Додатки до третьго розділу

Додаток 1

ЗАТВЕРДЖУЮ

___________________________________

___________________________________

(посада, ініціали, прізвище керівника

навчального закладу освіти)

___________________________________

(підпис)

"_________" _______________ 200____ р.

Форма Н-Н

АКТ № ______

про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу (складається у п'яти примірниках)

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _____________________________________________

___________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження ____________________________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий ____________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу____________________________________

____________________________________________________________________________________

(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний _________________________________________________________________

інструктаж первинний ________________________________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку _______________________________________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________________________________________

____________________________________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку _______________________________________________________

(смертельний чи не смертельний)

15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння

___________________________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

N з/п

Зміст заходу

Термін виконання

Виконавець (посада, прізвище, ініціали)

Відмітка про виконання

Додаток2

Форма 2

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ ___________________________________________ (посада роботодавця або керівника, який призначив комісію) _________ __________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) ___ ____________ 20__ р. М. П.

АКТ N _____