Отношение врача к больному

В Джорджтаунском университете доктор Роберт Вич выделил четыре типа моделей отношений врача к боль­ному: технический тип (врач-ученый), сакральный тип, коллегиальный тип, контрактный тип.

При техническом типе отношений врач относится к больному бесстрастно и безоценочно. Он предоставляет ему полную информацию о болезни без всяких эмоций. На от­ношение пациента к врачу сильно влияет то, как поведет себя врач при первом знакомстве, что он скажет, как он скажет и как он выглядит. Внимание, сочувствие, мораль­ная поддержка, расположение больного к врачу вселяет в него надежду, веру в выздоровление и меняет отношение к болезни.

При сакральном типе отношений моральный авто­ритет врача оказывает такое доминирующее влияние на пациента, которое подавляет его свободу и достоинство.

Коллегиальный- тип отношений. Врач и пациент видят друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - ликвидации болезни и защите здоровья пациента. |

Контрактный тип. Действия врача и пациента складываются на основе взаимных обязательств и ожидаемой взаимной выгоды, а предпосылкой такого отношения слу­жит доверие — врача к пациенту и пациента к врачу.

Интересным является такой вопрос, как отношение врача к собственной болезни. Теоретически, состояние здоровья у врачей и медицинских работников должно быть лучше, чем у остального населения (знания о болезнях) должны помогать при индивидуальной профилактике заболеваний). Однако практика показывает совершенно противоположное. Как правило, врачи недооценивают начальные признаки заболевания. По данным американских авторов, врачи, заболевшие раком, делают первое обследование гораздо позже, чем другие больные. Сложная субъективная позиция врача может быть обусловлена еще и тем, что врач знает ограниченные возможности современной медицины и не может иметь в себе ту меру надежды, которую имеет неспециалист. |

Отношение человека к своей болезни

В переживании человеком своей болезни выделяется ряд этапов.

Первый — премедицинская фаза. Когда появляются только заметные признаки болезни, возникают вопросы, а что делать, я болен или нет, надо ли обращаться к врачуй

Второй этап — резкая перемена жизненного стиля при установлении диагноза или госпитализации. Для людей, бывших до начала заболевания вполне здоровыми, болезнь является сильнейшим психическим потрясением.

Следующий этап — этап активной адаптации. Некоторые мучительные симптомы болезни постепенно уменьшаются или снижаются применением лекарств и процедур. Приблизительно 75% госпитализированных адаптируются к больнице в первые 5 дней. Лучше адаптируются те, кто уже неоднократно бывал в медицинских учреждениях.

Но если состояние человека не улучшается или на­ступает ухудшение, то происходит наступление четвер­той стадии — стадии психической декомпенсации. У че­ловека возникает чувство обманутых надежд, нарастают отрицательные ощущения, такие как неуверенность, страх, он теряет веру в лечение, в персонал, становится нетерпе­ливым, несправедливым, склонным провоцировать меди­цинский персонал. Становится нетерпимым и требова­тельным к родственникам и знакомым.

Следующая стадия пассивной адаптации и капиту­ляции. Если болезнь необратима, человек примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться, становит­ся равнодушным или негативно угрюмым.

Говоря об отношении человека к болезни, нельзя не упомянуть такое психиатрическое расстройство, которое носит название синдром Мюнхгаузена. У этого термина много синонимов: профессиональный больной, больничная блоха, хирургическое привыкание. Все эти состояния — пограничные психические расстройства, которые зак­лючаются в том, что человек по тем или иным сообра­жениям приписывает себе всевозможные недомогания.

Человек с синдромом Мюнхгаузена скитается по боль­ницам, рассказывая о своих болезнях, жаждет лечения и даже операции, в которой по объективным показателям не нуждается. Но такой человек не является симулянтом, у вето в отличие от симулянта другая мотивация. Симу­лянт отлынивает от работы, хочет получить лекарство, изоб­ражая больного. Пациент с синдромом Мюнхгаузена меч­тает лишь об одном; о внимании. За рубежом описан такой случай, когда пациентка столь искренне и правдоподобно описывала боли в животе, что врачи тут же склоня­лись к операции. 600 госпитализаций и 42 операции — столько она перенесла на своем веку. Самое главное, что после вскрытия брюшной полости там не обнаруживается никакой патологии, никаких признаков воспаления, язвы, спаек, которые могли бы послужить причиной этих болей; | Все это свидетельствует о том, что такого рода заболевание является чисто психическим, а не органическим.

