Теории и функции

Консультанты по вопросам психического здоровья существенно различаются между собой по применяемым в практике разнообразным теориям ^методам. Это происходит отчасти потому, что они работают в самых разных условиях и выполняют многообразные функции. Утверждается, что экзистенциальная теория «конгруэнтна главным принципам консультирования по вопросам психического здоровья» (Bauman & Waldo, 1998, p. 27). Тем не менее в данной области применяется большое число теорий. Выбор теорий консультантами по вопросам психического здоровья зависит от потребностей их клиентов. В целом литература по этому направлению в консультировании сосредоточивается на двух основных теоретических вопросах: а) профилактика и улучшение психического здоровья и б) лечение нарушений и дисфункций. Вероятно, эти вопросы будут и дальше привлекать внимание специалистов, поскольку они касаются основных ролей консультантов по вопросам психического здоровья.

Первичная профилактика и поддержка психического здоровья. На протяжении всей истории консультирования по вопросам психического здоровья основной философский акцент делался на профилактике и на улучшении психического здоровья. «Многие консультанты по вопросам психического здоровья принимают активное участие в программах первичной профилактики в школах, колледжах, церквях, центрах душевного здоровья при общинах, в общественных и частных агентствах», в которых они работают (Weikel и Palmo, 1989, р. 15). Первичная профилактика характеризуется свойством «предупреждать события»; она направлена и «ориентирована на группу или значительное количество людей, а не на отдельного человека» (Baker & Shaw, 1987, р, 2). Она может быть непосредственной или косвенной, но в любом случае она направлена на улучшение состояния и адаптации человека.

Одно из направлений работы, где особенно важна роль профилактики, – это работа по предотвращению суицидов. В США суицид находится «на девятом месте среди причин смерти взрослого населения и на третьем – среди детей до 17 лет» (Carney & Hazier, 1998, p. 28). При выявлении клиентов, склонных к суициду, консультанты могут пользоваться шкалой SAD PERSON¹ (Patterson, Dohn, Bird & Patterson, 1983) для взрослых или адаптированной (A-SRS) шкалой для детей (Juhnke, 1996). Буквы в названиях шкал означают следующее: Sex Пол (мужчины)

Age Возраст (пожилые)

Depression Наличие депрессии

Previous attempt Предшествующие попытки суицида

Ethanol Злоупотребление этанолом (алкоголем)

Rational thinking loss Утрата рационального мышления

Social Недостаток социальной поддержки (одиночество)

Organized Наличие продуманного плана суицида

Wo spouse Нет супруга

Sickness Заболевание

Анализируя комбинацию и взаимодействие этих факторов, консультанты по вопросам психического здоровья скорее смогут выявить необходимую информацию, которую они могут использовать в профилактической работе.

Гершензон (Hershenson, 1982, 1992b) предлагает свой подход к консультированию по вопросам психического здоровья, направленный на здоровое развитие, то есть позитивное преодоление трудностей и рост. Он указывает, что «поскольку консультирование основывается на модели здорового развития, то вполне можно надеяться на достижение с его помощью цели поддержания здорового развития клиента» (1982, р. 409). Эрик Эриксон (Erikson, 1963) и Абрахам Маслоу (Maslow, 1962) предлагают схемы работы консультантов по вопросам психического здоровья. Оба исследователя основывались на наблюдениях процесса человеческого развития и пропагандировали здоровый образ жизни. Интеграция этих двух систем мышления дает шесть тенденций развития личности: выживание, рост, общение, признание, овладение мастерством, понимание. Первые две тенденции сосредоточиваются на самой личности, следующие две – на межличностных функциях, а последние – на исполнительских функциях. Консультирование по вопросам психического здоровья направлено на самосовершенствование в области межличностных отношений и исполнительских функций.

В статье о здоровом развитии личности Хит (Heath, 1980) обрисовывает всестороннюю модель здорового полного развития. Он ссылается на исследование, доказывающее, что психологическая зрелость подростков является определяющим фактором психического здоровья и профессиональной адаптации взрослого и что степень зрелости взрослого связана с брачной сексуальной зрелостью и профессиональной адаптацией. Хит формулирует общие практические принципы, которых могут придерживаться консультанты, решая с клиентами вопросами их развития. Ниже приведены четыре из них (Heath, 1980, р. 395).

