Этиология

Желая исследовать происхождение той или другой заразной болезни у отдельного субъекта, живущего в большом городе, где существует эпидемия этой болезни, мы встречаем вообще громадные, часто даже непреодолимые, затруднения. При том распространении болезни, какое мы наблюдаем в настоящее время, мы, конечно, не можем решить вопроса, приходил ли наш больной в соприкосновение с больными сыпным тифом или нет. Если мы и допустим, что сам он лично не имел случая соприкасаться с сыпными тификами, то он все-таки мог заразиться от других, бывших в соприкосновении с больными и носивших на себе заразу. Но раз мы допустим такую легкость заражения сыпным тифом, нужно будет удивляться, почему не все жители того или другого города, где существует эпидемия сыпного тифа, подвергаются заболеванию. Мы видим целую массу людей, приходящих в соприкосновение с сыпными тификами, а между тем только некоторые из них заболевают. Следовательно, соприкосновение с сыпными тификами не есть неизбежное условие заболевания, которое может развиться и само собой у людей, не соприкасавшихся ни с какими больными. Примеры подобных заболеваний нередко наблюдались в тюрьмах, казармах, на кораблях, в лагерях и вообще при дурных гигиенических условиях, особенно при скучивании больших масс народа, плохом проветривании помещений и дурном качестве пищи; во время войн, в осажденных городах и в неурожайные годы развивались иногда совершенно самостоятельно, без всякого занесения извне, эпидемии самого жестокого сыпного тифа. Подобные эпидемии, по различию своего происхождения, нередко описывались под различными именами: так, например, говорили о тюремном, лагерном, голодном и других тифах.

Если бы причина сыпного тифа заключалась исключительно в Дурных гигиенических условиях, то нет никакого сомнения, что эта болезнь была бы постоянной спутницей нечистоты, дурного проветривания, скучивания больших масс народа, голода и пр. А между тем сколько примеров, что все эти условия существуют в высшей степени и все-таки не вызывают сыпного тифа. Проходят целые годы самого небрежного содержания тюрем, казарм и пр. без появления этой болезни. Очевидно, что названные нами противогигиенические условия только благоприятствуют развитию сыпного тифа, но взятые сами по себе, не могут еще считаться его причиной. Нет никакого сомнения, что эпидемия сыпного тифа может развиться в какой-либо местности совершенно самостоятельно, без всякого занесения извне: при этом дурные гигиенические условия составляют наилучшую почву для развития яда сыпного тифа.

Раз появился сыпной тиф, люди, им пораженные, соприкасаясь со здоровыми, хотя бы эти последние находились в самых благоприятных гигиенических условиях, без всякого сомнения могут передать им свою болезнь. Эта способность передавать болезнь другому в течение одной и той же эпидемии сыпного тифа бывает чрезвычайно различна. Замечательно, что чем больше скучены больные, чем хуже они содержатся, чем менее удовлетворительно проветривание комнат, тем заразительность бывает сильнее. В нашей клинике при очень широком размещении больных, несмотря на значительное число сыпных тификов, мы не могли заметить особенной заразительности этой болезни, между тем как в старых госпиталях с тесным помещением случаи заражения врачей, фельдшеров и сиделок весьма часты. Развитие сыпного тифа у одного члена хорошо помещенной семьи лишь редко вызывает заболевание у других членов той же семьи; а между тем больные какой-нибудь другой болезнью, поступающие в госпиталь, где находится более или менее значительное число сыпных тификов, нередко тоже заражаются сыпным тифом.

Из большого числа различных хронических больных, лежавших у нас в клинике рядом с сыпными тификами, ни один не захворал этой болезнью, несмотря на близкое и частое соприкосновение. Не раз приходилось вновь поступающему больному ложиться на койку, которую только что занимал сыпной тифик, и заражения все-таки не было. Если к этим фактам мы прибавим еще, что врачи, студенты и фельдшерские ученики, постоянно соприкасавшиеся с сыпными тификами, почти не представляли заболеваний, то общераспространенное мнение о сильной заразительности этой формы тифа должно значительно поколебаться. Но, конечно, не следует забывать, что одновременные наблюдения в других госпиталях указывают на частое заболевание занимающихся в госпитале.

Это противоречие, очевидно, вытекает из того, что сыпной тиф неодинаково заразителен при различных условиях; мы уже говорили выше, что скопление тифозных больных и дурное проветривание, очевидно, усиливают степень его заразительности.

