55.Пути восстановления впф

Известно несколько путей восстановления ВПФ. Эти пути зависят не только от патогенеза нарушений ВПФ, но и от воздействия извне. Первый путь восстановления ВПФ – расторможение – применяется когда преобладающее место в нарушении функций занимает их инактивация и заключается в снятии диашиза путем медикаментозного воздействия на синаптическую проводимость нервных элементов. Второй путь имеет место, когда в основе нарушения лежит разрушение морфологического образования мозга; тогда необходима коренная перестройка нарушенной функции, изменение функциональной системы. Решающую роль в этом пути играет восстановительное обучение.Третий путь – путь викариата – путь перемещения нарушенных функций в сохранные отделы больших полушарий. Наиболее эффективным путем является путь перестройки функциональных систем. Единственный путь, получивший теоретическое обоснование научное обоснование и, экспериментальное подтверждение и широкое внедрение в практику, является путь перестройки функциональных систем методом длительного специального восстановительного обучения. Этот путь имеет три направления. Первое из них использует те афферентации нарушенной ФС, которые имелись в онтогенезе и у взрослого ушли в «запасной фонд», уступив место ведущей афферентации. Такое создание новых ФС происходит путем внутрисистемной перестройки. Второе направление использует также создание новых ФС, но на основе включения новых звеньев, не принимавших ранее прямого участия в нарушенной функциональной системе. Это путь межсистемной перестройки пострадавшей функции. Второе направление (межсистемной перестройки) и первое (внутрисистемной перестройки) должны тесно переплетаться.В последнее время в работах, посвященных реабилитации больных с нарушением ВПФ, относительно малое внимание уделяется применению лекарственной терапии, которая является четвертым путем восстановления ВПФ. А между тем в процессе восстановительного обучения как и на стадии растормаживания, так и на стадии создания новой функциональной системы или ее перестройки, фармакотерапия должна занять определенное место. Широко обсуждается в литературе вопрос и о пятом пути- пути спонтанного восстановления ВПФ. Спонтанное восстановление функций, причем в прежнем их виде происходит при определенном патогенезе - при торможении функций на фоне сохранных нервных элементов мозга, далее оно имеет место частично и при сложном поражении мозга, когда очаговое поражение, нарушающее ВПФ, сочетается с торможением функций. Тогда функция, подвергшаяся торможению, восстанавливается спонтанно, а функции, связанные с поврежденным участком мозга, требуют рационального восстановительного обучения. Таким образом, в случаях восстановления ВПФ, когда поврежден мозг, является более корректным использование термина «спонтанное обучение» вместо термина «спонтанное восстановление».Описание путей восстановления было бы неполным без указания еще одного пути – восстановление заторможенных функций путем изменения установки личности. В ряде случаев торможение функций является результатом своеобразной фиксации первоначального дефекта, и устранить такой дефект можно только изменением психических установок личности. В работах Л.С.Цветковой была показана важность установки личности, мотивации в эффективности восстановления ВПФ.Таким образом, анализ литературы дает основание для важного практического вывода о необходимости одновременного применения не одного, а двух- трех путей восстановления, так как путь перестройки ФС хорошо сочетается с медикаментозным влиянием и с элементами растормаживания функций, психолого-педагогическими методами и т.д. И тем не менее на сегодняшний день в случаях повреждений морфологических образований мозга наиболее оптимальным и ведущим путем является путь рационального воздействия на дефект методом восстановительного обучения.

58Востанов функций путем перестройки функциональных систем. Единственный путь, получивший теоретическое обоснование научное обоснование и, экспериментальное подтверждение и широкое внедрение в практику, является путь перестройки функциональных систем методом длительного специального восстановительного обучения. Этот путь имеет три направления. Первое из них использует те афферентации нарушенной ФС, которые имелись в онтогенезе и у взрослого ушли в «запасной фонд», уступив место ведущей афферентации. Такое создание новых ФС происходит путем внутрисистемной перестройки. Второе направление использует также создание новых ФС, но на основе включения новых звеньев, не принимавших ранее прямого участия в нарушенной функциональной системе. Это путь межсистемной перестройки пострадавшей функции. Второе направление (межсистемной перестройки) и первое (внутрисистемной перестройки) должны тесно переплетаться.

59спонтанного восстановления ВПФ. Спонтанное восстановление функций, причем в прежнем их виде происходит при определенном патогенезе - при торможении функций на фоне сохранных нервных элементов мозга, далее оно имеет место частично и при сложном поражении мозга, когда очаговое поражение, нарушающее ВПФ, сочетается с торможением функций. Тогда функция, подвергшаяся торможению, восстанавливается спонтанно, а функции, связанные с поврежденным участком мозга, требуют рационального восстановительного обучения. Таким образом, в случаях восстановления ВПФ, когда поврежден мозг, является более корректным использование термина «спонтанное обучение» вместо термина «спонтанное восстановление».

62Нейропсихологическая реабилитация – ряд мероприятий, направленных на реабилитацию определенного контингента больных. Задачи нейропсихологической реабилитации: восстановление нарушенных психических функций. Промежуточные цели нейропсихологической реабилитации: преодоление изменений личности, негативных реакций, восстановление активных форм вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и др.Конечной целью реабилитации является ресоциализация и реадаптация, возвращение больных в нормальную социальную среду.

