Физическая реабилитация в клинике заболеваний и травм центральной и переферической нервной системы.

Лечение и реабилитация больных с различными заболеваниями и травмами центральной и периферической нервной системы являются одной из актуальных проблем современной медицины, требующими комплексного подхода с использованием широкого круга лечебных средств, в том числе и ЛФК.

Именно в неврологической и нейрохирургической практике проявляется древний принцип «лечение себе подобным», т.е. лечение движением при нарушении функции движения. ЛФК при неврологической и нейрохирургической клинике имеет ряд особенностей, обязательное соблюдение которых делает этот метод наиболее эффективным:

1. Возможно раннее применение ЛФК, которое предусматривает сочетанное использование сохранившихся (после мозговой катастрофы функций) и вновь воссозданных, приспособленных к изменившимся условиям соматического статуса.

2. Прицельное использование средств и приемов ЛФК при восстановлении временно нарушенных функций с целью их максимальной компенсации.

3. Направленное действие на высшие корковые функции с целью обучения и переобучения в сочетании с простыми «механическими» упражнениями.

4. Адекватность и динамическая изменяемость физических упражнений.

5. Постепенность расширения двигательного режима

6. Комплексное использование ингредиентов ЛФК (массаж, лечебная гимнастика, лечение положением) и зависимость от конкретных задач данного этапа реабилитации.

7. Необходимость использования специальных упражнений:

а) увеличивающих объем мышечной силы;

б) направленных на мышечные напряжения;

в) получение дифференцированных напряжений;

г) направленных на расширение всей гаммы нервно-мышечной деятельности адекватной скорости движения, плавности;

д) антиспастические и противоригидные упражнения;

ж) противосудорожные упражнения, под которыми понимается борьба с патологическими синергиями и синкинезиями;

з) рефлекторные и идеомоторные (импульсно-фантомные) упражнения;

и) группа упражнений, направленных на восстановление или новое формирование прикладных двигательных навыков (стояние, ходьба, бытовые навыки, письмо)

к) пассивные движения в том числе и мануальная терапия;

л) группа «сбивающих, возмущающих упражнений»(т.е. упражнение сбивает недостаточно устойчивый навык – это нажимы, толчки, удержания, грузы, эластические тяги, пассивное сопротивление);

м) упражнения, восстанавливающие и усиливающие афферентацию (глубокую чувствительность).

Все эти упражнения подбираются инструктором индивидуально в зависимости от вида патологии, возможностей занимающегося.

Особенностью ЛФК является необходимость оценки двигательных функций неврологических больных – для создания комплекса лечебных мероприятий, строго адекватных двигательным возможностям больного.

Существуют три системы оценки

1. Пятибальная система при вялых парезах и параличах.

2. Система определения амплитуды движений (объем движения и % потери мышечной силы)

3. Оценка бытовой ежедневной двигательной активности (для двигательных нарушений).

Оценка двигательной и социально-бытовой адаптации больного:

1. Легчайшая степень нарушения двигательной функции – дефект ощущается больным при значительной нагрузке.

2. При легкой степени нарушений – дефект проявляется при любой целенаправленной физической деятельности и не сопровождается существенными функциональными ограничениями.

3. Средняя степень нарушений ограничивает социально-бытовую активность больного (передвижения на городском транспорте, приготовление пищи, основные формы трудовой деятельности возможны лишь при посторонней помощи).

4. При тяжелой степени нарушений двигательных функций социально-бытовая активность больных значительно ограничена.

5. При очень тяжелых нарушениях двигательной функции двигательный эффект выражен в наиболее грубой форме. Больной обездвижен, полностью зависит от посторонней помощи.

Весь комплекс лечебных мероприятий, в том числе ЛФК строится в зависимости от перечисленных категорий состояния больного.

Перечисленные выше критерии применимы для оценки координации движений и подкорковых нарушений, хотя и не определяют степень и характер тремора, гиперкинеза, атетоза. Они разделяются на 4-5 степеней (легчайшая, легкая, средней тяжести, тяжелая и очень тяжелая).

Физическая реабилитация при сосудистых поражениях головного мозга.

Различные по характеру сосудистые поражения головного мозга определяют тактику и способ проведения физической реабилитации, а также и ЛФК.

