Медицинская помощь при повреждениях нервных стволов

Первая мед.помощь соответствует характеру травмы конечности. При огнестрельных ранениях необходимо оказать помощь как и обычном ранении конечности.

Доврачебная помощь дополняет и исправляет 1-ю мед.помощь.

Первая врачебная помощь устанавливает предварительный диагноз - повреждение нерва и проводит проводниковую анестезию или футлярную, иммобилизацию конечности, вводят обезболивающее и др. мероприятия, которые проводятся при огнестрельных ранениях.

Квалифицированная мед.помощь при сортировке раненых не выделяет отдельного потока пострадавших с повреждениями нервов, очевидно, из-за трудности диагностики, особенно при сочетанном повреждении костей, сосудов и нервов. Военные хирурги не рекомендуют с целью диагностики повреждения нерва специально обнажать и искать в межмышечных простран­ствах нервный ствол, если он не виден при ПХО раны. Т.е. при огнестрельных ранениях нервов операции на них в условиях ОмедБ не показаны за исключением тех редких случаев, когда во время ПХО обнаруживают полный анатомический перерыв нервного ствола. При этом проводят вначале фикса­цию отломков, а затем накладывают первичный шов нерва, а после операции конечность должна быть фиксирована гипсовой повязкой для предотвра­щения развития патологической установки поврежденного сегмента, которая может развиться из-за ранения нерва.

На этапе специализированной помощи при ранениях нервов вначале ликвидируют гнойные осложнения в ране на фоне восстановительного лече­ния поврежденного нерва и только спустя 8 недель возможно проведение операции на поврежденном нерве, если консервативное лечение оказалось -не эффективным. Т.о. при ранении нерва не показана срочная операция. После операции первые признаки его регенерации появляются через 3-4 месяца. Сначала восстанавливается болевая и температурная чувствитель­ность, затем восстанавливаются движения. Восстановление тактильной чувствительности происходит через 2-3 года.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАНЕНИЯ - поражения, которые возникают при одномоментном или последовательном воздействии радиации и других ( механический, термический, химический) поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием на орга­низм и отличаются по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.

К комбинированным поражениям могут быть отнесены только такие, при котором воздействие каждого из поражающих факторов выводит пострадавшего из строя, нарушает трудоспособность или вызывает выраженные изменения присущих здоровому человеку клинико-лабораторных показателей.

Характер и частота КРП в структуре санитарных потерь зависят от типа ядерного боеприпаса и его мощности, а также от расстояния, метеорологических условий, ориентации и защищённости человека по от­ношению к взрыву и др. При нанесении ядерных ударов большой мощнос­ти доля КРП может достигать 50% от числа всех поражённых. При при­менении нейтронного оружия количество КРП хотя и снизится, но тем не менее всё равно будет значительным.

Первый научный анализ КРП был представлен в отчётах американских н японских специалистов, обследовавших жертвы атомных бомбардировок японских городов. По их данным, в Хиросиме из 72 тыс. пора­жённых и оставшихся в живых к 200-му дню после атомной бомбардиров­ки, КРП имели 28,5 тыс. человек, а в Нагасаки - из 25 тыс. - 10,6 тыс. Сочетание двух видов поражений наблюдалось в среднем у 36% поражён­ных. КРП, вызванное одновременным воздействием трех поражающих фак­торов взрыва, имели место в 5% случаев. По мере удаления от эпицент­ра количество КРП и степень их тяжести снижались.

В отличие от изолированных травм при КРП развиваются состояния, особенность которых заключается во взаимосвязи и взаимообусловлен­ности обеих и местных поражений лучевой и не лучевой природы. При поражениях легкой степени тяжести это выражено обычно не резко. Од­нако при комбинации тяжелых поражений эффект отягощения патологических процессов, вызываемых как ионизирующими излучениями, так и не лучевыми травмами, нарастает и существенно влияет на клини­ческое течение и исходы поражений. Увеличивается количество летальных случаев, а у лиц, оставшихся в живых, наблюдается тяжёлое по сте­пени поражение и более длительного течение с тенденцией к генера­лизации патологических процессов. У таких пострадавших нарушаются темпы и характер посттравматических регенераций различных тканей, чаще развиваются шоковые реакции.

