Тема 12. Обязательное медицинское страхование

1. Право на охрану здоровья.

2. Основные принципы охраны здоровья.

3. Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования.

4. Договор обязательного медицинского страхования.

Отношения по предоставлению гражданам медицинской помощи и лечения регулируются нормами Основ законодательства РФ от 22 июля 1993 года «Об охране здоровья населения», Законом РФ от 28 июня 1991 года

«О медицинском страховании граждан» и другими нормативными актами.

Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами.

Все граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных системах здравоохранения (ст.41 Конституции РФ). Объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Следует также учитывать, что право граждан на дополнительные медицинские услуги реализуются на основе программ добровольного медицинского страхования.

Среди принципов охраны здоровья граждан, закрепленных в ст. 2 Основ, следует выделить такие, как:

0. соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий ;

1. приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

2. доступность медико-социальной помощи;

3. социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

4. ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений, организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Одной из гарантий прав граждан на охрану здоровья является право на медико-социальную помощь (ст. 20 Основ), которая включает: профилактическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую, зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными, инвалидами.

Основы закрепляют права в области охраны здоровья таких субъектов, как семья, беременные женщины и матери, несовершеннолетние, военнослужащие, инвалиды и другие категории.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является новым видом социального страхования населения. Оно призвано гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах федеральной и территориальных программ.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; стоматологическую помощь и другие. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения.

Правительство РФ своим постановлением от 30 июля 1994 года N 890 утвердило Перечень групп населения, которым лекарственные средства по рецептам врачей отпускаются бесплатно или с 50 % скидкой.

Права и обязанности субъектов ОМС

Права и обязанности закреплены Типовыми правилами ОМС (письмо Федерального фонда ОМС от 28 июня 1994 года 3 – 1354).

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

В качестве застрахованных выступают граждане РФ, лица без гражданства, иностранные граждане, если международным договором не предусмотрено иное.

Застрахованный имеет право на:

-выбор страховой медицинской организации;

-выбор медицинского учреждения;

-получение медицинских услуг на всей территории РФ;

-предъявление иска страхователю, страховому медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды обязательного медицинского страхования. Среди плательщиков необходимо выделить высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация, работодатели, лица, занимающиеся индивидуально- трудовой деятельностью.

Страхователи имеют право на выбор страховой медицинской организации, осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны заключать договоры ОМС, принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и другие.

Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

-на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;

-участие в аккредитации медицинских учреждений;

-участие в определении тарифов на медицинские услуги;

-предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинским учреждением на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованным медицинские полисы; защищать интересы застрахованных и другие.

К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические; научно-исследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Лицензия – государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Аккредитация направлена на определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. По результатам аккредитации органы управления субъекта РФ выдают сертификат.