Основные принципы психотерапии при психосоматических заболеваниях (с позиций психоанализа, цитировано по я.Л. Обухову )

Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимое аналитическое правило абстиненции¹ может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и теплота в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным недостает также другой важнейшей предпосылки аналитической терапии - гнета психических страданий, который вторично обычно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.

Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии(телесноориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, имагинативная терапия, символдрама, гештальт-терапия, психодрама). Проведение “довербальных” видов психотерапии согласуется с описанными выше моделями генеза психосоматических заболеваний, согласно которым основные нарушения относятся к наиболее раннему, “довербальному” периоду развития объектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на последующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура “Я”, появятся предпосылки для работы с сопротивлением и разовьется способность к символообразованию как условие эффективности вербальных интеракций.

В психотерапии психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства - в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту. Так, в танцевальной терапии этому, например, служит древний хороводный “Танец Св. Георга”, в котором стоящие в хороводе пациенты “убивают” воображаемым копьем представляемого в центре круга дракона (змея, таракана, противника). При этом, благодаря эффекту групповой динамики снимается значительная часть груза чувства вины, который распределяется между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяемый элемент танца - танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что “убили” дракона.

Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению положительного и отрицательного переноса². Им трудно переносить “хорошие” и “плохие” чувства на одного и того же человека. Врач, дающий смягчающие страдания медикаменты, вызывает положительный перенос, а психотерапевт, побуждающий к прорабатыванию мучительных конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии - это установление положительного переноса на терапевта.

Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий (суппортивный) характер. Это способствует установлению положительных, доверительных отношений. Здесь важную роль играет положительный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, укрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует “нарциссической подпитке” пациента. Пациент как бы получает ту “первичную любовь” (М. Балинт), которую он “недополучил” в самом раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут, парадокс состоит в том, что для того, чтобы преодолеть патологический нарциссизм, т. е. фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться “оторвать” это либидо от пациента и перенести его на объект. Стоит наоборот еще более усилить нарциссизм, хваля пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма, примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность ).

Особенно в начале терапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных).

Один из психотерапевтических механизмов при прорабатывании психосоматических нарушений - это так называемая контролируемая регрессия, регрессия на службе у терапии, переживаемая в легком состоянии расслабления в ходе психотерапевтического сеанса. М. Балинт называл ее регрессией ради прогрессии. Пациент как бы возвращается к переживанию своих прежних состояний, берущих часто начало в самом раннем детстве. Находясь в благоприятных условиях поддержки и покровительства со стороны терапевта (М. Балинт говорил в этой связи о “добродушной, доверчивой атмосфере”), пациент освобождается от своего “фальшивого собственного Я”, закрывающего ему доступ к “подлинному собственному Я”, к его настоящей сущности. Регрессия как бы делает ненужной работу этой защитной структуры.

От “здоровой” психотерапевтической регрессии следует отличать так называемую злокачественную регрессию (М. Балинт говорил о малигной регрессии), погрузившись в которую, пациент сам из нее не выходит. Если при контролируемой регрессии пациент переживает свои инфантильные желания и потребности, смиряясь с их ограниченным осуществлением, то при злокачественной, малигной регрессии он зацикливается на их осуществлении в реальной жизни.

Еще одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводиться как в амбулаторной, так и в стационарной форме. В специализированной психосоматической- психотерапевтической клинике обеспечивается “обстановка защищенности”, благодаря меньшему воздействию патогенного влияния семьи, работы или другого социального окружения. Этому же служит проведение - именно уже в начале терапии - одной или нескольких бесед с семьей пациента, а иногда и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьей пациента в вопросах психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной “застопоривания по непонятной причине” индивидуальной или групповой психотерапии.

ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ, ОБЪЯСНЯЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Психаналитический подход

Основная идея психоаналитического подхода -- идея о вытеснении в бессознательное влечений, не нашедших применение, а отсюда - положение о патогенной роли вытесненных влечений, о символических значениях невротических симптомов, где симптом - символ аффекта - конфликта.

