- •2 Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) .........................52
- •3 Психопатологические синдромы ...................141
- •5 Общая наркология (а. С. Андреев).............................................................282
- •6 Аспекты патологии психической деятельности
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •1.2. Основные положен!»
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •Глава 1
- •1.3. Психотический и непсихотический уровень психических расстройств
- •Глава 1
- •1. Позитивные синдромы:
- •2.1. Симптомы
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •2.2. Симптомы патологии памяти
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •2.3. Симптомы патологии
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •2.4. Симптомы патологии эмоций
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •2.5. Симптомы патологии
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •Глава 2
- •3 Психопатологические синдромы
- •3.1. Позитивные психопатологические синдромы
- •3.1.1. Астеннчгскнй синдром
- •Глава 3
- •8.1.2. Синдромы аффективных расстройств
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •3.1.3 Невротические и неврозоподобные синдромы
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •3.1.4. Паранойяльные синдромы, Галлюцинозы
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •3.1.5. Аффективно-параноидные, параноидные, парафренные, люцидные кататонические синдромы
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •3.1.6. Синдромы нарушенного сознания
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •3.1.7. Парамнестнческие синдромы
- •Глава 3
- •3.1.9. Судорожные синдромы
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •3.1.9. Психоорганический синдром
- •Глава 3
- •8.2. Личность н основные формы ее патологии
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •3.2.1 Астеническая форма
- •3.2.2. Психастеническая форма
- •Глава 3
- •3.2.3. Гшотнмическая форма
- •3.2.4. Гипертимическая форма
- •Глава 3
- •3.2.5. Истерическая форма
- •Глава 3
- •3.2.6. Возбудимая (эпилеитоидная) форма
- •3.2.7. Паранойяльная форма
- •Глава 3
- •3.2.8. Шизоидная форма
- •3.2.9. Аутизм
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •Глава 3
- •8.8. Синдромы негативных
- •Глава 3
- •3.3.1. Врожденный психический дефект (олигофрения)
- •3.3.1.1. Дебильность
- •3.3.1.2. Имбецильность
- •3.3Л*3. Идиотия
- •Глава 3
- •3.3.2. Приобретенный психический дефект
- •Глава 3
- •3»3»2»2» Субъективно осознаваемая измененность «я»
- •Глава 3
- •3.3.2.3. Объективно определяемые изменения личности
- •Глава 3
- •3*3*2*4* Дисгармония личности (включая шизоидизацию)
- •3.3.2«5. Снижение энергетического потенциала
- •Глава 3
- •3.3.2*6* Снижение уровня личности
- •3.3.2.7* Регресс личности
- •Глава 3
- •3.3,2*3. Амнестические расстройства
- •3.3,2*9. Тотальное слабоумие (глобарная деменция)
- •Глава 3
- •3.3.2Л о. Психический маразм
- •Глава 3
- •4 Основные психопатологические синдромы детского и подросткового возраста
- •Глава 4
- •4.1. Синдром невропатии
- •4.2. Синдром детского аутизма
- •Глава 4
- •Глава 4
- •4.3. Гипердинамический синдром
- •270 Глава 4
- •4.4. Синдром детских
- •4& Синдром дисморфомании
- •Глава 4
- •4.6. Синдром нервной анорексни
- •Глава 4
- •Глава 4
- •4.7. Синдром психического инфантилизма
- •Глава 4
- •4.8. Синдрогл гебоидности
- •Глава 4
- •5.1. Наркологические симптомы, симптомокомплексы и состояния
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •Глава 5
- •5.2. Наркологические синдромы
- •5.2.1. Опьянение
- •Глава 5
- •Глава 5
- •5.2Л *2. Соматоневрологический компонент опьянения
- •Глава 5
- •5,2Ф1.3ф Алкогольное опьянение
- •Глава 5
- •5.2.2. Большой наркоманический синдром
- •5.2*2.2. Синдром зависимости
- •Глава 5
- •Глава 5
- •6.2.8 Последствия хронической интоксикации алкоголем и другими психоактивными веществами
- •5.2,3.1. Расстройства психической сферы
- •Глава 5
- •5Е2.3.2 Соматоневрологические нарушения
- •8.1. Функциональная асимметрия головного мозга и общая психопатология
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •Глава 6
- •35В_____________________________________ Приложение
- •2. О порядке допуска к осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности
- •1. Общие положения
- •2. Квалификационные комиссии
- •3. Порядок проведения квалификационного экзамена (рис, 28)
- •1. Общие положения
- •2. Обязанности врача-стажера
- •4. Права врача (провнзора)-стажера
- •5. Ответственность врача (провнзора)-стажера
- •2 Сертификационного экзамена по психиатрии (раздел z. Общая психопатология)
- •029. Дереализация характеризуется всем перечисленным, кроме:
- •030. Дереализационные расстройства проявляются всем перечисленным, кроме:
- •031. Сенестопатии характеризуются всем перечисленным, кроме:
- •032. Ипохондрический синдром проявляется всем перечисленным, исключая:
1.2. Основные положен!»
МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПСИХИАТРИИ
В клинической практике пациент приходит к врачу-психиатру обычно по собственной инициативе реже — третьих лиц, как правило, родных и близких. Поводом обращения является нечто, что предстает в их понимании как нездоровье,
Общая психопатология....
19
болезнь, расстройство, в том числе как нарушение психического здоровья или поведения. Центральный мотив обращения — потребность в помощи, устранении беспокоящих пациента и его близких нарушений, дискомфорта и, соответственно, в восстановлении здоровья и психофизического комфорта. Именно это —результат деятельности врача — является целью больного, а не процесс осмысления болезни, не методы обследования и не путь анализа его состояния и расстройств.
Но результат является следствием некоего вмешательства, следствием некоторых специальных действий врача, адекватность и полезность которых напрямую зависят от адекватности и полноценности процесса распознавания, анализа и понимания сути болезни. Последнее и составляет диагностическое заключение, которое выступает фундаментом тактики лечения, профилактики, реадаптационно- реабилитационных мероприятий. Таким образом, познание болезни или расстройства, т. е. диагностика — первейшая, важнейшая и незаменимая часть успешной терапии. Принципиально важным является методологический подход к диагностике. Крупнейшим достижением и достоянием отечественной медицины, в том числе психиатрии, является нозологический принцип.
Выделение нозологических форм (единиц — таксонов*)
* Суть нозологической формы — ее биологическое ядро (этиология, патогенез, патоморфология). Здесь не видимые невооруженным глазом процессы или состояния, в том числе церебральные, проявляют себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена** и как бы «в снятом виде» отражаются в специфике юшнических проявлений (а также психопатологических) и в особенностях их развития. Таким образом, клинические признаки болезни, включая психопатологические, объективны по своему происхождению и достаточно информативны для понимания природы расстройства, закономерностям существования и развития которого они подчиняются и отражают. Полноценное их исследование и анализ позволяют познать и понять суть болезни, установить диагноз.
** Феномен болезни — реальное медицинское явление, событие, объект. Он состоит из отдельных признаков, связанных едиными этиологией и патогенезом.
20
Глава 1
(рис. 1.) означает стремление к познанию болезней и расстройств в единстве клиники, этиологии, патогенеза, мор-фофункционального субстрата, которым соответствуют принципы выбора и формирования стратегии и тактики лечения, реабилитации, реадаптации, профилактики, решения экспертных и социально-правовых вопросов, а также ряда социально значимых проблем, в частности такой, как медико-генетическое консультирование.
Рис. I Структура нозологической едпшцы
Современная психиатрия характеризуется тем, что конкретная этиология известна лишь у небольшого числа нозоло-гически самостоятельных расстройств и болезней, в боль-
Общая психопатология...
21
шей или меньшей степени относящихся к компетенции врачей-психиатров. К таковым принадлежат: прогрессивный паралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант травматической болезни мозга, фенилпировиноградная олигофрения, алкоголизм, наркомании и некоторые другие. В то же время при большинстве психических болезней, расстройств, аномалий окончательные, конкретные знания, законченные учения и теории об их этиологии и патогенезе отсутствуют. Казалось бы, данное обстоятельство исключает возможность реализации нозологического принципа в психиатрии, что, кстати, и было одной из причин введения МКБ-10, являющей собой уступку описательно-феноменологическому подходу к выделению и систематизации психических болезней.