Взаимосвязь лучевых; и не лучевых факторов в патогенезе КРП от­чётливо прослеживается практически на всех уровнях интеграции ор­ганизма, начиная с нарушений метаболизма и структуры клеточных элементов (первоначально в радиочувствительных, а затем и в других тканях) и кончая изменениями на организменном уровне. Степень тяжести острой лучевой болезни при одновременно нанесённой термической травме в значительной мере возрастает. При тяжелой травме проявления эффекта отягощения обычно обнаруживают не только в обожженных и близлежащих тканях, но и во внутренних органах. Это происходит за счет синергизма различных по происхождению, но одинаковых по сво­им последствиям расстройств обмена веществ. Взаимно усиливается действие радиотоксинов и токсинов ожоговой или травматической при­роды, увеличивается общий энергетический дефицит в клетках и тканях.

Характерные для острого лучевого поражения расстройства деятель­ности сердечно-сосудистой системы усугубляются гемодинамическими нарушениями, вызванными ожогами и травмами. На фоне ослабления защитных сил организма, причиной которого является облучение и не лучевые травмы, ускоряется развитие раневой и ожоговой инфекции, увели­чивается вероятность аутоинфицирования. Постлучевая анемия стано­вится особенно выраженной, если ей предшествовала кровопотеря, выз­ванная травмой.

В результате совместного действия радиации, ожога и механичес­ких травм в патологический процесс не только вовлекается большее число систем организма, но и увеличивается степень тяжести нарушения их функций. Комплекс признаков, свидетельствующих о более тя­жёлом течении каждого из компонентов КРП, получил название СИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, имеющий исключительно важное значение для военной медицины.

Для проведения сортировки пораженных при синдроме взаимного отягощения на этапах медицинской эвакуации необходимо прежде всего знать методы его количественной оценки. Для расчета коэффициента отягощения при различной степени тяжести отдельных видов поражений М.Н. Фаршатовым предложена таблица:

Степень тяжести острой лучевой болезни	Степень тяжести травмы
	Механической			Ожоговой
	I	II	III	I	II	III
Средняя (II)	1,2	1,3	1,7	1,3	1,6	2,5
Тяжелая (III)	1,3	1,5	2,0	1,5	2,0	3,0

Существенным дополнением к количественной оценке синдрома взаимного отягощения является составление прогноза влияния эффекта отягощения на такие показатели, как частота возникновения шока, изменении сроков лечения и т.д.:

Степень тяжести КРП	Частота развития шока и тяжелого состояния %	Увеличение сроков сращения переломов и заживления ран %	Увеличение сроков потери трудоспособности, мес..	Выздоровление %
Средняя (II)	65	На 40	От 4 до 6	50
Тяжелая(III)	100	На 60	Не менее 12	Ед. случаи

Таким образом, основными проявлениями синдрома взаимного отягощения является:

1. более частое возникновение и тяжелое течение шока, аутоинфекции, лихорадки, повышение летальности;

2. ускорение развития и количественное усугубление признаков панцитопенического и гемморогического постлучевых синдромов;

3. увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции и развитие сепсиса;

4. замедленное и осложненное течение репаративной регенерации.

В зависимости от степени тяжести поражения, вызванных взаимным влиянием лучевых и не лучевых травм принята следующая классификация КРП.

Степень тяжести	Состав компонентов
Легкая –I	Радиационные поражения меньше 2 гр., легкие травмы, ожоги I-III степени до 10% поверхности тела
Средняя – II	Радиационные поражения 2-3 гр., травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10% или IIIБ – IV степени до 5%
Тяжелая – III	Радиационные поражения 3-4 гр., травмы средней и тяжелой степени, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела
Крайне тяжелая - IV	Радиационные поражения свыше 4, 5 гр., травмы средней степени и тяжелые, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела

При I степени – общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированная помощь, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2 месяцев; в строй возвращаются практически все пострадавшие.

