14 Билет

14.1 Понятие «внутренней картины болезни» и её значение в диагностической и восстановительной работе специального психолога.

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.

А.Гольдшейдер - "аутопластическая картина болезни";

А.Р.Лурия - "внутренняя картина болезни";

Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни";

Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни";

Л.Л.Рохлиным - "сознание болезни", отношение к болезни;

Д.Д.Федотовым - "реакция на болезнь";

Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым - "реакция адаптации";

Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым - "позиция к болезни";

В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания болезни".

Большой вклад внес А.Р.Лурия (1944г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни": всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер: ощущения, переживания больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни + знаниями о неё - аутопластическая картина болезни.

Гольдшейдер рассматривал сензитивную (субъективные ощущения от заболевания) и интеллектуальную (размышления о своей болезни, самочувствии и состоянии) части аутопластической картины болезни. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них.

Изучение ВКБ позволяет в значительной степени рассмотреть самопознание заболевшего человека, выявить средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса + понять способы, приемы преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации – т.е. проникнуть в компенсаторный потенциал личности.

Болезнь двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.

2. болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию.

Это налагает отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Углубление знаний о психической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.

В большинстве современных психологических исследований ВКБ в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных уровней:

1. Болевая сторона болезни.

2. Эмоциональная сторона болезни.

3. Интеллектуальная сторона болезни .

4. Волевая сторона болезни.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о болезни и её последствиях в целом. Расстояние между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания как таковой (гипернозогнозия (паника), гипонозогнозия (отрицание), нормонозогнозия). При нормонозогнозии оценка больных совпадает с оценкой врача. Три основных реакции на болезнь: стеническая, астеническая и рациональная.

1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. «-»: больной может особо не соблюдать ограничений поведения, накладываемых болезнью.

2. При астенической реакции на заболевание - пессимизм и мнительность, но они легче психологически приспосабливаются к заболеванию.

3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Рейнвальд Н.И., 1969г, Степанов А.Д., 1975, Лежепекова

Л.Н., Якубов П.Я., 1977: типы личностной реакции на заболевание во взаимодействии с врачом:

1. Содружественная реакция. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

2. Спокойная реакция. Лечатся спокойно, без фанатизма. пунктуальны и послушны.

3. Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

4. Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, подозрительны.

5. Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом.

6. Разрушительная реакция. Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача.

В типологии реагирования Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.

Личность вырабатывает комплекс адаптационных приемов. Е.А.Шевалев (1936) и

Щ.В.Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание болезни). Р.Баркер (1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лиц с высоким интеллектом), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и доболезненные особенности личности больного. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А.,1936; Рохлин Л.Л., 1971; Ковалев В.В., 1972).

Классификация типов отношения к болезни, А.Е.Личко и Н.Я.Иванов (1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анизогнозический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сензитивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

З.Д.Липовски. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

1) болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

3) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

4) болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни)..

Динамика и временная характеристика переживания болезни

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Схема психосоматических соотношений (Николаева, 1987)

Психосоматические взаимоотношения:

Влияние психических факторов на соматическую сферу

Влияние соматических факторов на психическую сферу

Патогенное, саногенное, психогенное влияние.

Патогенное влияние – нарушение психическое Деятельности человека в условиях соматической болезни.

Соматогенное влияние – влияние болезни на психическую сферу. Занимается соматопсихология.

Психогенное влияние – это психологическая реакция Личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Характеристика ВКБ:

Это психологическое явление, поэтому врачи ее видеть не могут.

Вторичность – это производное от самой болезни.

Динамичность – зависит от тяжести, возраста Больного, длительности.

Это продукт творчества Больного, направленного на познание себя.

Оказывает влияние на формирование Личности, ВКБ обуславливает личностные изменения Больного.

ВКБ в детском возрасте редуцирована, где преобладают чувственный и эмоциональных компоненты. У ребенка с хроническим заболеванием ВКБ становится одним из механизмов формирования Личности.

ВКБ формируется в 6 месяцев.

Дети: В раннем возрасте болезнь воспринимается как ограничение активности. На формирование ВКБ оказывает влияние еще и врач.

Младший школьный возраст: Ограничение собственной активности и общения.

Подростковый возраст: Больными себя подростки признавать не хотят. Болезнь, как остановка жизни. В этом возрасте тело приобретает собственный язык.

ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ ПСИХОЛОГОМ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Клинический психолог в клинике внутренних болезней работает в тесном контакте с врачом. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы. Консультативно-диагностические мероприятия проводятся психологом по направлению врача. Хотя в ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клинический психолог по согласованию с врачом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза. Клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий.