Специальные способы исследования слуха

Иногда для полной характеристики функции слухового анализатора приходится применять специальные приемы.

Помимо определения остроты слуха (абсолютных порогов), большое значение имеет исследование слуха надпороговыми звуками, так как обычная работа звукового анализатора происходит в условиях воздействия надпороговых звуков (например, речи).

При этом обнаружился следующий важный для дифференциальной диагностики факт. При поражении кортиева органа даже небольшая прибавка силы подаваемого звука воспринимается как необычно большой прирост громкости, т. е. ощущение громкости в больном ухе растет непропорционально быстро (убыстрение нарастания громкости). Поэтому при очень больших интенсивностях звука (например, 100—110 дб) больное ухо, несмотря на сильно повышенный порог, слышит звук также громко, как и здоровое ухо, (т. е. наблюдается выравнивание громкости, феномен — recruitment).

При равномерном поражении обоих ушей определение феномена выравнивания громкости не может быть выполнено путем сравнения громкости (обоих ушей). В этих случаях важным является определение разностного порога силы звука, так как обнаружилось, что эти пороги уменьшаются при перцептивной тугоухости (Люшер).

В новейших аудиометрах имеется приспособление, при помощи которого можно подаваемый тон (например, силой в 40 дб над порогом) усиливать на 0,5, 1,2 дб. Исследуемый должен указать, когда он впервые улавливает, что один звук громче другого.

О наличии феномена ускоренного нарастания громкости можно заключать, пользуясь прерывистой аудиометрией по Бекеши. При поражении звуковоспринимающей части анализатора величина колебаний слуховых порогов значительно меньше по сравнению с величиной колебаний порогов слуховой чувствительности при здоровом состоянии уха и при поражении его звукопроводящей части.

Дифференциально-диагностическую ценность представляют данные исследования слуховой чувствительности звуками незначительной длительности (Мишкольц—Фодар, Г. В. Гершуни, А. П. Кишонас). Оказывается, что при укорочении времени действий звукового сигнала от 1000 до 3—1 мсек у лиц с нормальным слухом или с нарушением звукопроведения величина слухового порога для чистых тонов возрастает почти в одинаковых пределах — до 26—30 дб. При поражении звуковоспринимающей части анализатора величина слухового порога, в особенности на частотах 2—4 тыс. гц, возрастает в пределах 7—9 дб. Различные показатели величины слухового порога при укорочении времени действия чистых звуков на ухо при его различном состоянии можно считать дополнительным фактом при аудиометрии.

По предварительным данным Б. М. Сагаловича и его сотрудников, ультразвуковой тест может являться дополнением к существующим методам аудиометрии, позволяющим определять перцептивную форму нарушения слуха и по степени повышения порогов ультразвукового раздражения судить о глубине поражения звуковоспринимающего аппарата.

Большой теоретический и практический интерес представляет собой определение анкилоза стремени.

Желле предложил соединить слуховой проход при помощи 15-сантиметровой резиновой трубки с обычным резиновым баллоном. Ножка звучащего камертона приставляется к баллону, и при сжатии последнего звук камертона ослабевает; то же получается, если камертон будет приставлен к черепу. При анкилозе стремени ослабевание звука при повышенном давлении отсутствует.

В последнее время разработаны методики, имеющие целью придать результатам опыта количественный характер.

Э. А. Нейфах предлагает исследовать барочувствительность уха при помощи звуков от аудиометра, поданных в воздушный телефон, соединенный со слуховым проходом резиновой трубкой (с оливой). Ответвление этой трубки соединено в свою очередь с резиновым баллоном и манометром. При сгущении воздуха баллоном величина давления в системе определяется манометром. Автор подавал пороговый звук в ухо и отмечал, при каком давлении испытуемый переставал слышать звук. В норме повышение давления на 2,5—3 мм рт. ст. уже приводит к повышению порога слышимости. При невритах слухового нерва ухо оказывается еще более чувствительным к изменению давления. При отосклерозе же требуется гораздо большее давление, чтобы заглушить пороговый звук (10—25 и даже 80 мм).

Важные данные для характеристики работоспособности звукового анализатора дает применение методики звуковых нагрузок с определением процесса адаптации.

Рекомендуется следующий способ исследования. Ухо раздражается в течение 3 мин звуком в 2000 гц с интенсивностью 110 дб (над нормальным порогом слуха), после чего исследуются пороги на звук в 2000 гц до их нормализации.

Оказывается, что после такой нагрузки здоровое ухо делается менее чувствительным — порог повышается на 10—15 дб, но через 4—6 мин пороги опять становятся нормальными.

Для изучения влияния адаптации также и на соседние тоны нагрузку приходится повторять и последовательно определять пороги не только для 200 гц, но и для 1000, 1800, 2800 и 4000 гц.

При этом обнаруживается интересная закономерность. Максимальное падение чувствительности у нормально слышащих наблюдается не на тон раздражения (т. е. 2000 гц), а на более высокие звуки; например, максимум падения чувствительности обнаруживается для тона в 2700 гц, который достигает 20—30 дб (Г. В. Гершуни, А. А. Князева).

Данный прием может быть использован при разных формах тугоухости с дифференциально-диагностической целью (Г. М. омарович). Для поражения звукопроводящей системы характерен тот же вид адаптационной кривой, что и для нормально слышащего уха. Для тугоухости при поражении звуковоспринимающего аппарата характерны три момента:

1) максимум падения чувствительности обнаруживается на тон раздражения (2000 гц);

2) падение чувствительности очень сильно выражено даже в том случае, если интенсивность раздражающего звука не намного (например, на 20—40 дб) превышала порог больного уха;

3) восстановление остроты слуха затягивается на 10 мин и более.