При II степени - общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; прогноз, для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; большинству пораненных требу­ется квалифицированная и специализированная помощь; срок лечения до 4 месяцев; в строй (к труду) возвращается около 50% пострадавших.

При III степени - общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при оказании всех видов необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исхо­де 6 месяцев и более; возвращение в строй (к труду) - в отдельных случаях.

При IV степени - общее состояние тяжёлое и крайне тяжёлое; прогноз не благоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

В клинике комбинированных радиационных поражений различают периоды:

I.- Начальный или период первичных лучевых и не лучевых реакции.

II.- Период преобладания не лучевых компонентов.

III. - Период преобладания лучевого компонента.

IV.- Период восстановления, реабилитации.

По сравнению с "чистыми" лучевыми поражениями течение КРП отли­чается отсутствием скрытого периода (здесь он "заполнен" клиникой ожога или механической травмы), более ранним наступлением и более тяжёлым течением периода разгара (это клиника лучевого поражения, осложнённая последствиями травм), длительным восстановительным периодом, представленным последствиями лучевых и не лучевых компонен­тов.

В первом периоде, который длится от нескольких часов до 3-4 суток, клинические проявления характеризуются общими и местными симптомами не лучевых травм (болевой синдром, шок, кровопотеря, кровоте­чение, расстройство дыхания и др.). При лёгких не радиационных травмах могут доминировать или быть четко выраженными признаки первич­ной лучевой реакции - покраснение лица, общая слабость, сонливость, потливость, шаткая походка, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, усиливающиеся после приема жидкости, сухость и горечь во рту, тахикардия, склонность к гипотонии, одышка, возможны боли в животе и частый стул, повышение температуры, в тяжелых случаях - неукроти­мая рвота, потеря сознания, судороги. Чем тяжелее механическая или ожоговая травма, тем меньше диагностическая ценность симптомов лу­чевого поранения (например при тяжелой черепно-мозговой травме). Второй период длится при I степени тяжести до 4 педель, а при IV- может отсутствовать, при легких лучевых поражениях клиника ожогов и ранений зависит преимущественно от тяжести, характера и ло­кализации травм, площади и глубины ожогов, а лучевой компонент кли­нически не выявляется. Если же ожоги и раны комбинируются с лучевыми поражениями свыше 2 гр, то их клиническое точение отличается большей частотой и тяжестью шока, ранним возникновением осложнений. На этом фоне характерный для лучевого поражения кратковременный лейко­цитоз сменяется лейкопенией; нарастает лимфопения; выражены призна­ки токсикоза и анемии.

В третьей периоде при средних и тяжелых степенях лучевого воз­действия на фоне резкого ухудшения общего состояния пострадавших появляются геморрагический синдром и инфекционные осложнения, появ­ляется головная боль, общая мышечная слабость, пропадает аппетит, может быть тошнота, рвота, лихорадка до 38-40°, некротический тонзиллит, язвенно-некротические поранения слизистой оболочки рта, живот вздут и болезненный, понос с примесью крови, снижение секреции и всасывае­мости в желудочно-кишечном тракте, многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые, возможны кровотечения (носовые, желудочные, кишечные, вторичные кровотечения из ран и с ожоговой поверхности). Частый и слабый пульс, гипотония, сухость кожи. При III - IV степени тяжести может быть затемнённое сознание. Прогрессируют лейкопения, тромбоцитопения, анемия, снимается вес тела. Активизируется и приобретает наклонность к генерализации раневая инфекция. Увеличиваются зо­ны некрозов в области ран и ожогов. Регенерация тканей резко подав­лена. Смерть может наступить от кровоизлияния в жизненно важные органы, кровотечения, истощения гемопоэза, тяжёлой дистрофии, инфекционных осложнений.

В четвертом периоде на фоне остаточных явлений лучевого пораже­ния наибольшее значение приобретают последствия ожогов и ранений. К ним относятся: обширные ожоги, трофические язвы, остеомиелиты, ложные суставы, рубцовые деформации. Позже появляются стойкие асте­нические состояния и остаточные явления механической и термической травмы - коллоидные рубцы, контрактуры.