- •Глава 2. Сердечная недостаточность
- •Глава 3. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •Глава 4. Атеросклероз
- •Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Глава 6. Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть
- •Глава 7. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
- •Глава 8. Приобретенные пороки сердца
- •Глава 9. Инфекционный эндокардит
- •Глава 10. Кардиомиопатии
- •Глава 11. Миокардиты
- •Глава 12. Перикардиты
- •Глава 14. Тромбоэмболия легочной артерии и острое легочное сердце
- •Глава 3. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •3.2. Электрофизиологические механизмы аритмий
- •1. Нарушения образования импульса:
- •2. Нарушения проведения импульса:
- •3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:
- •3.2.1. Нарушения образования импульса
- •3.2.2. Нарушения проведения импульса
- •3.3. Методы диагностики нарушений сердечного ритма
- •3.3.1. Клиническое исследование
- •3.3.2. Электрокардиография
- •3.3.3. Длительное мониторирование экг по Холтеру
- •3.3.4. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (эфи)
- •3.3.5. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (чпэс)
- •3.4. Диагностика аритмий
- •I. Нарушение образования импульса.
- •II. Нарушения проводимости.
- •III. Комбинированные нарушения ритма.
- •3.4.1. Наджелудочковые нарушения ритма
- •3.4.2. Желудочковые аритмии
- •3.4.3. Нарушения проводимости
- •3.5. Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости
- •3.5.1. Медикаментозное лечение аритмий
- •3.5.2. Электрокардиостимуляция
- •3.5.3. Электрическая кардиоверсия
- •3.5.4. Хирургическое лечение тахиаритмий
- •Глава 4. Атеросклероз
- •Клиническая классификация ибс (вкнц амн ссср, 1984)
- •Рабочая классификация ибс
- •Глава 6. Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть
- •2. Аритмии, усугубляющие сердечную недостаточность и гипоперфузию жизненно важных органов:
- •3. Аритмии — предвестники жизнеопасных нарушений сердечного ритма:
- •4. Аритмии — “спутники” острого им:
- •Классификация аг по степени повышения ад (jnc — VI, сша, 1997)
- •3. Оценить наличие факторов риска аг:
- •4. Оценить эффективность предыдущего антигипертензивного лечения.
- •Глава 10. Кардиомиопатии
- •Глава 11. Миокардиты
- •I. Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
- •II. Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания):
- •III. Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):
- •I. Нарушение образования импульса
- •II. Нарушения проводимости:
- •III. Комбинированные нарушения ритма:
3.3. Методы диагностики нарушений сердечного ритма
3.3.1. Клиническое исследование
Несмотря на то что окончательное суждение о характере, тяжести и прогнозе отдельных видов нарушения ритма и проводимости, их электрофизиологических механизмах и возможных способах лечения врач получает при анализе результатов современных методов инструментальной диагностики, клиническое исследование больных с аритмиями имеет важнейшее диагностическое значение. Оно позволяет:
-
уточнить характер и тяжесть течения основного заболевания, на фоне которого развились нарушения сердечного ритма;
-
составить ориентировочное суждение о характере имеющейся аритмии (экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, преходящие блокады проведения и т.п.);
-
оценить условия, при которых возникают и купируются нарушения ритма;
-
провести (в некоторых случаях) дифференциальный диагноз между наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма;
-
оценить возможные последствия продолжающейся аритмии (например, аритмический шок при инфаркте миокарда, возможность возникновения ТЭЛА при пароксизмах фибрилляции предсердий и т.д.);
-
составить план дополнительного инструментального обследования больного;
-
выбрать наиболее эффективные способы лечения больных и т.п.
Жалобы
При анализе жалоб больного обращают внимание на субъективные признаки тех или иных нарушений ритма и проводимости. Больных часто беспокоят сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство “замирания” сердца, “остановки” сердечной деятельности. В одних случаях речь идет о преждевременных сокращениях сердца (экстрасистолах), в других — о серьезных нарушениях проводимости, например, об АВ-блокадах II степени с выпадениями отдельных желудочковых комплексов.
Очень важно оценить, какие клинические симптомы обычно сопутствуют возникновению аритмий у данного больного: внезапная слабость, головокружение, одышка, боли в области сердца, полиурия. Нередко преходящие АВ-блокады, тяжелые приступы тахиаритмий, проявления синдрома слабости синусового узла сопровождаются кратковременным обмороком, эпизодами эпилептиформных припадков, необъяснимых случаев травматизма и т.д.
Физикальное исследование
При физикальном исследовании, если оно проводится в момент возникновения аритмии, можно составить представление о характере нарушения сердечного ритма. Наибольшую информацию при этом можно получить, проводя пальпацию артериального пульса, аускультацию сердца и осмотр яремных вен. Например, при возникновении экстрасистол на фоне правильного ритмичного повторения I и II тонов или пульсовых волн можно определить преждевременное сокращение, после которого следует более продолжительная компенсаторная пауза (рис. 3.12, а). При наличии АВ-блокады II степени на фоне ритмично повторяющихся пульсовых волн выявляются выпадения отдельных сокращений сердца (рис. 3.12, б).
Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами (рис. 3.12, в). При этом важно определить так называемый дефицит пульса — разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса.
При возникновении пароксизмальной тахикардии важно решить вопрос о локализации источника эктопической активности. При суправентрикулярной тахикардии пульсация югулярных вен соответствует числу волн артериального пульса. Если при этом возникает неполная узловая АВ-блокада, например 2 : 1, то число волн артериального пульса в 2 раза меньше, чем количество пульсаций яремных вен. При желудочковой пароксизмальной тахикардии количество югулярных пульсаций значительно меньше числа артериальных пульсовых волн.
Рис. 3.12. Изменение характера артериального пульса при экстрасистолии (а); АВ-блокаде II степени (б) и фибрилляции предсердий (в). ЭС — экстрасистола |
В некоторых случаях во время физикального исследования больных с аритмиями врач использует некоторые специальные приемы для рефлектороного раздражения вагусных центров: массаж синокаротидной зоны, проба Вальсальвы и др.
Характерные клинические признаки, выявляемые при конкретных нарушениях сердечного ритма, подробно описаны в следующем разделе.