Такое сильное действие надпороговых звуков характерно именно для поражения кортиева органа, и оно наблюдается параллельно с феноменом выравнивания громкости (recruitment).

Слуховую патологическую адаптацию можно выявить, определяя падение слуховой чувствительности в зависимости от длительности подачи звукового сигнала (Dix a. Hood, Carhart, С. Г. Кристостурьян). При патологии клеток кортиева органа слуховой порог повышается в сильной степени.

Одним из дифференциально-диагностических способов служит исследование слуха (например, речью) в условиях шумового фона.

При поражении звукопроводящего аппарата окружающий шум мало сказывается на результатах исследования: нормально слышащий слышит в шуме хуже, а при поражении звуковоспринимающего аппарата слух резко падает.

Пользуясь шумовой аудиометрией, можно определить поражение слухового нерва и его ганглия. В этих случаях имеет место маскировка тонов более сильная, чем при поражении кортиевого органа и при патологии среднего уха. Для восприятия тонов их интенсивность должна быть значительно больше, чем интенсивность маскирующего шума.

При экспертизе у детей, при ушных шумах у лиц, страдающих функциональной формой тугоухости, приходится применять рефлекторную аудиометрию.

Все рефлекторные реакции на звук можно делить на возникающие без предварительной выработки (к ним относятся безусловные рефлексы и ориентировочные реакции) и реакции, носящие условнорефлекторный характер. К числу безусловных рефлексов на звуки относятся следующие.

При внезапном сильном звуке наблюдается смыкание век — кохлеопальпебральный рефлекс (В. М. Бехтерев). Голова и глаза испытуемого поворачиваются в сторону звука, наблюдается расширение зрачка — кохлеопупиллярный рефлекс (В. В. Шурыгин). Далее отмечается сокращение кожных сосудов, обнаруживаемое при помощи плетизмографии. При регистрации кожных потенциалов получаются изменения как в электродвижущей силе, возникающей между тыльной и ладонной поверхностями кисти, так и в величине сопротивления кожи. Эта кожно-гальваническая реакция (КГР) легко обнаруживается при помощи чувствительного гальванометра. Наконец, звук вызывает изменение в электроэнцефалограмме (ослабление a = ритма).

Упомянутые выше реакции составляют вегетативный компонент ориентировочного рефлекса. Как и другие ориентировочные рефлексы, они имеют тенденцию к угасанию: после повторных раздражений звуком исчезает КГР, сосудистая реакция, а также изменения энцефалограммы.

Ввиду этого приходится прибегать к использованию второй группы реакции — условных рефлексов.

Так, например, при сочетании звука с раздражением электротоком вырабатывается оборонительный рефлекс в виде отдергивания руки. Благодаря временной связи между звуком и дачей лимонного сока легко вырабатывается условный рефлекс в виде выделения слюны (с использованием капсулы Красногорского—Лешли). Успешно вырабатывается условный мигательный рефлекс при сочетании звука со струей воздуха, направленной на глаз.

У детей, если применение раздражающего тока в качестве подкрепления нежелательно, хорошие результаты получены при использовании речедвигательной методики. Она состоит в том, что ребенку дается инструкция нажимать на баллон, когда он услышит звук. Нажатие же баллона сопровождается появлением интересных картинок, кукол и т. д. Через некоторое время он начинает нажимать на баллон при подаче слышимого звука.

Для исчисления общего процента понижения слуха по тоновой аудиограмме Флетчер предлагает следующий способ. Берется 10% от числа децибелов, показывающих потерю слуха на частотах 512 и 4096 гц, и 40% для частот 1024 и 2048 гц. Как известно, именно эта зона частот имеет наибольшее значение для восприятия речи. Эти четыре цифры складываются, и получается общий процент потери слуха.

Таким образом, Флетчер считает наиболее важными для слуха частоты 1024 и 2048 гц. Если, например, потеря слуха для звука в 512 гц достигает 60 дб, для звука в 1024 гц — 20 дб, для 2048 и 4096 гц — по 40 дб, то общий процент будет равняться: 6 + 8 + 16 + 4 = 34.

При двусторонней тугоухости общая потеря слуха исчисляется следующим образом: если, например, потеря слуха на лучше слышащее ухо составляет X децибелов, на хуже слышащее J децибелов, тогда общая потеря будет равна:

(7X + J) / 8 дб.

Важное значение для предупреждения тугоухости имеет правильный учет тех лиц и, в особенности, детей, которым угрожает глухота. Для массового отбора лиц с начальной формой тугоухости обычно не требуется подробного исследования слуха.

Один из способов, позволяющих ориентироваться в слуховой способности детей, состоит в том, что исследование проводят небольшим числом тонов (например, частотами в 500, 1000 и 2000 гц), постепенно снижая интенсивность, доходя до еле слышимого звука. Дети сигнализируют, когда они перестают слышать тот или другой звук.

Еще более быстро можно ориентироваться в слуховой способности школьников, если исходить из определенного уровня звука, например в 15 дб. Все дети, которые не слышат этот звук, отбираются для более подробного отиатрического исследования. Для получения более точных ответов подаваемый звук прерывается несколько раз, и дети должны записывать число перерывов.

Наконец, более совершенной методикой является массовая речевая аудиометрия. Берется определенный уровень громкости, при котором дети с нормальным слухом правильно записывают 50% продиктованных (магнитофоном) слов, затем повторяется то же самое при более высоком уровне громкости (например, усилении интенсивности на 30 дб) и в заключение определяется процент разборчивости. По сделанным записям легко отобрать детей, которые требуют специального обследования.