8. Дифференциальный диагноз им

Существует ряд заболеваний, сопровождающихся симптоматикой, сходной с ИМ. Речь идет, прежде всего, о болевом синдроме. Загрудинная или прекардиальная боль может быть не только при ИМ, но и при других заболеваниях. В то же время боли при ряде заболеваний могут иррадировать в область сердца или ощущаться в тех областях, в которых воспринимается боль при атипичном течении инфаркта.

Ниже приводится перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ИМ при той или другой локализации боли.

Локализация боли	Заболевания, с которыми приходится дифференцировать инфаркт миокарда
Область грудины	Стенокардия Аорталгия Перикардит Болезни пищевода Тромбоэмболия легочной артерии Медиастиниты и болезни органов средостения
Область левой половины грудной клетки	Межреберная невралгия Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого Пневмония, плеврит, пневмоторакс Мышечные боли
Область эпигастрия	Болезни пищевода Болезни желудочно-кишечного тракта Заболевания поджелудочной железы Диафрагмальный плеврит Пневмония
Область правого подреберья	Болезни печени и желчного пузыря Пневмония, плеврит Диафрагмальный плеврит
Левая рука	Заболевания позвоночника Болезни плечевого сустава
Область левого плеча	Заболевания спинного мозга и позвоночника Перикардит Болезни левого плечевого сустава Диафрагмальный плеврит Заболевания шейного и верхнегрудного отдела позвоночника
Область левой лопатки	Заболевания поджелудочной железы Болезни желудка Болезни позвоночника Мышечные боли Левосторонняя пневмония Левосторонний плеврит

Проводя дифференциальную диагностику ИМ с этими заболева­ниями, необходимо:

• тщательно анализировать анамнез заболевания; в частности, необ­ходимо выяснить особенности течения стенокардии, беспокоив­шей больного до появления данного ангинозного приступа; выяс­нить, болел ли ранее пациент заболеваниями желудочно-кишеч­ного тракта, и как эти заболевания протекали;

• записывать ЭКГ при наличии болей в левой половине грудной клет­ки, в области левого плеча, лопатки, а также при болях в области правого подреберья и эпигастрии, особенно у лиц пожилого возра­ста; ЭКГ является одним из важнейших методов диагностики ИМ;

• пользоваться приведенными выше диагностическими критериями ИМ и определять содержание в крови биомаркеров некроза миокарда;

• учитывать эффективность купирования боли атипичной локали­зации нитроглицерином ранее, до развития ИМ.

Далее приведены основные отличия заболеваний, которые наи­более часто приходится дифференцировать с инфарктом миокарда.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Для ТЭЛА, в отличие от ИМ, характерны:

• анамнестические данные в отношении начала заболевания (связь развития ТЭЛА с тяжелыми переломами, осложненными родами, тромбозом глубоких вен нижних конечностей);

• более выраженный цианоз верхней половины туловища;

• кровохаркание и развитие инфаркта легкого (шум трения плевры, инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме легких);

• ЭКГ-признаки — отклонение электрической оси сердца вправо, высокие не расширенные Р в отведениях II, Ш, aVF, V1—V2 (пе­регрузка правого предсердия), глубокий (но не широкий) Q_III при отсутствии Q _II;

• дефект накопления изотопа на сканограмме легких;

• невысокое содержание в крови ЛДГ-1, отсутствие в крови КФК-МВ, тропонина;

• наличие участка просветления легочного поля на рентгенограмме легких на стороне поражения.

Расслаивающая аневризма аорты

В отличие от ИМ, для расслаивающей аневризмы аорты характерно:

• внезапное появление чрезвычайно интенсивной боли в грудной клетке без предшествующего периода нарастания (приступ стено­кардии);

• иррадиация боли обширная (обе руки, спина) с последующей иррадиацией боли сверху вниз (по мере расслаивания стенки аорты);

• исчезновение пульса на обеих лучевых артериях;

• резистентность боли к многократным инъекциям наркотиков;

• появление анемии;

• отсутствие инфарктных изменений ЭКГ;

• признаки аневризмы аорты и ее расслаивания при ультразвуковом исследовании.

Острый перикардит

В отличие от ИМ, для острого перикардита характерно:

• связь боли в области сердца с дыханием, движениями тела, поло­жением больного (усиливается боль в положении на спине и ослабевает в положении сидя);

• усиление боли в области сердца во время кашля;

• шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца, кото­рый в отличие от ИМ сохраняется более продолжительное время и появляется сразу в начале перикардита (при ИМ обычно на 2—3 сутки от начала ангинозного приступа);

• конкордантное смещение сегмента ST кверху от изолинии, от­сутствие патологического зубца Q.

Мииокардит

Для миокардита, в отличие от ИМ, характерны:

• частое развитие заболевания у молодых людей;

• отсутствие факторов риска ИБС;

• менее острое начало заболевания;

• отсутствие характерной для ИМ динамики ЭКГ, в частности, подъе­ма сегмента ST с последующим снижением до изолинии; патологический зубец Q бывает редко;

• диффузное поражение обоих желудочков сердца и диффузное, а не сегментарное нарушение кинетики миокарда по данным эхо-кардиографии;

• отсутствие динамики высоких показателей в крови аспарагиновой аминотрансферазы, креатинфосфокиназы; высокая активность этих ферментов наблюдается длительно (до ликвидации воспаления ми­окарда).

Спонтанный пневмоторакс

Для спонтанного пневмоторакса, в отличие от ИМ, характерны:

• внезапное появление резкой боли в грудной клетке и одышки, цианоза;

• отсутствие дыхательных движений соответствующей половины грудной клетки;

• отсутствие дыхательных шумов и наличие тимпанита над пораженной областью;

• типичная рентгенологическая картина (участок просветления, ли­шенный легочного рисунка, расположенный по периферии легоч­ного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей);

• • отклонение электрической оси сердца вправо, высокие зубцы Р в отведениях II, III, V,—V2, отсутствие типичных ЭКГ-призна­ков ИМ.

Острый панкреатит

Для острого панкреатита, в отличие от ИМ, характерны:

• связь развития заболевания с приемом обильной жирной, жаре­ной пищи, алкоголя;

• интенсивная боль в эпигастрии, левом верхнем квадранте живота (часто опоясывающего характера), продолжающаяся несколько ча­сов, сопровождающаяся длительной рвотой, не приносящей об­легчения;

• значительное повышение температуры тела, часто с ознобами;

• выраженная болезненность живота при его глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы;

• отсутствие зубца Q на ЭКГ и типичного подъема и сегмента ST (обычно изменения ЭКГ носят диффузный характер в виде сме­щения сегмента ST книзу от изолинии и отрицательного зубца Т);

• высокий уровень в крови и моче α-амилазы.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от абдоминальной формы ИМ характерно:

• отсутствие иррадиации боли в загрудинную и прекардиальную область (чрезвычайно резкая боль локализуется в эпигастрии);

• внезапное появление интенсивной боли в эпигастрии без предшествующего периода нарастания боли;

• доскообразное напряжение мышц живота;

• обнаружение при рентгеноскопии брюшной области свободного воздуха между печенью и диафрагмой;

• отсутствие характерных инфарктных изменений ЭКГ (патологи­ческого зубца Q, подъема сегмента ST), как правило, имеется лишь снижение амплитуды зубца Т;

• отсутствие повышения в крови биомаркеров некроза в миокарде (тропонинов, КФК-МВ).