Башкирский государственный медицинский университет Факультет лечебный

III этап – итоговый междисциплинарный экзамен

по специальности «Лечебное дело» 2001-2002 уч.г.

Ситуационная задача № I –24

Больная М, 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. При поступлении: жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду.

В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: масса тела-58 кг, рост-168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно-ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева - на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа-по правому краю грудины, сверху - на уровне III ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные, редкие экстрасистолы. АД лежа-165/105 мм рт.ст., стоя-150/100 мм рт.ст. Пульс 84 в минуту. Живот безболезнен. Диурез-3 литра в сутки.

Общий анализ крови и мочи-без патологии.

Биохимический анализ крови:

Натрий -166 ммоль/л

калий -2,7 ммоль/л

креатинин -80 мкмоль/л

мочевая кислота -230 ммоль/л

белок -69 г/л

содержание ренина -2,5 нг/мл (N-3,350,25 нг/мл)

На электрокардиограмме: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. R₁+ S_III = 30 мм, R _{V5 ,V6} =28 мм, S _V112 мм. R _V6 R _V5 R _V4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U.

Осмотрена окулистом. Заключение: ангиопатия сетчатки II степени.

Больной было назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза в день, гипотиазид 50 мг/сут.

ВОПРОСЫ

1.Назовите и обоснуйте вероятную причину артериальной гипертензии. Проведите дифференциальную диагностику.

2.Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3.Ваша интерпретация электрокардиограммы

4.Оцените назначенное лечение.

5.Ваши рекомендации по лечению

Декан лечебного факультета

проф., д.м.н. Галимов О.В. Итоговая государственная

Зав. кафедрой внутренних болезней №1 аттестация выпускников

проф., д.м.н. Мингазетдинова Л.Н.

2001-2002 уч. года

Зав. кафедрой внутренних болезней № 2

проф., д.м.н. Давлетшин Р.А.

Башкирский государственный медицинский университет Факультет лечебный

III этап – итоговый междисциплинарный экзамен

по специальности «Лечебное дело» 2001-2002 уч.г.

Ситуационная задача № I –25

Больной С. 55 лет поступил вечером на скорой помощи в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на приступообразные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, эмоциональном перенапряжении, давящего и сжимающего характера, иррадирующие в левую половину челюсти, лопатку, плечо, длящиеся от нескольких секунд до 5 минут и купирующиеся прекращением физической нагрузки, приемом нитроглицерина; одышку, сердцебиение, быструю утомляемость, общую слабость.

Из анамнеза болезни: ИБС около 10 лет. Регулярно принимает нитроглицерин, нитросорбит, панангин, фуросемид. Ежегодно лечится в стационаре ГКБ №13. Ухудшение состояния - со вчерашнего дня - внезапно усилились боли в сердце, иррадировали в руку, лопатку, длились 2 часа, сопрвождались приступом удушья. Прием 3 таблеток нитроглицерина не купировал до конца приступ боли. Вызвал скорую помощь.

Из анамнеза жизни: работает начальником цеха на УМПО, работа связана с частыми стрессовыми ситуациями и умственным перенапряжением. Режим питания не соблюдает, питается нерегулярно, злоупотребляет острой, жирной пищей. Курит 30 лет, выкуривает в день полпачки сигарет, алкоголь употребляет 1 раз в неделю. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический бронхит, хронический гастрит, хронический панкреатит, остеохондроз позвоночника, подъемы АД до 170/95 мм рт.ст.

Наследственность отягощена - отец умер от инфаркта миокарда, сестра матери страдает гипертонической болезнью.

При осмотре дежурного врача: состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Эмоционально лабилен, легко возбудим. Гиперстенического сложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные, чистые, конечности холодные, имеют мраморный вид, отмечается акроцианоз. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Отеков нет. В легких перкуторно-легочный звук, в нижних отделах-притупление; аускультативно-дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и незвучная крепитация. Частота дыхания-25 в минуту.

При осмотре области сердца видимых изменений нет, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, упругий, резистентный. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая соответствует локализации верхушечного толчка, верхняя- на III ребре. При аускультации - тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст. ЧСС- 86 ударов в минуту. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

На электрокардиограмме :ритм синусовый. R_V6R_V5R_V4, R₁+S_III20 мм. В отведениях I, AVL , V_1-3 регистрируются зубцы QS и подъем ST на 5 мм выше изолинии.

На эхокардиограмме - зоны акинезии передней стенки левого желудочка. На мониторе: периодически появляются ранние экстрасистолы типа “R” на “Т” c деформацией, расширением комплекса QRS.

В общем анализе крови:

Эритроциты - 4,3 ^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 130 г/л

Лейкоциты - 9 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ - 12 мм/час

В биохимическом анализе крови:

Лактатдегидрогеназа - 450ед/л

Креатинфосфокиназа - 850 ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 75ед/л

Холестерин - 8,1 ммоль/л

Триглицериды - 12,3 ммоль/л

Глюкоза - 5,5 ммоль/л

Общий белок - 82 г/л

ВОПРОСЫ

1.Перечислите факторы риска ИБС у данного больного

2.Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

3.Сформулируйте и обоснуйте диагноз

4.Развитие какого вида аритмий возможно у больного?

5.Какова тактика лечения больного?

Декан лечебного факультета

проф., д.м.н. Галимов О.В. Итоговая государственная

Зав. кафедрой внутренних болезней №1 аттестация выпускников

проф., д.м.н. Мингазетдинова Л.Н.

2001-2002 уч. года

Зав. кафедрой внутренних болезней № 2

проф., д.м.н. Давлетшин Р.А.