В психоаналитическом подходе существуют следующие представления о причине и механизмах возникновения психосоматического синдрома :

- симптом - символ аффекта (Саул и Лионс следующим образом трактуют нарушения в области дыхания - регрессия по материнской любви, стремление во внутриутробное (защищенное) состояние, тенденция к “выключению” дыхания);

- симптом - эротизация органа (Хеллидей считает , что болезнь возникает в том органе, который в настоящее время находится в зоне конфликта врожденных идей и влечений, в следствии чего оказывается эротизированным.);

- символический язык органов (Шульц полагает, что в основе болезни сердца лежит страх, кишечника - скупость, желудка - стяжательство).

Лидером психосоматических исследований в психоаналитически- ориентированном подходе является школа Ф.Александера. Его теория позволила не только специфицировать психологические факторы для разных болезней, но и описать гипотетические механизмы психосоматической связи в случае каждой болезни.

Ф.Александер считает, что эмоции имеют еще и физиологическую основу, а реакция на эмоцию индивидуально разнообразна, но постоянна для каждого человека. Имеет значение качество и содержание эмоции. Хронический синдром возникает при повторном переживании. Стеничные эмоции (гнев, агрессия) вызывают нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы, а астеничные (тревога. печаль, обида) - изменения в работе органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

Болезни, по мнению Ф.Александера, многопричины, зависят от ряда факторов (заболевания раннего младенчества, физические травмы в разные периоды жизни, эмоциональный климат в семье и личностные черты родителей и сиблингов, эмоциональные переживания во взрослой жизни.

Концепция профилей личности. Авторство этой концепции принадлежит Данбар, которая описала различные группы больных и показала зависимость заболевания от личностных особенностей пациентов, выделив следующие типы:

А) Коронарный тип - болезни сердца и сосудов (для больных характерна высокое стремление к успеху, повышенная агрессивность, высокий уровень притязаний);

Б) Язвенный тип (больным специфичны целеустремленность, догматизм, прямолинейность высказываний, гиперответственность, злопамятность);

В) Тип сахарного диабетика (для больных характерны педантизм, заторможенность, ригидность).

При составлении профилей учитывались самые разнообразные анамнестические данные: частота болезней и несчастных случаев у близких родственников, семейная ситуаций (количество разводов, потеря родителей, отношения с ними); истории прошлых болезней, операций, образование,социальный статус. Данбар считала, что только взятые вместе, они могут дать представление о личности в целом. Автор не придавала значение исследованию глубоких слоев психики больных и утверждала, что болезни коррелируют именно с поверхностными личностными проявлениями. Важность теории состоит в указании значимости совместного влияния различных аспектов жизнедеятельности человека на предрасположенность к болезни, именно в русле этой концепции находилось огромное количество работ, посвященных описанию психологических характеристик больных.

Разработка проблемы специфичности является важной составной частью классических психосоматических теорий. Значительной прорыв в изучении психологических факторов болезни оказался возможным благодаря привлечению новых понятий психологии развития, неофрейдизма, использованию более строгих экспериментальных методов и опоре на системные представления.

Предтечей “новых теорий” считается описание Дж. Райхом инфантильной личности, характеризующейся зависимостью и пассивностью, детскими способами мышления, тенденцией реагировать действиями, завышенными притязаниями, пассивной агрессивностью. Экспрессивное поведение таких людей казалось не связанным с аффектами и чувствами.

Психоаналитическое исследование вскрыло эмоциональную сцепленность таких больных с “ключевой” фигурой, обычно матерью. Практика показала, что таким людям требуются техники, направленные на осознание чувств и телесных ощущений. Таким образом, Дж. Райх обратил внимание на несколько чрезвычайно важных обстоятельств в картине психосоматоза: симбиотическую природу материнско-детских отношений, “недоразвитие” личности, выражающееся в детских способах мышления, чувствования и поведения.

