Билет 16
1)1ст-инкубации(2-3нед-3-6мес) клиники нет,накопление вируса в организме
2ст-острая ВИЧ инфекция(п-д нач-х проявлений). Может протекать:
-бессимптомно
-остр.Вич инфекция без органных проявлений(нач.остро или подостро,повыш.Т,катаральн.,тонзилярныйсинд-м,лимфоаденопатия, пятнито-папулезная сыпь, увел.печени и селезенки,напоминает инф.мононукл.
-острая ВИЧ инфекция с орган.проявлениями(например,пневмоцистная пневмония)
3ст-латентная(неск.мес-неск.дней)подозрением явл.увел.лимфоузлов до 1см.и более, в 2 группах и более и держится 3 мес.
4ст-стадия иммунодефицита
3 послед.фазы:
-нач.проявления иммунодеф(ухудшен.самочувств,нарастание астенич.синдрома,длительный субфебрилитет,неустойчивый стул. Присоед.апортунистич.инф. и поверх.поражение кожи и слизистых разл.природы(бак,вир,грибы)-бак.катары
верх.дых.путей, синуситы,эктима,герпетич.инф,токсоплазмоз,кандидоз.
-умеренно выраженные признаки иммунодефицита-лихор., диарея месяц и более, прогрессир-е снижение веса до 10% от исходной,поражение кожи и слизистых станов-ся глубокими, распрост-ся, вовлекаются внутр.органы.
-генерализованное течение апортунистич.инф.и развитие опухолев.процессов- сепсис любой этиологии,тяж.формы цитомегаловирусной инф.с поражением печени,селезенки,туберкулез, саркома Капоши,опухоли любой этиологии
5ст-СПИДа-агрессив.аутоиммунные процессы- иммунная система не различает «свое и чужое».
Клин-е показ-я:неясная лих-ка,диарея, в теч месс и более; лимфоаденопатия 2группы месс и более, похудание 10% и более от исходной, затяжные,рецидивир.заболевания, сепсис любой этиологии.
Эпидемиол показ-я:забол передающ половым путем, наркоманы, доноры крови,реципиеты,заключенные
Лабораторн.обследование в 2 этапа: 1-ИФА если +,то еще 2 раза, если + 2 из 3,то 2этап-исслед.крови методом иммуноблотинга, если +-то ВИЧ.
для исследования необходимо взять 5 мл. крови в сухую стерильную пробирку (без консерванта). Отделение сыворотки осуществляют обведя сгусток от стенок пробирки стерильной пастеровской пипеткой через 30 мин. стояния при температуре 37о. Затем пробирки ставят на 1 час. в холодильник при температуре -2 +4С.
Когда сыворотка мало отделилась, пробы центрифугируют 5 мин. при 15000 оборотов и хранят в окрошки при температуре- 2 +4 С.
Затем сыворотку в количестве 1,5 - 2 мл переносят в стерильные пеницилиновые флаконы с резиновыми пробками.
Материал регистрируют, оформляют 2 экземпляра направления и передают в лаборатории СПИДа не позднее 24-72 ч. после взятия крови.
2)Дифтерия ротоглотки распр-я форма
Диф.диагноз:ангина(острое начало, повыш.Т,гиперемии кожных покровов, болезненность в ротоглотке, яркая гиперемия миндалин,миндалины гипертрофированы,гнойные наложения,легко снимается,вновь не появляются,растираются шпателем), инф.мононуклеоз(катаральный,тонзилярный синдро, увел.передне и заднешейных лимфоузлов,печени и селезенки)
Лаб.исследов.: мазок со слизистой на границе здор и пораженной ткани,до антибиотикотерапии,ч/з 2-3ч после еды.
Лечение.
Во избежание анафилактических реакций проводят внутрикожную пробу с разведенной (1 :100) сывороткой, при отсутствии в течение 20 мин реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин — всю лечебную дозу.
Доза сывотки при субтоксич 50-60 МЕ., при распрост-й 30-40 тыс.МЕ в/м в/м,антибиотики(пенициллин по 1 млн ЕД х 4 раза в сутки внутримышечно),дезинтоксикация (инфузионная терапия с использованием глюкозо-солевых и коллоидных растворов в сочетании ацесоль 2:1 (10% раствор глюкозы, рингеровский раствор, гемодез, реополиглюкин, свежезамороженная плазма, альбумин),десенсибил, полоскание горла,витамины.