Обыкновенно сыпной тиф является в виде эпидемии. Мне до сих пор ни разу еще не удавалось видеть спорадического случая; тем не менее, однакож, некоторые наблюдатели допускают и подобные случаи.

Разовьется ли эпидемия сыпного тифа самостоятельно под влиянием местных противогигиенических условий или же через заражение, и в том, и в другом случае мы видим, что не все одинаково расположены к заболеванию. Наиболее защищены от сыпного тифа те, которые уже перенесли его однажды. Сыпной тиф лишь в высшей степени редко бывает более одного раза у одного и того же субъекта. Редко также заболевают дети, старики и люди, страдающие различными хроническими болезнями. Так, мне ни разу не пришлось наблюдать сыпного тифа на субъекте, страждущем хроническим воспалением легкого, хотя подобные случаи встречались другим наблюдателям. Здоровые молодые люди имеют наибольшее предрасположение к заболеванию сыпным тифом. Самый обычный материал для этой болезни представляет низшее рабочее сословие. Если в какой-либо местности развивается эпидемия сыпного тифа, то люди, находящиеся в наихудших гигиенических условиях, всего более расположены к заболеванию: всякая неосторожность, всякое уклонение от обычной жизни вызывают у них развитие сыпного тифа. Заболевание очень часто развивается на нескольких членах одной артели и иногда приблизительно в одно и то же время. Иногда больные указывают на простуду или на испорченное пищеварение как на причину болезни; но в большинстве случаев простолюдины не в состоянии бывают указать на ближайшую причину своего заболевания. В других слоях общества быстрое охлаждение тела составляет самую частую причину, на которую ссылаются больные и которая во многих случаях действительно подтверждается обстоятельным исследованием. Люди, находящиеся под влиянием угнетающих психических моментов или усиленного, изнуряющего труда, тоже представляют ясное предрасположение к заболеванию. Итак, во время эпидемии сыпного тифа мы наблюдаем, что заболевание этой болезнью совершается не поголовно; одни заболевают от соприкосновения с больными, у других же болезнь развивается как бы самостоятельно, без предшествовавшего соприкосновения; у одних она является без всяких видимых причин, у других же при особенно дурных гигиенических условиях со стороны пищи и воздуха; наконец, во время эпидемии сыпной тиф может развиться и при прекрасных гигиенических условиях под влиянием простуды, усиленного труда или сильного психического угнетения; большинство же населения остается при этом здоровым. Так как заражение сыпным тифом возможно и без непосредственного соприкосновения с больным и достаточно уже одного пребывания в комнате, где находится подобный больной, то допустили гипотезу, что яд сыпного тифа представляет вещество летучее.

Некоторые наблюдения доказывают, что это летучее вещество может приставать к платью, к стенам и т. д. При такой летучести яда и его способности приставать к платью странно, что значительная часть населения в местности, пораженной эпидемией сыпного тифа, остается нетронутой; следовало бы также ожидать, что при подобных условиях раз развившаяся эпидемия никогда бы не прекращалась. А между тем нам известны целые местности и даже страны, в которых по нескольку десятков лет не наблюдают сыпного тифа. Если и занесется этот последний извне, то им заразятся лишь несколько человек, наиближе соприкасающихся с больными; этим и оканчивается эпидемия, если в данной местности не имеется тех особенных неизвестных нам условий, которые необходимы для ее распространения.

С одной стороны, мы видим, что не все люди одинаково восприимчивы к заболеванию сыпным тифом, с другой же - целые местности и страны могут представлять такую же невосприимчивость. Объяснять отсутствие эпидемий сыпного тифа в большей части европейских государств высшей культурой, отсутствием грязи, хорошей пищей и прочими лучшими гигиеническими условиями вряд ли возможно. Нет никакого сомнения, что некоторые местности Европы смело могут поспорить с грязью, нечистотой и дурной гигиеной нашего народа и тем не менее они все-таки не представляют случаев сыпного тифа; у нас же в Петербурге в продолжение нескольких лет эпидемия сыпного тифа почти не прекращается. Сколько мне известно русский народ больше заботится о чистоте своего тела, чем всякий другой европейский народ. Еженедельное посещение бани составляет почти религиозный обряд: женщина не пойдет в церковь после месячных, не побывав в бане, между тем как в Вене мне приводилось встречать в клинике проф. Гебры субъектов, не мывших своего тела по целым годам. Пища и помещение бедных людей у нас не хуже, чем в Европе. Зато холодная зима, не позволяющая отворять окон, значительно ухудшает проветривание жилищ нашего бедного класса. В душных и тесных помещениях масса людей ищет защиты от жестоких холодов. В этом и заключается, быть может, одна из важнейших причин, благоприятствующих развитию сыпного тифа в русских больших городах, и особенно в Петербурге.

