

Профилактика местной гипоплазии эмали зубов:

• Профилактика и своевременное лечение кариеса, пульпита, периодонтита временных зубов.

• Профилактика спортивной травмы.

• Санитарно-просветительская работа с детьми в целях профилактики травма­тизма в школе.

57.Флюороз. причины развития. Классификация. Характеристика основных форм флюороза и их лечение

Флюороз – эндемическое заболевание, которое развивается у детей постоянно проживающих в местности с повышенным содержанием фтора в питьевой воде, и характеризуется наличием меловидных пятен, коричневого окрашивания и деструкция эмали. Возникает вследствии избыточного поступления фтора в организм плода или ребенка в период амелогенеза. Основным источником поступления фтора в организм является питьевая вода. Допустимая концентрация фтора в воде составляет 1,5мг/л, оптимальная концетрация- 0,8-1,2мг/л. В зависимости от тяжести проявления флюороза зубов различают следующие формы: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную.

Первые три формы протекают без потери тканей зуба, а эрозивная и деструктивная - с потерей.

Штриховая форма флюороза характеризуется появлением небольших меловидных полосок - штрихов, расположенных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть обозначены хорошо, но часто они выражены слабо и проявляются при высушивании поверхности зуба. Слияние полос приводит к образованию пятна, в котором все же различимы полосы. Штриховая форма чаще наблюдается на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, реже - на нижней. Пятнистая форма характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных пятен без полос. Меловидные пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов. Иногда они, сливаясь, образуют пятно большого размера. Меловидно-измененный участок эмали постепенно переходит в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали наблюдается на многих зубах, но особенно выражено на резцах верхней и нижней челюстей. Иногда изменяется цвет участка поражения –пятна приобретает светло-коричневый цвет. Особенностью этой формы флюороза зубов является то, что эмаль в области пятна гладкая, блестящая.

Меловидно-крапчатая форма характеризуется значительным многообразием. Обычно эмаль всех поверхностей имеет матовый оттенок, и на этом фоне имеются хорошо очерченные пигментированные пятна. Иногда эмаль желтоватого цвета с наличием множественных пятен, точек. В некоторых случаях вместо точек имеются поверхностные поражения с убылью эмали (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм). При меловидно-крапчатой форме наблюдается быстрое стирание эмали с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.

Эрозивная форма характеризуется тем, что на фоне выраженной пигментации эмали имеются значительные участки, на которых она отсутствует, различной формы дефекты - эрозии. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина. Деструктивная форма характеризуется нарушением формы коронок зубов за счет эрозивного разрушения и стирания твердых тканей. Деструктивная форма наблюдается в районах, в водоисточниках которых фтора содержится свыше 5 мг/л. При этой форме ткани зуба хрупкие, нередко наблюдается их отлом. Однако полость зуба не вскрывается за счет отложения заместительного дентина.В зависимости от стадии флюороза применяются либо местное отбеливание и последующее реминерализация, либо восстановления поврежденной поверхности пломбой или ортопедической конструкцией.

При штриховой, пятнистой и меловидно-крапчатой форме проводится отбеливание с последующей реминерализующей терапией . В качестве отбеливающего препарата используются растворы перекиси водорода в концентрациях 6 % и 30 % (пергидроль), перекись карбамида 10 % концентрации, смесь соляной кислоты (19-36 %) и перекиси водорода. Последующую реминерализацию проводят 10 % раствором глюконата кальция в течение 15-20 минут. Курс лечения — 3-4 процедуры. Стойкий эффект наблюдается в течение 6-8 мес. Повторные курсы лечения необходимо проводить через 6-8 мес.

58. Наследственные дефекты развития твердых тканей зубов: несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, синдром Стептона-Капдепона. Клиника, диагностика

Несовершенны амелогенез преПервый вариант. При незначительном нарушении строения эмали зубы прорезываются в средние сроки, но имеют меньшие размеры, между зубами образуются большие промежутки (тремы). Эмаль гладкая, блестящая, но окрашена в желтый или коричневый цвет. . Второй вариант. При более значительных количественных и деструктивных изменениях эмали зубы прорезываются в срок, однако имеют форму конуса или цилиндра. Поверхность зубов шероховатая, так как эмаль сохранена лишь в виде отдельных островков, цвет зубов - от желтого до темно-коричневого.. В основе этой патологии - нарушение структуры эмали, она недостаточно кальцинирована, выражена гиперестезия. Корни и полость зуба обычные. Третий вариант. Зубы сохраняют обычную величину, форму, цвет, однако на твердой поверхности эмали в беспорядке расположены бороздки, придающие ей рельефный вид. Поражены все зубы. Полость зуба и корни - без видимых изменений.Четвертый вариант. Зубы имеют нормальную величину и форму, однако эмаль меловидная, лишена блеска из-за отсутствия кутикулы. Эмаль легко поддается механическим воздействиям, отделяясь от дентина при малейшей травме.

Несовершенный дентиногенез (dentinogenesisimperfecta, наследственная опалесцентность дентина) встречается весьма редко, является следствием патологии мезодермальных клеточных образований и клинически себя почти не проявляет. Имеет место лишь гиперестезия дентина.. Клинически временные и постоянные зубы при несовершенном дентиногенезе имеют характерный цвет от рыжевато-коричневого до серого, опалесцирующего. Сразу после формирования временного прикуса эмаль с режущих краев фронтальных зубов и окклюзионных поверхностей жевательных зубов скалывается

синдром Стентона- Капдепона Клинические признаки синдрома Стентона- Капдепона весьма характерны. Зубы нормальной величины и формы, прорезываются в средние сроки. Интенсивность окраски различна - часто водянисто-серая с перламутровым блеском или коричневым оттенком. При подсветке световодом зубы как бы просвечиваются. Вскоре после прорезывания зуба эмаль скалывается, у ее остатков - острые края. Возможно прогрессивное стирание эмали и уменьшение высоты зубов и их объема. Обнаженный дентин быстро стирается, он в 1,5 раза мягче, чем в норме, его поверхность гладкая, блестящая, различной окраски - от светло- до темно-коричневой. Жалобы на боль обычно не из-за гиперестезии, а от травмы десны, из-за стертости коронок зубов или травмы языка и губ острыми краями зубов.

для лечения различных форм наследственного нарушения развития эмали и дентина целесообразна комплексная реминерализующая терапия.

.