3. 3) Клиника. Кожная форма. (99%). Бывает карбункулезная, эдематозная (отек без карбункула), буллезная (гемор пузыри), эризипелоидная (прозрач пузыри). Во входных воротах – пятно 1-3 мм, красновато-синеватое, безболезненное – папула медно-красная, зуд, жжение – 12-24 час пузырек с серозной, затем кровянистой ж-тью – язва с темно-коричневым струпом-сибереязвенный карбункул, располож.на плотном инфильтративном основании,окружен венчиком гиперемии, сер-гемор отделяемое, по приподнятым краям – дочерние везикулы, потом сливаются вместе. Вокруг желеподоб отёк,кожа вокруг блед или цианот цвета.Болезненность отсут,лимфоузлы умеренноувел.
4. 4)паренхиматозная желтуха,при гепатите В
5)Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма,гастроэнтерический вариант,тяжелая форма.(осл.ИТШ)
ЛЕЧ.: Гастроинтестин ф: всем больным преп Са, промыв жел 2) среднетяж – перорал или в/в регидратац; 3) тяж – инфуз регидратац («Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль») в реанимации, коллоиды (гемодез, рео-). Также стимулирующая тер – вит, оротат К, А/Б (только при угрозе генерализ, при не сниж t° длит время). Индометацин (ингиб Pg для купир диареи) 0,05 однократ. Эубиотики и ферм. Генерализован ф: А/Б (аминогликозиды, хинолоны, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины).
Билет 17
1. Лаб.исследования для диф.диагноза:
1) Брюшной тиф:
кровь на гемокультуру (со 2нед – копро-, уринокультура)
в соотношении 1:10 ( 5(10)мл крови : 50(100)мл желчного бульона)
2) Сыпной тиф:
РСК диагностический титр 1:160 или 1:320 (для скрининга)
РНГА диаг.титр 1:1000 (для верификации диагноза)
3) Малярия:
берется кровь для анализов: тонкий мазок (для определения наличия плазмодиев), толстая капля (для определения количества плазмодиев)
4) Сепсис:
кровь на стерильность №3/ 5/ 7
5) ВИЧ (Терминальная стадия - СПИД)
скрининг: АТ к ВИЧ-1, ВИЧ-2
для верификации: иммуноблоттинг (поиск белковых частиц вириона)
ПЦР – для определения количества вируса в крови и его вида.
2. . Клинические критерии диагностики буллезно-геморрагической форма рожи:
- наличие булл с геморрагическим содержимым на фоне эритематозного, блестящего, лоснящегося очага на коже, отграниченного от здоровой кожи, край фестончатый, в виде языков пламени, местно болезненный;
- синдром интоксикации: резкая головная боль, тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, поражение ссс;
- лихорадка субфебрильная;
- острое начало болезни;
- запаздываение местных симптомов от общих;
- наличие заболеваний рожей в анамнезе;
- выявление предрасполагающих факторов: венозный застой, повреждения кожи.
Тактика терапии:
1) Предпочтительно лечение в хирургическом стационаре
2) Постельный режим, возвышенное положение ног (для улучшения лимфооттока)
3) Диета: стол №15, при лихорадке – стол №13, при СД – стол№9
4) Медикаментозная терапия
2 АБ: 1. Цефалоспорины 7-10 дней 2. – Гентамицин/ Фторхинолоны/ Макролиды
5) Патогенетическая терапия:
- Дезинтоксикация (солевые р-ры, глюкоза+vitС)
- НПВС
- Десенсибилизация
6) Местное лечение: намоченные повязки
7) Хирургическое лечение: рассечение пузырей, наложение ас.повязки с р-ром фурациллина
8) Диспансерное наблюдение минимум 2года
9) Спецефическая профилактика: Бициллин 1мес до рецидива, месяц рецидива, 1мес после рецидива
3. Псевдотуберкулез,генерализованная(смешанная)форма
В анамнезе употребление капусты,моркови или овощных салатов.
Лаб.диаг-ка: выделение культуры возб.из крови,испражнений, смывов глотки, цереброспин.жид-ти.(окон.рез-т до 10 сут).Серология РА,РНГА(антитела на 2 нед) Для потвержд.диагноза наиболее доставерно повышение антител не менее чем в 4 раза при исследов парных сывороток,взятых с интервалом в 7-10сут. ИФА,иммунный блотинг,ПЦР.