1. «Поощрять предварительную репетицию предстоящих процессов адаптации», например связанных с работой или близкими отношениями.

2. «Требовать постоянного применения приобретенных знаний и их коррекции на практике» В сущности, Хит полагает, что практика доводит до совершенства выполнение всех задач, стоящих перед человеком. Обучение происходит через обратную связь.

3. «Давать возможность человеку испытывать на себе последствия собственных решений и действий». В этом Хит соглашается с Альфредом Адлером. Он отмечает, что незаслуженная или чрезмерная похвала может отрицательно повлиять на развитие человека.

4. «Оценивать по достоинству сильные стороны человека». Подкрепление, с точки зрения бихевиоризма, является "решающим фактором в обучении. Хит, соглашаясь с этим, утверждает, что признание и заслуженная оценка достоинств человека могут укрепить решимость и уверенность в себе и помогут пойти на риск, необходимый в процессе обучения.

Сосредоточение на окружении человека – другой профилактический акцент в работе консультантов по вопросам психического здоровья. Хубер (Huber, 1983), подводя итог исследованиям в этой области, замечает, что окружающая обстановка, как и человек, имеет свои особенности. В некоторых случаях она жесткая и контролирующая, а иногда более гибкая и благосклонная. Чтобы эффективно использовать социально-экологическую модель, консультантам по вопросам психического здоровья следует придерживаться следующих рекомендаций.

• Идентифицировать проблему в ее связи с конкретной обстановкой. Некоторые виды окружения вызывают или способствуют развитию нездорового поведения.

• Добиваться от клиентов и значимых других, что окружающая среда – клиент. Большинству людей легче понять трудность как нечто, буквально связанное с человеком.

• Оценивать динамические переменные окружающей среды. Моос (Moos, 1973) разработал целый ряд способов оценивания окружающей среды. Консультанты могут вместе с клиентами определить, как окружающая среда облегчает или затрудняет удовлетворение потребностей последних.

• Начинать социальные изменения. Консультант помогает клиенту улучшить существующее окружение.

• Оценивать результат. Не существует определенного способа сделать это, но чем яснее клиент определяет для себя критерии «идеального окружения», тем больше возможностей для оценки.

С социально-экологической моделью связано экосистемноемышление – «мышление, признающее неделимую связь индивида, семьи и социокультурного контекста» (Sherrard & Amatea, 1994, p. 5). С этой точки зрения консультирование по вопросам психического здоровья включает рассмотрение культурных контекстов, в которых люди общаются и вступают в отношения.

Брак – это очевидный пример, иллюстрирующий важность как личностных факторов, так и факторов среды. Виггинс, Муди и Ледерер (Wiggins, Moody & Lederer, 1983) проводили исследование удовлетворенности браком и нашли, что наиболее существенным определяющим фактором была совместимость личностных типов супругов. Как и Голланд (Holland, 1978), эти исследователи пришли к выводу, что индивиды выражают «удовлетворение и ищут взаимодействия в тех окружающих средах, которые соответствуют их психологическим потребностям» (Wiggins et al., 1983, p. 177). Консультанты по вопросам психического здоровья могут оказывать терапевтическое воздействие на межрасовые браки, помогая парам выявить и преодолеть предсказуемые стрессогенные факторы – такие как предрассудки, касающиеся детей от смешанных межрасовых браков, – и найти поддержку или группу по укреплению брака (Solsberry, 1994).

Повсеместно в системе профилактики психических заболеваний стало уделяться внимание здоровому образу жизни (связанной со здоровьем деятельности, которая является одновременно и профилактической, и коррекционной и при систематическом выполнении имеет терапевтическое значение). Такая деятельность включает в себя питание натуральными продуктами, содержащими витамины, оздоровительные поездки на курорты, медитацию, регулярное выполнение физических упражнений и использование целого ряда гуманистических и надличностных подходов к помощи (O'Donnell, 1988). «Для того чтобы поддерживать целостность, здоровое функционирование организма, необходимо оценивать физические, психологические, интеллектуальные, социальные, эмоциональные и экологические процессы» (Carlson & Ardell, 1988, p. 383). Признаки холистического движения к оздоровлению и благополучию становятся очевидны повсюду, по мере того как американцы всех возрастов начинают больше узнавать о положительных и отрицательных привычках.