Инсульт, как правило, сопровождается двигательным дефектом в виде спастического гемипареза. При ишемической природе инсульта ЛГ начинается на 3-4 день, при геморрагической- при полной стабилизации состояния больного на 5-6 день и назначают только дыхательные упражнения и пассивные движения в суставах пораженных конечностей. Если инсульт сочетается с артериальной гипертензией, то все занятия лечебной гимнастикой строго контролируются измерением АД. При цифрах выше 180/105 мм рт ст. – занятия не проводятся.

Массаж проводится независимо от АД и длится не более 20-25 мин. С 3-5 дня начинают лечение положением. В более поздний период восстановления ограничения уменьшают и ЛФК проводят с достаточной интенсивностью.

При тромбоэмболии нагрузка дозируется в зависимости от соматического состояния больного. Тромбоэмболические поражения мозга характеризуются более стойкими спастическими гемипарезами и меньшей динамикой обратного развития их. Во время лечебной гимнастики уменьшают число изометрических упражнений, особенно для нижних конечностей, реже применяют наклоны и повороты корпуса с большой амплитудой, избегают резких движений в дистальных отделах конечностей

При аневризме сосудов головного мозга в послеоперационном периоде лечебную гимнастику проводят с достаточной степенью активности. Если аневризма не полностью ликвидирована исключают натуживание и изометрические напряжения, резкие маховые движения в проксимальных отделах рук и ног, осторожен переход в положение сидя, а затем стоя, в основном формируют навыки самообслуживания.

При субарахноидальных кровоизлияниях исключают всякие силовые и изометрические упражнения, ограничивают объем движений в крупных суставах, избегают резких наклонов и поворотов головы.

Курс лечения больных с инсультами длится 25-30 дней, затем больной самостоятельно занимается 2-3 мес. И курс повторяется.

Из средств и форм ЛФК в комплекс лечебных мероприятий входят:

1. Лечение положением (с помощью лангет спастически сокращенные конечности приводят в коррегирующее положение, длительность лечения положением 1-2,5 часа в зависимости от субъективных ощущений больного и контроля за спастичностью мышц).

2. Массаж расслабляющий (поглаживание, крупное потряхивание, медленное разминание) воздействуя на сегментарные и рефлекторные точки. Между приемами массажа включают глубокое поглаживание, продолжительность процедуры 35-45 мин. Основное внимание обращают на то, чтобы тонус не повышался выше исходного. Желательный лечебный эффект понижение спастичности.

3. Лечебная гимнастика - задачи: а) снижение патологического тонуса; б) уменьшение степени пареза - увеличение мышечной силы; в) устранение побочных содружественных движений; г) воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков;

С этой целью используются:

1. Пассивные движения в суставах как отдельных, так и смежных – сгибание, разгибание, наружная ротация, супинация предплечья, разгибание кисти, стопы, пальцев, сгибание и ротация бедра, голени. При выполнении пассивных движений в двух и более суставов паретичной конечности предупреждают нежелательные синкинезии, которые могут препятствовать восстановлению нормальных движений. Это достигается использованием противосодружественных упражнений. Так, сгибание бедра с одновременным разгибанием голени и тыльным сгибанием стопы. Проведение пассивных движений заканчивают лечением положением, а в дальнейшем переходят к полуактивным движениям.

2. Направленные напряжения мышц – антагонистов.

3. Получение минимальных, строго дозированных напряжений в спастически сокращенных мышцах, это позволяет больному научиться управлять состоянием своих спастически сокращенных мышц.

4. Уменьшение степени пареза и повышение мышечной силы

Паретичные мышцы могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, а наоборот способствует её снижению.

Особенности лечебной гимнастики для усиления мышц при спастическом гемипарезе:

1. Прекращение занятия при начинающемся повышении тонуса выше исходного.

2. Использование сочетанных движений в двух и более суставах не должно сопровождаться содружественными движениями.

3. Вначале усиление мышц проводится в диапазоне малых амплитуд.

4. Обязательное сочетание методов усиления паретичных мышц с последующим их растяжением, увеличением их физиологической длины.

5. Необходимость раннего перехода от «абстрактных силовых упражнений» к простейшим бытовым навыкам.

6. Применеие силовых упражнений относится и к общеразвивающим.

7. При проведении занятий, направленных на усиление мышц, необходимо строгое соблюдение равномерного дыхания даже в момент наибольшего напряжения.

Предупреждение и устранение порочных синергий и синкинезий (порочных содружественных реакций)

1. Правильное предупредительное лечение положением.

2. Обучение больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц.

3. Обучение больного в появлении содружественных напряжений.