Лечение.
. гентамицин 5мг/кг 10 дн – при генерализ ф. или Фторхинолоны(ципрофлоксацин 500мг/2р/сут), до 10-го дня норм t. Препарат выбора Доксициклин (0.1 г2раза в д в 1 день и 0,1г 1 раз в день послед 9 дней. Альтернативные препараты – бисептол, аминогликозиды, цефалоспорины 3-4 поколения.
Дезинтоксикационная терапия (введение полиионных и коллоидных р-в ок 1 л/сут)
НПВС. (вольтарен,индометацин,делагил)
Антигистаминные ср-ва. Супр,пипольфен
Иммуностимул. препараты – метилурацилл ,иммунофан
. эубиотики при диарее– для норм-ции микрофлоры кишечника.
4. Хронический гепатит В.
Лаб.исследованния:
1) Печеночные ферменты: АлАТ, урокиназа, фруктозо-1,6-альдолаза
2) Билирубиновый обмен: билирубин общий, прямой, непрямой; щелочная фосфатаза
3) Мезенхимально-воспалительный синдром: тимоловая проба (на гобулиины), сулемовая проба (на альбумины), диспротеинемия, гипоальбуминемия.
4) Маркеры гепатита: HBsAg, HBeAg, антиHBcorAg
Тактика врача поликлиники: дать направление на госпитализацию в стационар инфекционной больницы.
5. Септический шок,субкомпенсированная фаза
Септический шок - лечение
Лечение септического шока основывается на следующих принципах.
- Раннее и полное удаление септического очага (матки) с широким дренированием брюшной полости.
- Проведение массивной и длительной антибактериальной терапии. При этом возможны следующие сочетания антибиотиков:
ампициллин (4-6 г/сут) и гентамицин (240 мг/сут);
ампициллин (4-6 г/сут) и канамицин (2 г/сут);
бензилпенициллина натриевая соль (6000000-20000000 ЕД/сут) и гентамицин (240 мг/сут) или канамицина (2 г/сут);
клафоран (4-8 г/сут) или цефамезин (4-8 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут).
- Использование кортикостероидов, которые способствуют образованию ИК, останавливают пусковой механизм шока, оказывают прямое детоксикационное действие на эндотоксин, обладают антигистаминным эффектом, стабилизируют клеточные мембраны, уменьшают ДВС-синдром, оказывают благоприятное влияние на гликонеогенез и тканевый обмен. Эквивалентная доза - 2 г/сут.
- Для восполнения ОЦК вводят прежде всего коллоидные растворы в объеме 7 мл/кг за 20- 30 мин. Использование кристаллоидов в этой ситуации считается недопустимым, так как для увеличения ОЦК их следует ввести в объеме, в 3 раза превышающем объем коллоидов, что может вызвать отек легких.
- Устранение дыхательной недостаточности. При септическом шоке необходимо обеспечить сатурацию тканей в пределах 90%, что достигается при проведении интубации и осуществлении ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе.
- Регуляция водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови в зависимости от лабораторных показателей.
или
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК,декомпенсированный
Для декомпенсированного шока характерны гипотермия, адинамия, заторможенность, бессознательное состояние; на фоне тахикардии отмечается падение АД до критического уровня, цианоз на фоне одышки и судорог.
Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке -кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых.
Полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта стабилизации гемонадинамики - 5 мл (200 мг) допамина(для восстановл.почечного кровотока) на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.
Пентоксифиллин (трентал). Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
Сердечные гликозиды - при необходимости.
Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.
Билет 18
1. ПТИ,легкое течение
лабораторно – кровь-лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ,
выделение из испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс,а также остатков продукта одного и того же представителя условно-патогенной флоры.Бак.исследование позв.исключить сальмонелл,эшерихиоз,дизентерию.
ЛЕЧ. промыв жел до чистых вод. 3—5 % содой или 0,1 % КМпО4; активиров уголь или др адсорбенты (полифе-пан, карбонат кальция); ферментные препараты, бифидо и колибактерий.