Люди с истерическим складом характера хотят быть в центре внимания, испытывают жажду признания, хотят казаться более значимыми; чем есть на самом деле. Это и является пусковым механизмом для появления реаль­ных или фантомных болей. Такой мнимый больной обеспечивает себе выгодные условия жизни, его не трогают, от него не требуют решения проблем и признают в качестве тяжело больного. Врачи ненавидят пациентов с синдромом Мюнхгаузена и боятся их, как огня. Откажешь та­кому в лечении, он может подать в суд, не откажешь, он сочтет лечение неправильным и опять подаст в суд.

Синдром Мюнхгаузена отличается от ипохондрического синдрома. Ипохондрик думает, что он болен, а человек с синдромом Мюнхгаузена знает, что нет. Такие люди всеми правдами и неправдами стремятся попасть в больницу, настаивая на хирургическом вмешательстве. Подобная тяга нередко возникает после реального телесного недуга, утраты близкого, разрыва с любимым человеком, одиночества. Некоторые пациенты ради желанного хирургического вмешательства глотают инородные предметы: гвозди, ложки, вилки, медицинские инструменты. У некоторых больных периодически возникают кровотечения из различных частей тела. Многие для драматизации используют кровь животных и путем умелых порезов достигают впечатления сильных натуральных повреж­дений. Существуют определенные типы синдрома.

• острый абдоминальный — пациенты, жалуясь на ди­кую боль в животе, требуют немедленную операцию;

• геморрагический — кровотечения;

• кожный — самоповреждение кожи вплоть до появле­ния незаживающих язв;

• кардиальный — имитация стенокардии или инфарк­та миокарда;

• легочный — симуляция туберкулеза и других заболе­ваний дыхательной системы;

• смешанный тип, включающий все вышеописанные. Откуда же берется такая неистовая тяга к лечению?

Чаще всего из детства. Люди с таким синдромом, как пра­вило, росли в неполных семьях или испытывали дефицит общения, любви и защищенности. Многие в раннем дет­стве перенесли тяжелую болезнь и вот тогда родные и ме­дики окружали их заботой. Постепенно у ребенка склады­валась модель серьезной болезни, которая позволяла вос­создать атмосферу внимания, ласки, защищенности, и от­сюда во взрослом состоянии человек как бы трансформи­рует врачей и медперсонал в отвергавших его родителей. Для всех страдающих этим синдромом характерны эго­центризм, самовлюбленность, ипохондрия, склонность к бродяжничеству, одиночество, патологическая лживость, эмоциональная незрелость и невозможность тесного эмо­ционального контакта с окружающими. Оии интересуют­ся только специальной медицинской литературой, иногда поражая врачей доскональным знанием симулируемого недуга. Имитируя заболевание, женщины ведут себя более истерично, а мужчины впадают в агрессию.

По разным данным в 1-9% случаев врачам не удается увидеть за маской телесного страдания психиатрический недуг. У таких людей наблюдается нарушение самооцен­ки, очень сильна потребность в зависимости, а при серьез­ном разочаровании они уходят в мир фантазий и грез. В то же время уровень их умственного развития нормаль­ный или даже выше среднего. К госпитализации они го­товятся серьезно, предпочитая обращаться в приемник от­делений, поликлиник скорой неотложной помощи поздно вечером, ночью или накануне праздников, когда, по их мне­нию, в больницах дежурят молодые неопытные врачи, ко­торым легче навязать свою версию заболевания. А если хирург не внял жалобам на острую боль в животе и, обна­ружив послеоперационные рубцы и заподозрив неладное, советует отложить операцию и провести обследование, тог­да человек, скорчившись от боли, мгновенно покидает ста­ционар, чтобы в ту же ночь поступить с таким же ост­рым состоянием в другую больницу. При этом они ста­раются не попадать дважды в одну и ту же клинику и ложатся в различные стационары десятки, а то и сотни раз. Именно поэтому в небольших западных странах во многих клиниках имена таких баронов Мюнхгаузенов занесены в специальный лист мошенника, с которым врач скорой помощи всегда может свериться.

