Опорно-двигательная система:
Костно-мышечная система без патологии.
Дыхательная система:
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, частота дыхательных движений 20 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
При пальпации грудной клетки болезненности не определяется.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.
Аускультация легких: над всеми легочными полями определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения:
Верхушечный толчок определяется на 0,5 см медиальнее левой среднеключичной линии, ограниченный, резистентный. Сердечный толчок визуально не определяется, не пальпируется. Перкуторные границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС – 78 уд/мин., пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Живот округлой формы, при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. По средней линии живота – старый послеоперационный рубец. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул оформленный, 1 раз в день, без патологии. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову соответствуют норме. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения:
Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное, со слов больной без особенностей.
Неврологический статус
Ширина глазной щели S=D, зрачки одинаковой формы и размера, реакция на свет прямая и содружественная быстрые и симметричные, конвергенция и аккомодация не нарушены. Чувствительность кожи лица сохранена, при пальпации трегименальные точки безболезненные. Лобные и носогубные складки симметричны, мимические движения выполняются и симметричны. Острота слуха сохранена. Голос звучный, нарушений глотания, фонации не определяется. Язык располагается по средней линии, атрофии, фасцикуляций и гиперкинезов не отмечается.
Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, сухожильные рефлексы живые, равномерные, симметричные (Д=S). Патологических рефлексов нет. Менингиальной симптоматики нет. Координация сохранена. Функции тазовых органов не нарушены.
Психическое состояние.
Больная внешне выглядит опрятно, в комнату заходит решительно, громко здоровается. В разговоре активно жестикулирует, речь в форме монолога, многословна, высказывает отрывочные бредовые идеи, фон настроения немного повышен. Спонтанно начинает требовать из своей истории болезни заключение по результатам компьютерной диагностики (РЭГ, энцефалограмма, аудиограмма) с целью доказательства своей вменяемости. У больной отсутствует критика к своему состоянию, утверждает, что содержится в стационаре незаконно, а впервые попала в психиатрическую больницу в связи «с заговором частных психиатров» («требовали денег за освобождение из больницы, и за сообщение ценной и секретной информации. В настоящее время вынуждена скрываться, т.к. ее преследуют, против нее ведется заговор»). Говорит что-то о возможности своего неограниченного влияния на различные механизмы, технику, компьютеры, тут же начинает называть себя врачом «белой и серой магии», выдает идеи собственного величия, могущества; смысл высказываний уловить невозможно, из-за разорванности мышления. Отмечаются периодически возникающие слуховые псевдогаллюцинации, ощущение возможности «чтения мыслей других людей». Мышление ускоренное, разорванное, паралогическое, соскальзывающие, расстройств памяти не выявлено. Интеллект: при выяснении анамнеза больная употребляла общие и профессиональные понятия, однако эти термины употреблялись больной спонтанно, без попытки анализа. Ориентировка в месте, времени, личности не нарушена. Настроение неустойчиво, больная плаксива, но быстро забывает причину расстройства. В отделении неконтактна, пренебрежительно отзывается о других пациентах.