Заняття № 2. Протишокові заходи.

Шок - гостро виниклий критичний стан організму з прогресуючою недостатністю системи життєзабезпечення, обумовлений гострою недостатністю кровообігу, мікроциркуляції і гіпоксією тканин. При шоці змінюються функції серцево-судинної системи, дихання, нирок, порушуються процеси мікроциркуляції і метаболізму. Виділяють такі типи шоку:

1. Травматичний шок:

а) в результаті механічної травми (рани, переломи кісток, здавлення тканин і ін.);

б) в результаті опікової травми (термічні і хімічні опіки);

в) в результаті дії низької температури - холодовий шок;

г) в результаті електротравми - електричний шок.

2. Геморагічний або гиповолемічний шок:

а) кровотеча, гостра крововтрата;

б) гостре порушення водного балансу - обезводнення організму.

3. Септичний (бактеріально-токсичний) шок - (поширені гнійні процеси, викликані грамнегативною або грампозитивною мікрофлорою).

4. Анафілактичний шок.

5. Кардіогенний шок (інфаркт міокарду, гостра серцева недостатність).

Питома вага випадків розвитку шоку в загальній структурі медико-санітарних втрат при військових діях і катастрофах мирного часу деколи вельми різна і багато в чому залежить від характеру і інтенсивності ушкоджувального впливу. При катастрофах мирного часу за різними оцінками він складає від 10 до 20% від загального числа постраждалих, при цьому летальність може досягати 40%. З причин, що призводять до розвитку шоку при катастрофах, можна назвати гостру крововтрату, дихальну недостатність і порушення функції життєво важливих органів. При цьому близько 50% випадків шоку при різних пошкодженнях викликаються комбінацією двох або декількох чинників. Проте кожна конкретна надзвичайна ситуація, що спричиняє за собою медико-санітарні втрати, вносить в ці цифри свої корективи. Так, характер пошкоджень і відповідно частота і причини розвитку шоку у постраждалих значно відрізнятимуться, наприклад, при пожежі, землетрусі або веденні бойових дій.

Шок представляє значну небезпеку для життя пацієнта, тому профілактика і лікування повинні бути початі якомога раніше. Сам характер пошкодження, ще до постановки діагнозу «шок», може і повинен подвігнути медичного працівника будь-якого рівня підготовки до негайного початку протишокових заходів. При цьому можна орієнтуватися на таке поняття, як «шокогенна травма» (пошкодження, які з більшою мірою вірогідності приводять до розвитку шоку). До таких пошкоджень відносяться, наприклад, вогнепальні поранення; відкриті і закриті пошкодження стегна, тазу; множинні і поєднані пошкодження; поранення, проникаючі в грудну і черевну порожнини; кровотеча, що продовжується, масивна крововтрата; обширні опіки.

У зв'язку з різноманіттям чинників, що визначають розвиток і клінічний перебіг шоку, лікування таких постраждалих повинне бути комплексним, направленим як на ліквідацію дії на організм патогенних чинників, так і на корекцію викликаних ними порушень.

При масовому надходженні постраждалих доцільно скористатися уніфікованим підходом до надання допомоги при шоці, що дозволить заощадити час і не упустити яких-небудь важли-вих аспектів терапії в перші години після пошкодження, що надалі може зробити визначальний вплив на прогноз. До теперішнього часу сформований так званий комплекс протишокових заходів (зупинка кровотечі; знеболення; іммобілізация пошкоджень; підтримка функції дихання і серцевої діяльності; усунення безпосередньої дії шокогенного чинника; терапія, направлена на нормалізацію ОЦК і корекцію порушень метаболізму), виконання якого є обов'язковим при наданні всіх видів медичної допомоги.

Зупинка кровотечі. Кровотеча, що продовжується, приводить до загрозливого збільшення дефіциту ОЦК, заповнити який без повноцінного гемостаза неможливо. Гемостатичні заходи повинні бути виконані максимально швидко і повноцінно, без чого вся протишокова терапія не може бути ефективною.

Знеболення. Адекватне знеболення, усуваючи одну з головних причин шоку, створює передумови для успішної корекції гомеостазу при розвинутому шоці, а виконане в ранні терміни після пошкодження - для його профілактики.

Іммобілізация пошкоджень. Збереження рухливості у області пошкоджень приводить до посилення як больового синдрому, так і кровотечі з пошкоджених тканин, що, безумовно, здатне викликати шок або посилити його течію. Крім безпосередньої фіксації пошкодженої зони, метою іммобілізації є також дбайливе транспортування при евакуації постраждалих.

