13. Холера. Этиология, эпидемиология, патогенез.

Холера — вызываемая холерными вибрионами антропонозная острая кишечная инфекция, протекающая с развитием водянистой диареи и рвоты, приводящих к дегидратации, деминерализации и нередко к дегидратационному шоку. В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-сани­тарные Правила (карантинные инфекции).

Этиология. Возбудитель — Vibrio cholera. Патогенные вибрионы облада­ют сходными морфологическими, тинкториальными и культуральны-ми свойствами, являются подвижными грамотрицательными слегка изогнутыми микроорганизмами размером (1,5—3,0) х (0,2—0,6) мкм, на одном из концов имеют, спор не образуют.

Патогенные свойства холерных вибрионов обусловлены наличием у них ряда токсинов: связанного с бактериальной клеточной мембра­ной термостабильного липополисахарида (ЛПС), обладающего свой­ствами эндотоксина и индуцирующего синтез вибриоцидных анти­тел, термолабильного экзотоксина (холерного энтеротоксина, или холерогена), обусловливающего ведущий клинический синдром де­гидратации, и группы ферментов, способствующих реализации эф­фекта холерогена — нейраминидазы (инвазии), липазы, протеазы и др.

Вибрионы быстро погибают при высушивании и в кислой среде (при рН 4,5 и ниже), при УФ-облучении и воздействии хлорсодержа-щих дезинфектантов, мгновенно — при кипячении и через 30 мин при нагревании до 56 °С. Вместе с тем вибрионы могут длительно со­храняться в открытых водоемах (несколько месяцев в морской воде), в организме гидробионтов (устрицы, лягушки, ракообразные и др.) и в условиях низких температур. На пищевых продуктах при комнат­ной температуре они выживают в течение 2—5 дней, на незатенен-ных от солнца овощах и фруктах—до 8 ч.

Эпидемиология. Холера — кишечный антропоноз, склонный к пандемическому распространению.

Резервуар возбудителей и источник инфекции — больной мани­фестной или субклинической формами человек, выделяющий холер­ные вибрионы с испражнениями во внешнюю среду. Наиболее ин­тенсивным источником инфекции являются больные манифестными формами холеры, которые в первые 4—5 дней болезни выделяют до 10—20 л жидких испражнений.

Механизм заражения холерой — фскально-оральный, реализуе­мый посредством водного, алиментарного и контактно-бытового пу­тей передачи возбудителей. Ведущим служит водный путь передачи вибрионов, обеспечивающий эпидемическое, эксплозивное распро­странение холеры.

Алиментарный путь инфицирования реализуется при употребле­нии в пищу зараженных продуктов (овощей, фруктов, молока, уст­риц, креветок и других гидробионтов), не подвергавшихся достаточ­ной термической обработке.

Контактно-бытовой путь передачи вибрионов наблюдается реже и реализуется при несоблюдении гигиенических правил во время пря­мого контакта с больным или вибрионовыделителями.

Восприимчивость к холере всеобщая, но большему риску заболе­вания подвержены люди с нарушенной барьерной функцией желудка (больные с гипоацидными состояниями), дети (кроме детей, находя­щихся на грудном вскармливании) и люди преклонного возраста.

Патогенез. Холера — цик­лический (самоограничивающийся) инфекционный процесс, характеризующийся развитием выраженной дегидратации и деминерализации вследствие специфического повреждения ферментных систем энтероцитов холерным энтеротоксином (ХЭТ).

Заглоченные с водой или пищей и преодолевшие желудоч­ный барьер холерные вибрионы попадают в благоприятные для их размножения условия (щелочная среда тонкой кишки и оптимальная температура) и быстро колонизируют просвет и поверхность слизистой оболочки тонкой кишки. Проду­цируемый вибрионами ХЭТ с помощью ферментов (инвазии и др.) моделирует клеточные рецепторы энтероцитов, связывается с ними посредством В-фраг-мента и обеспечивает последующее проникновение в энтеро-цит А-фрагмента ХЭТ. Под действием внутриклеточного глу-татиона происходит высвобождение активного компонента ХЭТ А-1, который посредством переноса АДФ-рибозы с ни-котинамид-аденин-динуклеотида (NAD) на гуанозин 5'-три-фосфатсвязывающий регуляторный белок изменяет регуля­цию системы аденилатциклазы, «переключая» ее на повышен­ное образование циклического 3'—5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Под влиянием большого количества цАМФ наруша­ется функция трансмембранного электролитного насоса энте­роцитов с усилением секреции в просвет кишки ионов хлора. Изменение вследствие этого осмотического и электрического градиента приводит к значительно усиленному поступлению в просвет тонкой кишки ионов натрия, калия, хлора, гидрокар­боната (в меньшей степени других электролитов) и воды в по­стоянном соотношении .

Быстрое увеличение объема тонкокишечного содержимого, превышающего резорбтивную способность слизистой оболоч­ки кишечника, вызывает появление большеобъемной водяни­стой диареи секреторного типа и рвоты с потерей до 10—30 л жидкости в сутки, развитие изоосмолярной интерстициальной дегидратации и деминерализации. Прогрессирование болезни может сопровождаться развитием гиповолемии со сгущением крови, дегидратационного шока, нарушением перфузии тка­ней и их гипоксии, клеточной дегидратации, деминерализа­ции с метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом, возникновением полиорганной недостаточности..