Додаток до податкової накладної n ______ від ___________

N з/п

N договору, назва продавця

Належить поставці

Перелік (номенклатура) частки товару (послуги), що не містить відокремленої вартості частково поставлених товарів (послуг)

Залишок частки товару (послуги), що не містить відокремленої вартості, яку слід допоставити

Номен- клатура товарів (послуг)

Один. виміру

Ціна один. прод. без урахув. ПДВ

Кіль- кість, об'єм, обсяг

Зага- льна сума коштів без ПДВ

Номен- клатура товарів (послуг)

Один. виміру

Кіль- кість, об'єм, обсяг

Номен- клатура товарів (послуг)

Один. виміру

Кіль- кість, об'єм, обсяг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Усього

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

_________________________________________________ (підпис і прізвище особи, яка склала додаток)

___________________________________

(підприємство, організація)

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

Код за УКУД