Перечисленные нами условия все-таки сами по себе недостаточны еще для развития сыпного тифа, ибо они более или менее постоянны, эпидемии же тифа временны и могут исчезать бесследно. Если взглянем на распространение сыпного тифа, на его развитие и окончание в различных эпидемиях, то убедимся, что и эта заразная форма, подобно большей части других эпидемических болезней, раз появившись, быстро увеличивается в своем распространении, достигает известного числа заболеваний и затем мало-помалу начинает уменьшаться и, наконец, исчезает. Подобная эпидемия может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

До сих пор еще никому не удалось добыть яд сыпного тифа и произвести таким образом искусственное заболевание: ни одно из известных нам химических веществ не производит ничего подобного. Мысль о зарождении особых растительных организмов, составляющих яд сыпного тифа, имеет многое в свою пользу; но до сих пор, к сожалению, еще нет достаточных фактических доказательств этого предположения, которому в высшей степени вероятия предстоит большая будущность. Работы Пастера и его последователей показали, что большая часть процессов брожения, гниения и тления (Verwesung) зависят от развития громадного количества различных грибков. Молоко, будучи оставлено в соприкосновении с воздухом, спустя более или менее короткое время подвергается химическим изменениям, которые выражаются главным образом в развитии молочной кислоты и одновременном исчезновении молочного сахара, вместе с этим в молоке является громадное количество грибков в различной степени развития. Внесение таковых грибков или незначительной части забродившего молока в свежее молоко быстро вызывает в этом последнем совершенно подобное же брожение. Если смесь из перегнанной воды, кристаллического сахара, виннокаменнокислого аммиака и золы дрожжей оставить на воздухе, то в ней вместе с явлениями брожения, образованием угольной кислоты и алкоголя замечается также и значительное развитие различных низших растительных организмов. Если к первоначальной смеси из сахара и пр. прибавить химически чистого мела, то такая прибавка сопровождается по преимуществу образованием молочной и масляной кислот одновременно с развитием растительных организмов, свойственных этим двум видам брожения.

С другой стороны, как молоко, так и остальные жидкости, содержащие в себе вещества, способные к брожению, будучи герметически закупорены, так чтобы к ним не мог проходить внешний неочищенный воздух, остаются по целым месяцам, не изменяя своего химического состава и не представляя ни химических, ни организованных подуктов брожения. Пастер пропускал воздух сквозь гремучую вату, которую потом растворял в эфире и алкоголе; в получавшемся таким образом растворе он находил значительное количество растительных организмов, задержанных ватой при прохождении через нее воздуха. Жидкости, способные к брожению при соприкосновении с обыкновенным воздухом, не подвергаются брожению, если их оставить в соприкосновении с воздухом, пропущенным сквозь вату. Следовательно, нет никакого сомнения, что организмы, производящие многие из видов брожения, в зачаточном своем состоянии находятся в воздухе в большем или меньшем количестве. Попадая в ту или другую среду, представляющую хорошие условия для их питания и размножения, они быстро увеличиваются в числе, принимают особые формы, смотря по свойству данной среды, и производят вместе с тем те или другие химические изменения.

Каждый вид брожения условливается развитием особого вида грибков. Некоторые виды грибков, смотря по различию условий, развиваются то в один, то в другой вид; так, например, peni-cillium crustaceum в моче диабетика может быть причиной развития дрожжей (cryptococcus) и одновременного образования алкоголя и угольной кислоты; тот же самый penicillium, попадая в молоко, производит другой вид грибков и вызывает уже кислое брожение; наконец, будучи введен в обыкновенную мочу, он производит разложение мочевины на аммиак и угольную кислоту (Галлир [Hallier]).

Раз допустив, что при различных условиях развития один и тот же организм может превращаться в различные другие, мы должны уже будем признать много вероятия за той мыслью, что под совокупным влиянием различных противогигиенических условий, развиваются грибки, поступление которых в организм человека производит заболевание сыпным тифом.