К сожалению, в последние годы появился чудовищ­ный синдром Мюнхгаузена по доверенности, когда одер­жимые лечением родители начинают изощренно манипулировать здоровьем ребенка, еще не умеющего гово­рить. У детей находят инородные предметы в желудке, в легких, и после нанесения увечий родители начинают как бы бороться за жизнь ребенка, требуя от медиков срочной операции. Такие родители имитируют или намеренно вызывают физические заболевания у своих детей. В некоторых случаях это приводит к тому, что детям приходится терпеть неоднократные болезненные процедуры, подвергаться хирургическим вмешательствам. Когда детей от­деляют от родителей и передают на попечение другим людям, симптоматика исчезает. Наиболее распростране­но такое расстройство среди людей, которые:

• в детском возрасте подвергались усиленному лече­нию от настоящей болезни;

• держат зло на врачей и медицину;

• когда-то работали или работают обслуживающим пер­соналом, лаборантами в медицинских учреждениях;

• в прошлом имели близкие взаимоотношения с про­фессиональным врачом;

• имеют скрытые личностные проблемы, особенно та­кие как эмоциональная зависимость.

Такие люди часто не ощущают социальной поддерж­ки, слабо вовлечены в семейные отношения, испытывают острый дефицит положительных эмоций. Однако люди с такими расстройствами плохо способны контролировать ситуацию и часто сами испытывают сильные мучения. Та­кие случаи требуют особого внимательного рассмотрения и экстренного вмешательства, так как от 10 до 30% жертв, делегированного синдрома Мюнхгаузена в результате уми­рают, а 8% тех, кто выживает остаются калеками на всю жизнь. Психологическое, интеллектуальное и физическое развитие ребенка также страдает. Этот синдром у родите­лей иногда бывает трудно распознать, так как мать кажет­ся настолько заботливой и преданной своему ребенку, что окружающие симпатизируют ей и восхищаются ею. Тем не менее симптомы болезни исчезают у ребенка, когда его отделяют от такой «заботливой матери». Во многих слу­чаях братья и сестры больного ребенка также становятся жертвами родителей.

У родителей, причиняющих боль и страдание сво­им детям, существуют общие черты. Типичная «мать-Мюнхгаузен» испытывает сильную потребность в эмоци­ях, ей необходимы внимание и одобрение, которые она по­лучает за свою самоотверженную заботу о больном ребен­ке. Муж часто отсутствует физически или эмоционально. По статистике этим недугом больше страдают женщины, чем мужчины, в силу своей большей эмоциональности.

Избавлению человека от хронического заболевания мо­жет препятствовать целый ряд психологических моментов:

• страх больного перед выздоровлением — «а что я буду делать, когда не буду болеть?»;

• заниженная самооценка, неверие в свои силы;

• вечное недовольство достигнутым результатом;

• снижение способности к обучению после 35 лет;

• отсутствие цели в жизни (непонятно, зачем нужно здоровье, если не к чему стремиться);

• активное неучастие в процессе собственного выздо­ровления;

• нежелание потерять блага, которые дает болезнь (от пенсии по инвалидности до сладостного ощущения себя жертвой обстоятельств).

Все перечисленные факторы способствуют тому, чтобы болезнь принимала затяжной, хронический характер. Любое тяжелое заболевание погружает человека в новую реальность, которая является сложной для него и его близких. Болезнь влияет не только на физическое, но и на эмоциональное состояние человека, и обратно, эмоциональное состояние влияет на течение болезни. Поэтому необходимо уделять внимание не только медицинскому контролю состояния человека, но и контроля его психологического состояния.

Одной из закономерных реакций на заболевание является стресс. Однако степень его проявления зависит от ряда условий: особенности заболевания, степени тяжести, возраста и пола человека, особенности семейной ситуа­ции и так далее. Выздоровление зачастую находится в руках самого заболевшего — «дорогу осилит идущий».