63 пути и методы н п рГлавный путь нейропсихологической реабилитации – это путь восстановления психических функций. Выделяют две группы методов нейропсихологической реабилитации: методы, направленные на восстановление ВПФ и методы, направленные на восстановление личного и социального статуса больных.

56Восстановление функций путем растормаживания

Клинике хорошо известно, что обычно нарушение функций, наступающее

непосредственно вслед за очаговым поражением мозга (травма, кровоизлияние), бывает значительно более обширным, чем то, которого можно было бы ожидать, учитывая пространственное расположение очага. Клинике известно также, что по истечении известного срока этот круг функциональных нарушений обычно имеет тенденцию су-живаться и нарушенные функции в известных пределах восстанавливаются даже без специального вмешательства. Этот факт объяснялся тем, что каждое очаговое поражение мозга, как правило, сопровождается перифокальными изменениями, явлениями отека и набухания, гемо- и ликвородинамическими сдвигами, а в некоторых случаях снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функции ретикулярной формации ствола мозга. По мере ликвидации этих патологических явлений (возвращение к норме ликворо- и 2. Заказ №4279. 16 гемодинамики, ликвидация отека-набухания, нормализация тонуса коры) временно вы-павшие функции восстанавливаются в их прежнем виде. Все эти факторы, приводящие к временному выпаданию широкого набора функций, были подробно освещены в литерату-ре, описыващей острый период мозговых заболеваний. Патогенез подобных временных функциональных расстройств при очаговых поражениях мозга сложен. Его изучением за-нимались многие авторы. В начале этого века К. Монаков выделил специальную форму временного нарушения функций при очаговых поражениях мозга, которую он обозначил термином «диашиз». Каждое очаговое поражение мозга (травма, кровоизлияние) является, по мнению К. Монакова, сверхсильным раздражителем, который неизбежно вызывает шок, распространяющийся на далеко отстоящие от очага отделы нервной системы. Такое распространение шока, носящее, как считал Монаков, избирательный характер, может привести в недеятельное состояние как участки нервного поражения, так и симметрично расположенные участки другого полушария и, наконец, участки мозга, входящие в сис-тему совместно работающих зон. В результате такого системного шока, приводящего к пониженной возбудимости участков мозга, входящих в единую функциональную систему, вся система может прийти в состояние временной инактивности, и только после известного времени, когда влияние этого шока постепенно прекращается, функция, инактивированная вследствие диашиза, может возвращаться к деятельному состоянию, восстанавливаясь в ее прежнем виде. Механизм «диашиза» — временной системной инактивации функции — оставался неизвестным К. Монакову. Позднее же было высказано предположение, что в этих случаях речь идет о запредельном охранительном торможении сохранных участков мозга (Асратян, 1937; Павлов, 1949) и что в них развивается состояние, подобное тому «парабиотическому торможению», которое в свое время было описано В. В. Введенским (1901). Эти положения логически привели к мысли о необходимости щадить такого больного от сверхсильных и сильных раздражений; в течение известного (иногда длительного) срока больному нужно обеспечивать охранительный режим, который сам по себе будет способствовать постепенной реактивации временно заторможенных нервных элементов. В результате временного торможения психических функций последние находятся в состоянии инактивации. Как показали нейрофизиологические исследования, начатые еще в 30-е годы (Кэннон, 1934; Дэйл, 1937; Нахманзон, 1939 и др.), процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов, осуществляющих передачу импульса с одного нейрона на другой. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы рядом авторов {Уайтэккер, 1958; Грэй, 1959; де Роберти, 1964), 2. Заказ №4279. 16 показывают, что синаптическая проводимость должна рассматриваться как сложный нейрохимический процесс, в котором передача нервного возбуждения осуществляется специфическими химическими веществами — медиаторами. Основной путь восстановления функций в этом случае — это путь снятия торможения, т. е. восстановление синаптической проводимости путем фармакологического влияния на медиаторный обмен. Такое растормаживающее влияние было прослежено на нарушениях двигательных функций и чувствительности. Изучение нарушений речи и ее восстановления показало, что в ранний период после болезни речевые нарушения могут быть вызваны как поражением «речевых зон» левого полушария, так и поражением зон, далеко выходящих за их пределы (Лурия, 1947). Однако, как показали наблюдения, проведенные А. Р. Лурией на значительном материале (269 длительно прослеженных случаев афазии, наступившей после огнестрельных ранений левого полушария), и наши собственные наблюдения за более, чем 400 больными с афазией (Цветкова, 1962; 1966; 1972а, б, в; 1985 и др.), «нарушения речи оказываются временными, оставаясь стойкими лишь в тех случаях, когда очаг локализуется в пределах «речевых зон»; в случае перифокального расположения первичного очага эти речевые дефекты претерпевают обратное развитие. Характерно, что самостоятельное восстановление речевых функций в течение 6—8 недель после ранения наблюдается особенно отчетливо при непроникающих ранениях «пограничных» областей левого полушария, примыкающих к «речевым зонам», но не входящих в их состав. Эти факты указывают на то, что в самостоятельном восстановлении нарушенных речевых функций существенную роль играет устранение того тормозного состояния, в котором находились соответствующие нервные аппараты коры.