2. Лептоспироз,легкая форма
Харак.клин картина(интоксикац,высок.Т,с 1 дня,признаки поражения печени,мышечные боли,гиперемия лица),эпидданные
Диагностика. Бактериоскопия мазков крови,мочи ,ликвора,посев на спец.питат.среды для выделения культуры возбудителя(эти методы эфф-ны на 1нед),в более поздние сроки применяют реакцию микроагглютинации и лизиса лептоспир(РМА) и реакцию агглютинации и лизиса лептоспир(РАЛ).ПЦР
в период разгара – также в моче. Р-ция микроагглютинации и лизиса (1:100). Нормохр анемия,tr-пения,лейкоцитоз,отн лимфопения,увел соэ.при желт-гипербилируб до 300-400 мкмоль/л,повыш алат,асат.
3. Диагностические критерии рожи голени:
- эритематозный, блестящий, лоснящийся очаг на коже, отграниченный от здоровой кожи, край фестончатый, в виде языков пламени, местно болезненный;
- синдром интоксикации: резкая головная боль, тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, поражение ссс;
- лихорадка субфебрильная;
- острое начало болезни;
- запаздываение местных симптомов от общих;
Уточнить:
- наличие заболеваний рожей в анамнезе;
- выявление предрасполагающих факторов: венозный застой, повреждения кожи.
Лечение:
1) Предпочтительно лечение в хирургическом стационаре
2) Постельный режим, возвышенное положение ног (для улучшения лимфооттока)
3) Диета: стол №15, при лихорадке – стол №13, при СД – стол№9
4) Медикаментозная терапия
2 АБ: 1. Цефалоспорины 7-10 дней 2. – Гентамицин/ Фторхинолоны/ Макролиды
5) Патогенетическая терапия:
- Дезинтоксикация (солевые р-ры, глюкоза+vitС)
- НПВС
- Десенсибилизация
6) Местное лечение: намоченные повязки
7) Хирургическое лечение: рассечение пузырей, наложение ас.повязки с р-ром фурациллина
(по показаниям).
4. печеночная желтуха
5. Признаки тяжелого гриппа и развития осложнений: гипертермия, адинамия, головная боль, тахикардия, одышка, олигурия, возбуждение, а также критическое падение температуры тела на фоне снижения АД и психической заторможенности (инфекционно-токсический шок), менингеальные симптомы и судороги (отек мозга), нарастание одышки, тахипноэ, боли в грудной клетке при дыхании (пневмония с исходом в острую дыхательную недостаточность), кожные геморрагии, носовые кровотечения и кровохаркание (геморрагический синдром), признаки ухудшения фоновых заболеваний, значительное ухудшение самочувствия, служащее поводом обращения за неотложной помощью в течение суток.
Клиническая картина отека мозга. В зависимости от длительности, локализации очага, тяжести и распространенности поражения различны клинические проявления. Иногда на фоне основного заболевания нарастают слабость, вялость, возникает головная боль. Наблюдаются или усиливаются парезы и параличи, возникает отек соска зрительного нерва. По мере распространения отека на ствол мозга возникают судороги, нарастают вялость, сонливость, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, появляются патологические рефлексы.
— в целях дегидратации используют салуретики. Быстрый эффект оказывает фуросемид, который вводят из расчета 3— 5 мг/кг в сутки.. Первая доза должна быть не менее 10 мг;
— значительно реже при отеке мозга используют осмотические диуретики, лучшим из которых является маннитол. Он вызывает интенсивный диурез и используется в виде 10—30 % раствора, вводится внутривенно быстро в дозе 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела.
— показано применение гипертонических растворов: 10 % раствора хлорида кальция, 25 % раствора сульфата магния. Как гипертонический раствор и для улучшения метаболизма мозговой ткани назначают 10—20—40 % раствор глюкозы, АТФ, кокарбоксилазу, большие дозы аскорбиновой кислоты, инсулин;
— для увеличения онкотического давления крови вводят 20 % раствор альбумина или гипертонический раствор сухой плазмы (50 или 100 г сухой плазмы разводят соответственно в 25 или 50 мл дистиллированной апирогенной воды).
-оксигенотерапия
- внутримышечное введение 5 мл противогриппозного ^-глобулина?;
- преднизолон 90-120 мг (2 мг/кг массы тела) внутривенно (внутримышечно); При гипертермии:
- неотложная терапия инфекционно токсического шока