Підтримка функції дихання і серцевої діяльності. Корекція порушеного гомеостазу при шоці вимагає певного часу, проте критичне падіння рівня артеріального тиску і пригноблення функції дихання можуть швидко привести до смерті. І терапія, безпосередньо направлена на підтримку дихання і серцевої діяльності, дозволяє виграти час для лікування.

Усунення безпосередньої дії шокогенного чинника. До цієї групи заходів відноситься звільнення постраждалих з-під завалів, гасіння полум'я, припинення дії електричного струму і інші подібні дії, не потребуючі окремої розшифровки і обгрунтуванні їх необхідності. Проте при масивних травмах і руйнуваннях кінцівок кровообіг часто не вдається нормалізувати до тих пір, поки не буде ампутований розтрощений сегмент, оброблена рана, зупинена кровотеча, на оброблену рану накладена захисна асептична пов'язка і іммобілізуюча шина. У складі циркулюючих в крові субстанцій, що володіють інтоксикаційними властивостями, знайдені токсичні аміни, поліпептиди, простагландіни, лізосомальні ферменти, тканинні метаболіти. Всі перераховані речовини володіють прямим пригноблюючим впливом на гемодинаміку, газообмін і тим самим посилюють клінічні прояви шоку. Вони порушують антимікробні бар'єри, сприяють формуванню необоротних наслідків шоку. Враховуючи цю обставину, показання до ампутації кінцівки в окремих випадках виставляються, незважаючи на наявність шоку, і розглядаються як елемент протишокових заходів.

Терапія, направлена на нормалізацію ОЦК і корекцію порушень метаболізму. Така терапія виходить на перше місце по значущості в комплексному лікуванні при шоці. В цій терапії виділяють слідуючі моменти: інфузійно-трансфузійна терапія, корекція тонусу судин та гормонотерапія.

При наданні допомоги потерпілим в стані, що загрожує життю, а також проведенні внутрішньопунктового і евакуаційно-транспортного сортування необхідно орієнтуватися на декілька основних принципів:

1. Протишокові заходи повинні бути початі якомога раніше і проведені в максимально можливому об'ємі.

2. Транспортування постраждалого, рівно як і його перекладання, сприяє поглибленню шоку, тому повинно проводитися лише у разі крайньої необхідності і максимально щадним способом.

3. Будь-які операції і маніпуляції, направлені не на ліквідацію ускладнень, безпосередньо загрожуючих життю постраждалого, повинні бути виключені до стабілізації його стану.

Основна задача першої медичної допомоги - припинити дію травмуючого агента і по можливості усунути такі безпосередньо загрожуючи життю ускладнення травми, як зовнішню кровотечу, що продовжується, механічну асфіксію і ін. Діагноз на цьому етапі не ставиться, при наданні допомоги необхідно орієнтуватися на поняття «шокогенна травма», а також наявність вираженої задишки і відсутність свідомості. При цьому необхідно виконати стандартний комплекс протишокових заходів в строго певній послідовності.

Усунувши дію травмуючого чинника (гасіння полум'я, вивільняння з-під завалу і ін.), при збереженій серцевій і дихальній діяльності необхідно перш за все усунути механічну асфіксію (якщо така є) шляхом очищення ротової порожнини, а також визначити наявність зовнішньої кровотечі і провести її тимчасову зупинку. Потім в якості знеболюючого засобу вводиться наркотичний анальгетик із шприца-тюбика. При його відсутності можна дати постраждалому per os 50-80 мл етилового спирту (якщо немає ознак пошкодження органів черевної порожнини). При наявності механічних пошкоджень, обширних опіків проводиться транспортна іммобілізація підручними засобами. Оскільки немає можливості почати внут-рішньовенні інфузії, слід за відсутності протипоказань (травма живота) дати постраждалому лужне пиття, якщо збережена свідомість.

Слід особливо звернути увагу на постраждалих з втратою свідомості: для профілактики асфіксії голова у них повинна бути повернена на бік (щоб уникнути аспірації блювотних мас), а язик зафіксований (щоб уникнути асфіксії запалим язиком).

До протишокових заходів можна віднести і накладення оклюзійної пов'язки при проникаючому пораненні грудної стінки, як дію, направлену на підтримку функції зовнішнього дихання.