- •Глава 2. Сердечная недостаточность
- •Глава 3. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •Глава 4. Атеросклероз
- •Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Глава 6. Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть
- •Глава 7. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
- •Глава 8. Приобретенные пороки сердца
- •Глава 9. Инфекционный эндокардит
- •Глава 10. Кардиомиопатии
- •Глава 11. Миокардиты
- •Глава 12. Перикардиты
- •Глава 14. Тромбоэмболия легочной артерии и острое легочное сердце
- •Глава 3. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •3.2. Электрофизиологические механизмы аритмий
- •1. Нарушения образования импульса:
- •2. Нарушения проведения импульса:
- •3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:
- •3.2.1. Нарушения образования импульса
- •3.2.2. Нарушения проведения импульса
- •3.3. Методы диагностики нарушений сердечного ритма
- •3.3.1. Клиническое исследование
- •3.3.2. Электрокардиография
- •3.3.3. Длительное мониторирование экг по Холтеру
- •3.3.4. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (эфи)
- •3.3.5. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (чпэс)
- •3.4. Диагностика аритмий
- •I. Нарушение образования импульса.
- •II. Нарушения проводимости.
- •III. Комбинированные нарушения ритма.
- •3.4.1. Наджелудочковые нарушения ритма
- •3.4.2. Желудочковые аритмии
- •3.4.3. Нарушения проводимости
- •3.5. Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости
- •3.5.1. Медикаментозное лечение аритмий
- •3.5.2. Электрокардиостимуляция
- •3.5.3. Электрическая кардиоверсия
- •3.5.4. Хирургическое лечение тахиаритмий
- •Глава 4. Атеросклероз
- •Клиническая классификация ибс (вкнц амн ссср, 1984)
- •Рабочая классификация ибс
- •Глава 6. Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть
- •2. Аритмии, усугубляющие сердечную недостаточность и гипоперфузию жизненно важных органов:
- •3. Аритмии — предвестники жизнеопасных нарушений сердечного ритма:
- •4. Аритмии — “спутники” острого им:
- •Классификация аг по степени повышения ад (jnc — VI, сша, 1997)
- •3. Оценить наличие факторов риска аг:
- •4. Оценить эффективность предыдущего антигипертензивного лечения.
- •Глава 10. Кардиомиопатии
- •Глава 11. Миокардиты
- •I. Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
- •II. Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания):
- •III. Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):
- •I. Нарушение образования импульса
- •II. Нарушения проводимости:
- •III. Комбинированные нарушения ритма:
3.5.4. Хирургическое лечение тахиаритмий
В ряде случаев неэффективность медикаментозного лечения тахиаритмий, непереносимость больными антиаритмических препаратов, а также частое рецидивирование приступов и тяжесть возникающих при этом гемодинамических расстройств заставляют обратиться к альтернативным хирургическим методам лечения. Последние основаны на различных повреждающих воздействиях на участки сердечной мышцы или проводящей системы сердца, в которых локализуется эктопический очаг или анатомический субстрат цепи циркуляции (re-entry).
Наибольшее распространение получили операции на дополнительных аномальных путях проведения при синдроме WPW, сопровождающемся реципрокными наджелудочковыми тахикардиями или пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий. Успех операции зависит от точности определения локализации дополнительных проводящих путей. Топическую диагностику пучка Кента и других аномальных путей АВ-проведения осуществляют во время внутрисердечного ЭФИ и эндокардиального картирования, а затем во время операции на открытом сердце с помощью методики эпикардиального картирования сердца.
С помощью криодеструкции, электротермовоздействия или путем рассечения аномальных пучков проведения разрывают цепь macro-re-entry и предотвращают возможность возникновения кругового движения волны возбуждения. В настоящее время эффективность оперативного лечения синдрома WPW достигает 90%, а ранняя послеоперационная летальность не превышает 2% (Л.А. Бокерия).
Хирургическое лечение больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией заключается в разрушении или удалении аритмогенной зоны или анатомического субстрата, ответственного за круговое движение волны возбуждения, например, аневризмы ЛЖ. В некоторых случаях проводят субэндокардиальную резекцию, криодеструкцию или лазерную коагуляцию аритмогенной зоны.
Оперативное лечение больных с пароксизмами ЖТ часто сопровождается существенным падением сократительной способности миокарда ЛЖ и повышенным риском операционной и послеоперационной смертности (до 10–20%).
В последние годы предпринимаются попытки деструкции (абляции) аритмогенной зоны участка сердечной мышцы, входящего в петлю re-entry, с помощью зондов-электродов, вводимых в полость сердца по катетерам. Для деструкции участка миокарда или проводящей системы сердца обычно используют электрический ток высокой частоты (так называемая радиочастотная абляция). Такой способ лечения не требует наркоза, отличается меньшим количеством осложнений и менее обременителен для больного. Естественно, при абляции участка проводящей системы сердца (например, АВ-узла) необходима имплантация электрокардиостимулятора, например, двухкамерного пейсмекера типа DDD.
Эффективность радиочастотной абляции при наджелудочковых тахиаритмиях достаточно высока и уже сегодня позволяет рекомендовать этот метод в качестве альтернативного хирургическим способам лечения некоторых аритмий.
Запомните
Катетерная радиочастотная деструкция (абляция) аритмогенных зон способна заменить хирургические операции на открытом сердце при следующих видах тахиаритмий:
|
Эффективность катетерной радиочастотной абляции при ЖТ пока существенно ниже, чем при наджелудочковых пароксизмальных тахиаритмиях