Исследования создают теоретическую базу для движения за здоровый образ жизни и различными способами направляют его. В обширном обзоре литературы, посвященной благотворному влиянию физического благополучия на личностные показатели, Доан и Шерман (Doan & Sherman, 1987) убедительно подтверждают, что регулярные упражнения могут оказывать положительное воздействие на физическое и психическое здоровье. Этот вывод поддерживает консультантов, предписывающих поддержание здорового образа жизни как дополнение к регулярным консультационным сессиям. Существует целый ряд стратегий поддержания здорового образа жизни. Среди них: сосредоточение консультантов навеем положительном, облегчающем жизнь из того, что может сделать человек; изменение традиционных приоритетов, чтобы большее внимания уделить здоровью в целом; проведение большого количества исследований; придание большего значения физическим особенностям как одному из аспектов того, что Лазарус (Lazarus, 1989) называет мультимодалъпой терапией (BASIC I.D. – behavior (поведение), affect (аффект), sensation (чувствительность), imagery (воображение), cognition (познание), interpersonal relationships (межличностные отношения), drugs/biology (лекарства/биология)) (Carlson & Ardell, 1988).

Лечение расстройств и дисфункций. Значительное количество людей, нуждающихся в услугах служб психического здоровья, не могут получить полноценного обслуживания в государственных учреждениях, даже в том случае, если обслуживание клиентов будет единственным видом этих учреждений (Lichtenberg, 1986; Meehl, 1973). Например, около 7,5 миллиона детей, т. е. 12% жителей США «в возрасте до 18 лет имеют диагностируемые психические нарушения, и почти половина из них сильно ограничены в возможностях деятельности вследствие этих нарушений. Численность детей с серьезными эмоциональными и поведенческими проблемами резко возрастает, параллельно с ростом таких социальных проблем, как бедность, бездомность и наркомания» (Collins & Collins, 1994, p. 239).

Для удовлетворения потребностей общества консультанты по вопросам психического здоровья концентрируются на вторичной профилактике (контролируя проблемы психического здоровья, которые уже проявились, но еще не являются очень серьезными) и на третичной профилактике (контроле над серьезными психическими нарушениями, в целях предотвращения перетекания их в хронические или даже угрожающие жизни заболевания). В отличие от первичной профилактики, в этих случаях при рассмотрении симптомов и основных условий консультанты используют теории и методы, разработанные такими крупными теоретиками, как Роджерс, Эллис, Скиннер и Глассер (Weikel & Palmo, 1989). Таким образом, консультирование по вопросам психического здоровья становится более похожим на другие специальности, такие как психология, социальная работа и психиатрия (Hansen, 1998; Waldo, Horswill & Brotherton, 1993). Как уже отмечалось, консультанты по вопросам психического здоровья также дают оценку расстройств, используя DSM-IV. (См. в приложении С перечень основных заболеваний, включенных в DSM-IV.)

Обзор статей в Journal ofMental Health Counseling показывает, что при обсуждении сущности своей работы консультанты по вопросам психического здоровья склонны воспринимать свою деятельность скорее как лечение, чем как профилактику (Kiselica & Look, 1993). Подобный акцент на лечении связывает этот вид консультирования со смежными здравоохранительными профессиями, а не с традиционным консультированием, делающим основной акцент на развитии. Кроме того, этот акцент представляет проблему относительно политики и включения в системы здравоохранения. Среди тех направлений, где консультанты по вопросам психического здоровья сосредоточивают свое внимание на терапии, могут быть перечислены: общие и специфические нарушения, характерные для любого возраста, такие как умеренная депрессия (Kolenc, Hartley & Murdock, 1990); пристрастие к курению (Pinto & Moirell, 1988); обсессивно-компульсивное поведение (навязчивые идеи) (Dattilio, 1993); булимия (Gerstein & Hotelling, 1987). Причина, по которой терапии уделяется и будет уделяться столько внимания в консультировании по вопросам психического здоровья, связана с тенденцией в психиатрии к сокращению продолжительности пребывания в стационарах клиентов с серьезными нарушениями. Это приводит к тому, что больше больных людей оказываются в амбулаторных учреждениях, где и работают многие консультанты по вопросам психического здоровья (Hansen, 1998).