Однако данный факт никоим образом не может стать препятствием для выделения отдельных нозологических форм. Все мы участники и свидетели того интенсивного процесса мультидисциплинарного познания психических расстройств, который лавинообразно нарастает во всем мире. Результаты этого познания позволяют констатировать тот факт, что большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соотносительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологических) факторов и первично нецеребральной патологии: группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств. Несмотря на то, что в данном случае этиологическая компонента нозологической единицы представлена не конкретным, а более общим знанием, само по себе это уже дает возможность для понимания и трактовки особенностей и специфичности клиники и развития болезни, принципов лечения (в том числе патогенетического), реадаптационно-реабилитационной тактики, профилактики и пр., а также для определения направлений и тактики
22
Глава!
дальнейших научных исследований природы определенных нозологии.
Встреча пациента и врача имеет сугубо прагматическую мотивацию — получить определенный непосредственный результат, с нетерпением ожидаемый всеми — и больным, и его родственниками и близкими, и врачом, и обществом. Именно эта прагматичность отражена в содержании третьей, наружной, орбиты любой нозологии: тактика лечения, реа-даптационно-реабилитационных мероприятий, экспертиз (временной нетрудоспособности, медико-социальной, военной, судебно-психиатрической и пр.). Однако, о чем сказано выше, степень успешности и адекватности лечебно-реа-билитационно-экспертной деятельности врача напрямую зависит от степени и адекватности познания внутреннего, фундаментального этиопатогенетическо-морфологического ядра болезни, соотнесения частного случая с конкретной нозологией — от установления диагноза заболевания.
Диагноз— краткое, обобщенное заключение о болезни как таковой. Он напрямую связан с уровнем знания в той или иной отрасли медицины, а также с доминирующими в ней концепциями и существующей классификацией, что особенно актуально для психиатрии. Определение диагноза является задачей процесса диагностики. Главное предназначение — адекватное осуществление медицинской помощи и решение медико-социальных вопросов. Именно поэтому, не выделяя отдельных компонентов такой помощи, ее и называют лечебно-диагностическая помощь.
Логика лечебно-диагностической помощи такова, что, несмотря на то, что слово лечебно в данном словосочетании стоит первым, помощь начинается с диагностической работы. В момент первой встречи пациента с врачом этиопато-генетическое ядро болезни, аномалии или расстройства от врача скрыто. Его еще предстоит обнаружить, найти, познать, что и является основной задачей диагностики — процесса распознавания в частном, конкретном случае специ-
Общая психопатология...
23
фического нозологического образования со всеми свойственными именно ему компонентами всех трех орбит. Единственный здесь путь — выявление и исследование клинико-дина-мической модели болезни, которая как бы «в снятом виде» закономерно отражает скрытые от глаза исследователя процессы. Именно это объясняет, во-первых, почему помощь больному начинается с выявления, описания, систематизации ее клинической компоненты — средней, промежуточной орбиты нозологии, а во-вторых, принципиальную важность диагностической работы, от чего зависит успешность и результативность всей остальной помощи больному.
Определение правильного индивидуального диагноза*, основанного на нозологическом принципе, и является формой перевода этой возможности в реальность.
Только правильный индивидуальный диагноз, основанный на нозологическом принципе, позволяет разработать соответствующую терапевтическую стратегию и тактику, наметить реадаптационные и реабилитационные мероприятия. От него зависит полнота, объем и качество лечения и, соответственно, судьба, а иногда и жизнь больного.
Диагностика — процесс распознавания болезни во всем ее много- и своеобразии с оценкой индивидуальных биологических, психических и социальных особенностей пациента. Это — одна из специфических форм познания, а в данном случае — познания феномена болезни. И как познание диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответствовать определенным принципам:
• этапность; развернутость во времени;
• направленность от частного к общему, от внешнего к внутреннему, от случайного к сущностному, к причинно-след-
* Индивидуальный диагноз — частный вариант протекания нозоло-гически самостоятельной болезни в конкретных возрастных, природ-но-антропогенных, микросоциальных, психологических и биологических условиях.
24