Для объяснения личностного и соматического исследователи стали использовать понятие регрессии. М. Шур предположил, что если в младенчестве человек реагирует на нарушение гомеостаза с помощью физиологических механизмов, не обладая достаточно дифференцированной психической структурой, то далее, с развитием Эго, реакции становятся все более “психическими”: возникают ментальное отражение, контроль побуждений и эмоций. На фазе десоматизации человек относительно независим от непроизвольной разрядки побуждений. В стрессовой ситуации, при активизации бессознательных конфликтов, возможны регрессия на более раннюю стадию (превалируют первичные психические процессы и действует непреобразованная Эго инстинктивная энергия) и формирование соматических нарушений.

Таким образом, причины заболеваний становятся связанными с провалами в деятельности Эго и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Появление понятия Эго в контексте психосоматической проблематики связано с идеями А.Фрейд о защитных функциях Эго и теории Эго-психологии. Согласно теории А.Фрейд, в процессе развития и созревания психика и сома постепенно разделяются и ребенок перестает жить в “сцепленном” психофизиологическом качестве. В различных травматических ситуациях возможна регрессия, так как полного разделения психического и соматического никогда не происходит.

Идеи влияния регрессии или дефекта развития на психосоматоз лежат в основе концепций алекситимии.

Алекситимия - невозможность словами описать свое состояние. Термин этот предложен Сифнеосом, который считал, что этот синдром характерен для всех соматических больных и выражается в бесконечном описании своих ощущений, часто не связанных с наблюдаемыми заболеваниями, отсутствием фантазий, трудностями вербализации чувств, бедностью межличностных связей.

Исследования отечественных психологов (В.В.Николаевой, и др.) детализируют круг характерологических особенностей при алекситимии, добавляя такие характерные черты, как сниженная чувствительность, бедность мимики, ослабленная способность осознавать собственное эмоциональное состояние, но как компенсация - ипохондричность и рационализм; недостаточная выразительность движений, монотонность интонации; тривиальность, недостаток креативности, банальность языка, трудности словесного обобщения.;. личностная инфантильность, неразвитость самоконтроля, скупость представлений о себе.

Существуют различные объяснения феномена алекситимии. Это- проявление защитных механизмов (Кристалл, Мак-Даугалл), низкий социальный статус (К.Боренс), нейрофизиологический дефект блокировки связей между левым и правым мозговыми полушариями (К,Хоппе), и даже некоторая задержка рационального или эмоционального развития (Тейлор, Г.Бланк, М. ван Рад).

Дальнейший прогресс в понимании причин “примитивной” ментальности больных и развития соматических заболеваний связан с рассмотрением особенностей самых ранних контактов ребенка с окружающим миром.

В соответствии с идеями Эго-психологии важнейшие психологические новобразования появляются у младенцев в период от 14-15 до 30-35 мес. как результат процессов сепарации-индивидуации, состоящих в развивающейся готовности к независимому функционированию. M. Mahler, впервые описавшая эти процессы , считала, что ребенок достигает своего психологического рождения (эмоциональной сепарации и индивидуации), проходя фазы аутизма, симбиоза и несколько подфаз сепарационно-индивидуационных процессов (“вылупление” из симбиотической орбиты, активного освоения окружающего мира, реактивации потребности в единении с матерью, “начала консолидации индивидуальности и постоянства объекта”). Для успешного развития ребенка важно адекватное поведение матери на симбиотической фазе - полное удовлетворение потребностей ребенка на подфазах. Бессознательно отвергая попытки ребенка сепарироваться, мать может задержать ребенка в фазе симбиоза, что приведет к возникновению нарушенного Эго и создаст преддиспозицию к болезни. Описан “портрет” такой матери - “авторитарная, сверхвключенная, доминирующая, открыто тревожная и латентно враждебная, требовательная, навязчивая”. Отец отстранен от детско-материнской диады. Любые попытки сепарирования со стороны ребенка скрыто отвергаются.