Галлир в крови сыпных тификов нашел зачаточную форму (micrococcus) грибка rhizopus nigricansEhrenbergii. Этот последний вид ему удавалось особенно легко воспроизводить на гниющих плодах и овощах. Розенштейн в трех случаях сыпного тифа не мог, однакоже, подтвердить наблюдений Галлира, которому между тем удалось найти micrococcus -зачаточные формы различных грибков - у больных корью, скарлатиной, оспой и холерой. С другой стороны, Лёмер, исследуя под микроскопом жидкость, осажденную из воздуха посредством холода, нашел, что спертый воздух комнаты, в которой ночевало 20 человек солдат, содержал в себе гораздо большее количество низших растительных и животных организмов, чем воздух другой, хорошо проветриваемой комнаты, где ночевало 17 человек. В собранной же подобным образом жидкости из воздуха вне казармы ему почти вовсе не удалось видеть низших организмов. Так как те же самые растительные организмы были найдены Лёмером во рту, в носу и на коже солдат, спавших в казармах, то он и объясняет присутствие их в воздухе скоплением людей в недостаточно проветриваемой комнате.

Все вышеизложенные данные, конечно, далеко еще не дают нам возможности определить яд сыпного тифа, но по крайней мере они открывают нам новый путь исследования.

Отрицать существование вещества, внесение которого в организм развивает совершенно особую патологическую форму, на том только основании, что оно еще не определено, мы не имеем никакого права: ядовитые вещества, которые вызывают оспу, сифилис, сап и бешенство, в сущности тоже неизвестны, а между тем никому не придет в голову отрицать их. Правда, все только что перечисленные яды могут быть переносимы от больного к здоровому, могут, так сказать, быть прививаемы, чего не было наблюдаемо для яда сыпного тифа, но опыты в этом направлении еще не настолько многочисленны, чтобы можно было считать вопрос уже оконченным. Если мы допустили яд и вместе с тем предположили, что он имеет известную степень летучести, то спрашивается, почему же не все живущие в местности, где свирепствует эпидемия сыпного тифа, заболевают этой болезнью? Это явление заставляет с своей стороны допустить еще новую гипотезу большего или меньшего расположения субъекта к заболеванию той или другой болезнью. Некоторые из условий, уменьшающих расположение к заболеванию, мы уже рассмотрели; в других же случаях люди соприкасаются с больными и тем не менее неизвестно почему все-таки не заболевают. Мы знаем, что далеко не все укушенные бешеной собакой представляют впоследствии признаки бешенства, которые развиваются только у 19,3% из общей суммы укушенных. Прямые опыты Гертвига над прививанием слюны бешеных животных показали, что только в 23% развивается бешенство. Прививание оспы не всегда вызывает специфическийпроцесс; и потому весьма естественно допустить большее или меньшее предрасположение к заболеванию этим процессом. Очень может быть, что яд сыпного тифа заражает гораздо большую часть населения, чем та, которую составляет число заболевших. Вероятно, что значительная часть зараженных субъектов, при здоровом отправлении всех органов, или разрушает это ядовитое вещество в своем теле, или выводит его через посредство какого-нибудь органа. Но-если такое разрушение или выведение ядовитого вещества почему-либо прекращается, например, от остановки испарины вслед за быстрым охлаждением тела или от расстройства нормальных физиологических отправлений органов под влиянием усиленного труда или психических угнетающих моментов, то яд, прежде выводившийся из тела, задерживается в нем и вызывает ряд патологических процессов, свойственных той или другой заразной болезни. Отравление животных кураре, которое выводится из тела мочой, происходит при относительно меньших дозах, если предварительно были перевязаны мочеточники или, другими словами, если яд этот задерживается в теле. Задержка испарины при ртутном лечении или по окончании оного вызывает слюнотечение, которого не было во время самого лечения. Вот, может быть, одна из важнейших причин, объясняющих нам, почему во время эпидемии сыпного тифа простуда, расстройство пищеварения, утомление и т. д. являются обстоятельствами, вызывающими заболевание.

У нашего больного мы не могли открыть никаких этиологических моментов, которые бы объяснили нам его заболевание; и потому нам приходится сослаться на эпидемическое влияние на тело, уже расположенное к заболеванию вследствие каких-то случайных неизвестных нам обстоятельств. Теперешняя эпидемия сыпного тифа продолжается уже несколько лет, во время которых гигиенические условия больного не представляли никаких особенных изменений.